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“ Madonna Del Parto ” Piero De la Francesca 1467

“ Madonna Del Parto ” Piero De la Francesca 1467. DISTOCIA. “ PARTO DIFICIL ”. La distocia puede ser el resultado de diversas anormalidades que afecten al útero, al feto, a la pelvis ósea materna o al canal blando del parto. PERIODOS TRABAJO PARTO. CLASIFICACIÓN.

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“ Madonna Del Parto ” Piero De la Francesca 1467

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  1. “Madonna Del Parto” Piero De la Francesca 1467 Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  2. DISTOCIA • “PARTO DIFICIL” La distocia puede ser el resultado de diversas anormalidades que afecten al útero, al feto, a la pelvis ósea materna o al canal blando del parto. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  3. PERIODOS TRABAJO PARTO

  4. CLASIFICACIÓN 1. Distocias del canal blando del parto (DCB) a. Intrínsecas b. Extrínsecas 2. Distocias del canal óseo del parto (DCO) a. Pelvis estrecha b. Otras anomalías pélvicas 3. Distocias del motor del parto (DMP) a. Disfunción uterina b. Alteraciones de la musculatura abdominal 4. Distocias del objeto del parto (DOP) a. Anomalías en la presentación(AFC) b. Anomalías de la posición(AP) c. Anomalías en el desarrollo del feto

  5. CAUSAS DE DISTOCIA • Distocias dinámicas: Por el motor del parto • Distocias mecánicas: 1.- Distocias del objeto del parto. 2.- Distocias del canal óseo. 3.- Distocias delcanal blando. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  6. DISTOCIAS DINÁMICAS • Las distocias dinámicas son aquéllas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. Por tanto interfieren en la normal progresión del parto y en ocasiones pueden producir deterioro del bienestar fetal. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  7. Clasificación Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. Y Ginec. Sevilla

  8. Dinámica normal Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  9. Hiposistolia Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  10. Hipersistolia Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  11. Incoordinacion Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  12. ETIOPATOGENIA • En general no se conocen bien las causas ni los mecanismos responsables. • Hipodinamias. • Primarias: p.e. Embarazos múltiples e hidramnios, debido a la enorme distensión muscular. • Secundarias: resultado de un largo período de lucha contráctil. Ej: tumores previos, situaciones fetales anómalas y DPC. • Anestesia epidural aplicada en la fase latente.

  13. ETIOPATOGENIA • Hiperdinamias. • Preeclampsia, DPPNI: hipertonías. • Tumores previos, DPC: hiperdinamia de lucha. • Secundaria a aplicación inadecuada de OXITOCINA (OT): causa más frecuente. • Hipertonías: secundarias a otras patologías (incoordinaciones y taquisistolias) e idiopáticas. • Incoordinaciones: desconocida. Probablemente debido a trastornos generales relacionados con temor, dolor y ansiedad.

  14. CLÍNICA • Aceleración o enlentecimiento del parto. • Hiperdinamias: Riesgo de rotura uterina especialmente si el útero tiene cicatrices previas. Contracciones se suceden sin tiempo para relajación. • Hipodinamias: • Prolongación de fase latente( difícil de diagnosticar) • Prolongación de fase activa( controlado mediante partograma) • Fase activa detenida • Alargamiento del período expulsivo

  15. DIAGNÓSTICO • Monitorización interna es el método por excelencia. Observación del CTG. También valora eficacia de tratamientos correctores de estas anomalías. • Ligeras hipertonías, hipersistolias o hiposistolias no son detectadas mediante registro externo: SOLO VAN A DIAGNOSTICAR ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA • Importante determinar si el proceso patológico es primario o secundario.

  16. TRATAMIENTO • Hipodinamias: • Sondaje vesical. • Posición decúbito lateral. • Amniorrexis. • Administración iv de OXITOCINA. • Hiperdinamias: • Interrumpir administración de OXITOCINA. • Fármacos tocolíticos: b-miméticos, calcioantagonistas, antagonistas del R de la OT... • Si no mejora: Cesárea urgente. • Incoordinaciones o disdinamias: • Amniorrexis. • Administración de OT. • Administración de sedantes y bloqueo epidural.

  17. DISTOCIAS del CANAL ÓSEO • Producidas por alteraciones de la pelvis en su tamaño, forma o inclinación, que pueden ocasionar un parto lento o progresión anómala y desembocar en desproporción cefalopélvica. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  18. DISTOCIAS del CANAL ÓSEO 50% 15-20% 25-35% 5% Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  19. PELVIS GINECOIDE • Pelvis femenina más frecuente (45-50%). • Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente ovalada. • Diámetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza en su punto medio. • Paredes laterales rectas y paralelas. • Espinas ciáticas no prominentes. • Ángulo púbico≃90º. • Es el tipo más adecuado para la evolución espontánea del parto vaginal.

  20. P. ANDROIDE • Morfología similar a pelvis masculina. • Frecuencia 15-20%. • Forma ES en corazón de naipe. • Diámetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro • Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme). • Espinas ciáticas prominentes. • Ángulo púbico <70º. • Tipo menos favorable para evolución del parto; encajamiento en occipitoposterior o detención del parto en occipitotransversa.

  21. P. ANTROPOIDE • Disminución de diámetros transversos. • Frecuencia 25-35%. • Forma ES ovalada con predominio ap. • Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos. • Ángulo púbico normal o algo reducido. • Relacionada con encajamiento en ap y parto en occipitoposterior.

  22. P. PLATIPELOIDE • Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos. • Frecuencia 5%. • Forma ES ovalada con predominio transversal. • Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. • Ángulo púbico >90º. • Relacionada con detención del parto en occipitotransversa o con anomalías en la flexión de la cabeza.

  23. ANAMNESIS Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos que orienten hacia anomalía pélvica: • Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc. • Luxación congénita de cadera. • Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o mmii. • Antecedentes obstétricos de partos largos, instrumentales o con CST.

  24. EXPLORACIÓN • Búsqueda patología vertebral. • Talla <150cm tiene +frecuencia de estenosis pélvicas. • Exceso altura uterina o perímetro abdominal. • Mediante tacto vaginal valorar acomodación fetal. • Pelvimetría interna (Tacto mensurador): • ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si ≥11.5 cm adecuado para paso fetal. • EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm. Ángulo púbico: si <90º sugiere disminución de diámetros transversos de EM y EI.

  25. RADIOPELVIMETRÍA • Proporciona medida más exacta de diámetros pélvicos. • No permite evaluar evolución del parto ni modificar conducta obstétrica . • Indicada si antecedente parto distócico, traumatismo pélvico, raquitismo o malformaciones de la cadera. • Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN. • Posible utilización de ECO vaginal.

  26. MECANISMOS COMPENSADORES • Pelvis materna: • Laxitud de ligamentos y vainas articulares en gestación. • Cabeza fetal: • Variedad de posición. • Cambios en actitud. • Encajamiento en dos tiempos. • Moldeamiento de huesos bóveda fetal. • Dinámica uterina: • Hiperdinamia compensadora.

  27. CONDUCTA • CESÁREA electiva al término de la gestación si estenosis pélvica absoluta (conjugado obstétrico < 9cm). • Parto de prueba si se sospecha situaciones límite para valorar las posibilidades reales de un parto vaginal.

  28. Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

  29. DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO • Canal formado por cervix, vagina, vulva y periné CAUSAS Quirúrgicas: Conización, Cirugía de prolapsos o de fístulas… No quirúrgicas: Traumatismos, Abortos provocados, ablaciones… Bartholinitis, Condilomas, Vulvitis… Fibromas, Cáncer de cuello, vagina, vulva. Tabiques, estenosis y atresia vagina/cervix Tumores de ovario, Tumores pélvicos extragenitales, Distensiones vesicales… Cicatriciales Infecciones: Tumores: Malformación: C. Extrínsecas:

  30. CONDUCTA Y COMPLICACIONES • Conducta: • Diagnóstico antes del parto mediante vigilancia en las consultas ginecológicas de rutina y en las consultas prenatales para establecer un tratamiento: • Tratamiento etiológico, adaptado a la edad gestacional y a las condiciones del embarazo. • Se puede realizar parto vía vaginal o • Cesárea electiva. • Durante el trabajo de parto se ejerce una vigilancia intensiva para indicar oportunamente la necesidad de cesárea. • Complicaciones: • MATERNAS: La más grave es la rotura uterina, seguida de desgarros cervicales. • FETALES: Hipoxia y aspiración de LA.

  31. DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO • Anomalías de presentación • Anomalías de flexión • Anomalías de posición • Algunas malformaciones fetales • Distocia de hombros Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  32. ANOMALIAS DE LA PRESENTACIÓN Y SITUACIÓN PRESENTACIÓN DE NALGAS a) Puras b) Completas c) Presentación de pie SITUACIÓN TRANSVERSA Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  33. PRESENTACIÓN DE NALGAS O PELVIANA • 3 – 4 % de los partos (25 % en prematuros) • Causas maternas: - Malformaciones uterinas, Tumores previos, Anomalías pélvicas. • Causas ovulares: - Polihidramnios, Oligoamnios, Placenta previa, Cordón umbilical corto. • Causas fetales: • - Prematuridad, (factor mas influyente) Malformaciones fetales, Gestación múltiple. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  34. Mecanismo del parto de nalgas • Adaptación de la pelvis, hombros y cabeza fetal a la estática materna, mediante cambios simultáneos en el tiempo pero no en el espacio: • Acomodación del polo pelviano al estrecho superior. • Descenso y encajamiento de la pelvis fetal • Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior. • Desprendimiento del polo pelviano, rotación externa y acomodación de hombros al estrecho superior Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  35. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  36. 5. Descenso y encajamiento de hombros 6. Acomodación de hombros al estrecho inferior, adaptación de la cabeza al estrecho superior. 7. Desprendimiento de los hombros. Descenso de la cabeza al estrecho inferior. 8. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. 9. Desprendimiento de la cabeza Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  37. DIAGNÓSTICO: - Ecografía, Maniobras de Leopold, Tacto vaginal, Rxpm para valorar pelvis materna. PRONÓSTICO: - Morbimortalidad 3 veces superior a la presentación cefálica. - 6 % de prolapso de cordón. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  38. Morbimortalidad asociada a la presentación de nalgas • Morbimortalidad asociada a la vía del parto: a. Prolapso de cordón b. RETENCIÓN DE CABEZA ÚLTIMA c. Traumatismos fetales • Morbimortalidad asociada a la presentación e independiente de la vía de parto: a. Prematuridad b. Rotura prematura de membranas c. Malformaciones y anomalías congénitas Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  39. CONDUCTA: -Valoración cuidadosa: Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  40. AYUDA AL EXPULSIVO • La norma es que se deje evolucionar el parto de forma espontánea hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal • Maniobra de Bracht: • Maniobra de Müller Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  41. Maniobra de Rojas-Lovset • Maniobra de Mauriceau • Fórceps en cabeza última Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  42. SITUACIÓN TRANSVERSA FRECUENCIA: 0,3 % CAUSAS: - Similares a la presentación pelviana. DIAGNÓSTICO:- Ecografia, Maniobras de Leopold, Tacto vaginal. CONSECUENCIAS: -Aumento de la frecuencia de prolapso de miembros y de cordón. Riesgo elevado de rotura uterina y muerte fetal si no se diagnostica a tiempo. CONDUCTA: - Cesárea, a término si es posible. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  43. DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO • Anomalías de presentación • Anomalías de flexión • Anomalías de posición • Algunas malformaciones fetales • Distocia de hombros Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  44. ANOMALÍAS DE FLEXIÓN Falta la actitud fisiológica de flexión de la cabeza y tronco fetal. El punto guía de la presentación cefálica no será el occipital sino el sincipucio, la frente o la cara. • Desproporción pélvico-fetal • Prematuridad • Macrosomía fetal • Anencefalia • Tumor previo • Bocio fetal • Multiparidad • Hidramnios CAUSAS Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  45. ANOMALÍAS DE FLEXIÓN DIAGNÓSTICO: - Tacto vaginal - Radiopelvimetria - Ecografía Sincipucio Frente Cara CONSECUENCIAS: - Mayor morbilidad materna y fetal, desproporción, desgarros canal blando CONDUCTA: Cesárea o parto vaginal, según evolución. En las mentoposterior, cesárea obligada. - Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  46. DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO Anomalías de presentación Anomalías de flexión • Anomalías de posición • Algunas malformaciones fetales • Distocia de hombros Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  47. ANOMALÍAS DE POSICIÓN(O DE ROTACIÓN) 1 % Presentación cefálica con el occipucio dirigido hacia los cuadrantes posteriores de la pelvis materna y en relación con el sacro de ésta. OCCIPITOPOSTERIOR - Favorecida por la pelvis antropoide o androide. OCCIPITOTRANSVERSA - Favorecida por la pelvis plana Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

  48. Diagnóstico: Tacto vaginal. Se sospechará ante un descenso lento de la presentación o un expulsivo lento. (Dan lugar a partos largos) • Conducta: Comprobar que la pelvis es normal. Parto espontáneo, fórceps o cesárea, según evolución de la dilatación. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

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