Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Haziran 2013 Dr. Elif Bato Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2. SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU

3. Şikayet-Hikaye 23 aylık erkek hasta, 112 ambulansla dış merkezden nakil olarak acil servisimize getirildi.2 gün önce düşmüş.Düşme sonrası ağlamış ve kusmuş.Etresi gün öksürüğü hırıltısı ve solunum sıkıntısı olmuş.Dış merkeze başvurmuş.PAAG çekilmiş.A.Bronşiolit tanısıyla antibiyotik başlanmış.Daha sonra solunum sıkıntısı artan hasta Sakarya E.A.H’de bir gün yatmış.Hasta tarafımıza sevk edilmiş.

4. Hastanın; Solunumu yüzeyel,interkostal çekilmeleri mevcut,siyanoze ve bilinci kapalıydı. TA:156/93 Nb:198/dk VS:37,9 C SS:48/dk Kapiller dolum 2sn den kısa. O2 saturasyonu:Oksijen altında %100.

5. Fizik Muayene Bilinç konfüze,ağrılı uyarana cevap yok,gözler spontan açık,verbal anlamsız sesler.GKS:9-10 Cilt:Siyanoze Akciğer sesleri bilateral azalmış,wheezing,stridor yok. Sağ tarafta krepitan raller KVS:S1 ve S2 +, S3 yok.Ritmik.KTA:5.İKA Batın rahat hassasiyet,defans rebound yok. Nörolojik muayene:Ağrılı uyarana cevap var,DTR ler alınıyor.

6. LAB Hasta entübe edildi. Bakılan kan gazı: pH:7.181 (7.35-7.45) pCO2:73.9 (35-45) cHCO3:26.6 (22-26) PAAG çekildi.

7. PAAG

8. ÖN TANILARINIZ NELERDİR? • ÖN TANILARR???

9. Hastaya rigid bronkoskopi yapıldı.Heriki bronştan yapancı cisim çıkarıldı.Bronkoskopi sonrası PAAG’de;

10. PAAG

11. Tedavi • Hastanın varolan pnömotoraksının arttığı görüldü ve sağ tarafa thorax tüpü takıldı.

12. PAAG

13. Klinik İzlem • Hasta Ç.Y.B.Ü’de izlendi.Orali stoplanarak • Ventolin 6X1/2 nb • Sulbactam-ampisilin 200mg/kg/gün • başlandı. • Hastanın takiplerinde O2 sat:%100,SS:40-52 Nb:140-152 iken 2.gün Nb TA ve SS normal sınırlara döndü.Genel durumu iyileşti, siyanozu düzeldi.Hasta2.gün sonundaÇocuk Hastalıkları Servisi’ne nakledildi.

14. Takip

15. Trakeal shift

16. Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu

17. Genel Bilgiler • Tam obstrüksiyon asfiksi ve ölüme yola açar • En sık 1-3 yaş arasında • Carinayı geçen tam olmayan obstrüksiyonlar daha hafif bulgularla gelir • Çerez,yemek,tırnak,kemik,oyuncak,para,iğne,dental aparatlar, • Radyografide aspire edilen cisimlerin %20 si opak olarak görülür.AP ve lateral AC grafileri(multipl cisim superimpoze?) ve lateral boyun grafisi çekilmelidir. • Obstrüksiyon trakeadaysa infraglottik opasite ve ödem

18. PAAG inspiryum

19. PAAG expiryum

20. PAAG-lateral dekübit

21. Patofizyoloji • 15 yaşa kadar sağ sol bronşların açıları arasında belirgin fark yoktur,yabancı cismin sağ ya da sol bronşa kaçma ihtimali hemen hemen aynıdır.(erişkinda sağ ana bronş) • Organik maddeler(yiyecekler vs)daha fazla ödem ve inflamasyona yol açar,inorganik objeler yıllar aylar sonra bulgu verebilir. • Yabancı cisim öksürme ve başarısız çıkarma girişimleri(haemlich vb)İğneler distale ilerleme eğilimindedir • Cisimler etrafında granülasyon,ülserayon, ödem ve inflamasyon oluşabilir ve bu da extraksiyonu zorlaştırabilir

22. Patofizyoloji • Mediastinit , trakeoösofageal ve bronkoplevral fistüller gelişebilir. • Obstrüksiyon distalinde hava hapsi ve lokal amfizem oluşabilir.Bu da atalektazi,hipoksik vasokonstrüksiyon,postobstrüktif pnömoniye yol açabilir.Nekrotizan pnömoni,supuratif pnömoni,abse ve bronşektazi oluşabilir.

23. Öykü ve Fizik Muayene • Obje karina üstündeyse ve tama yakın obstrüksiyon varsa daha şiddetli bir tablo; • Afoni,respiratuar distress,siyanoz,bilinç kaybı • Karina altı inkomplet obstrüksiyonlarda triad; • Öksürük • Wheezing • Azalmış Akciğer sesleri • Ateş,hemoptizi,dispne,göğüs ağrısı da olası semptomlardır. • Sedasyon,yutma reflexi kaybı,dental girişimler ve maksillofasial travmalar yabancı cisim aspirasyonuna zemin hazırlar

24. Ayırıcı Tanı • Amfizem • Yabancı cisim aspirasyonunda amfizem resorpsiyon tipi(bronşial astma,kronik bronşit,artmış sekresyonlarda olduğu gibi) • Kompresyon(tümor,kan) ve Patchy (sulfaktan eksikliği,YD)tipleri de var. • Pnömotoraks • Yabancı cisim aspirasyonuyla birlikteliği nadir ve ağır bir tablodur(expiryum filmi ve lateral dekübit filmleri)Bronkoplevral fistüler ve lokalize amfizemin plevral boşluğa açılması,delici objeler,bronkoskopi komplikasyonu olarak

25. Görüntüleme • Düz grafiler • AP,lateral akciğer grafisi(inspiryum ve ekspiyum) • Lateral boyun grafisi,Lateral dekübit(hava hapsini göstermede) • Etkilenen lobda havalanma artışı(obstrüktif tip amfizem)(artmış lusensi,alçak diyafram pozisyonu) • Expiryum filminde etkilenen lobdan karşı yöne mediasten şifti(ball-valve etkisi) • Segmental atalektazi,pnömomediastinum • Esas problem expiryumda!!Hava içeride hapsolur!!!

26. Görüntüleme • Çocukta hava hapsi erişkinde atelektazi daha sık • İlk 24 saat PAAG normal olabilir • Cisimlerin %20 si opaktır. • CT • Herzaman gerekli değil • Havuç gibi bronkoskopide dokudan ayrımı güç nesnelerde,granülom varsa tam lokasyon belirlemede,multipl obje,obje çok distaldeyse

27. Tedavi • Flexible Bronkoskopi • Lümeni ek aparatların (forseps,basket balon vs)geçmesi için dar,cisim extraksiyonu limitli,ancak tanıda faydalı.Kanama,obje kaybı,travma,cismin parçalanma riski daha fazla)Maksillofasyal travmalarda ,servikal travmalarda,seçilmiş durumlarda(uygun obje büyüklüğü ve lokasyonu) • Rigit Bronkoskopi • Esas tedavi yöntemi,Genel anestezi • Geniş lümen • Hasta ventile edilebilir

28. Tedavi • Bronkodilatörler,postüral drenaj ile hastanın izlenmesi 24 saati geçmemeli(havayolu yaralanmaları,çoklu yabancı cisim vb gibi durumlarda) • CERRAHİ • Rigitbronkoskopi başarısız olursa bronkotomi,segmental rezeksiyon

29. Komplikasyonlar • Obstrüktif amfizem • Atalektazi • Trakeobronşial fistül • Bronşial striktür • Pnömoni • Hemoptizi • Polip • Bronşektazi • Abse • Bronkoplevral fistül • Azalmış akciğer perfüzyonu

30. Komplikasyonlar-nadir • Pulmoner hemoraji • Laringeal stenoz • Trakeoösofageal fistül • Perforasyon • Mediastinit