Exploration de la fonction rénale

1. Exploration de la fonction rénale

2. Rappels anatomiques Systême excréteur Coupe longitudinale du rein

3. Rappels anatomiques - Néphron

4. Exploration de la fonction rénale Les principales fonctions du rein : • excrétion des produits du métabolisme des protéines et des acides nucléiques : urée, créatinine, acide urique • régulation de l’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique; les reins contrôlent l’équilibre acido – basique en agissant de 2 façons : · conservations des bicarbonates : permet de maintenir le Ph sanguin dans les limites normales Mais aussi la concentration sanguine de ces ions HCO3- (27 mmol/l)l’élimination des ions H+ • fonction endocrine : synthèse d’erythropoïétine, de rénine, de1,25 dihydroxycholécalciférol (Vitamine D)

5. Exploration de la fonction rénale Exploration de la fonction glomérulaire : Filtration du plasma (140 ml/min) et élaboration de l’urine primitive Exploration de la fonction tubulaire Urée, clairance de la urée, Créatinine, clairance de la créatinine - Evaluent l’efficacité de la filtration (élimination de métabolites) Protéinurie, - Evalue l’intégrité du filtre glomérulaire Glucosurie, Osmolalité, pH

6. Exploration de la fonction glomérulaire Dosage de l’urée • L’urée sanguine ou plasmatique est un indicateur encore moins fiable de la fonction rénale que la créatinine plasmatique (mais il depends de l’apport allimentaire). • Taux plasmatique : 2,5 à 7,5 mmol/L ou 15- 45 mg/dL • Le dosage de l’urée en pratique clinique n’a d’intérêt qu’associé à celui de la créatinine dans le cas d’une insuffisance rénale.

7. Exploration de la fonction glomérulaire Créatininémie / clairance de la créatinine Taux plasmatique : 50 à 120 μmol/L ou 0.8-1.8 mg/dL • Clairance = U x V/P (en ml/min) • U = conc urinaire mesurée sur urines de 24h ; • P = conc plasmatique de créatinine ; V = débit urinaire en ml/min • Valeur de référence : 90 à 140 ml/min • Une clairance inférieure témoigne d’une insuffisance de la filtration glomérulaire

8. Protéinurie • Il existe une protéinurie physiologique, non décelable par les techniques classiques. • Si de plus grandes quantités sont décelées (plus de 250 mg /24 heures), cela signifie que la membrane glomérulaire est lésée. • La protéinurie est l’une des premières manifestations des affections rénales • On peut doser de façon plus spécifique l’albumine urinaire, avec une sensibilité > bandelettes. • Dans les conditions normales, le passage d’albumine dans l’urine est minime : <30 mg/24h.

9. Insuffisancerénaleaigüe • Perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale, empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme • Donnéesbiochimiques de l’IRA • hyperhydratationglobale avec hyponatrémie. • L'urée, la créatinine et l'acide urique augmentent dans le sang • Les troubles électrolytiques et de l'équilibre acido-basiques peuventdevenirextrêmement graves : • Hyperkaliémie dangereuse au dessus de 6 mEq/l ; • Acidose métabolique (rétention d'ions H+ qui ne sont plus éliminés) • Traitement en milieu spécialisé • Les calculsrénaux - Blocage dans les voies urinaires -> coliques néphrétiques

10. Insuffisancerénalechronique • L’IRC résulte de la perte progressive et irreversible de néphrons fonctionnels. • Les patients ne présentent que peu de symptômes tant qu’ils conservent 10% de la capacité fonctionnelle normale (filtration glomérulaire supérieure à 15 ml/min). • L’apparition des signes cliniques révèle donc souvent un stade très avancé de la maladie. • L’IR est un processus insidieux, généralement découvert tardivement. • Populations à risques : • risque clinique : • diabète type I et II, HTA (1 fois/an), • maladies auto-immunes (lupus, sclérodermie) • Infections • Malformations rénales ou antécédents familiaux • - risque lié à la consommation de médicaments : • lithium, AINS, antalgiques, chimiothérapies,... • - exposition professionnelle aux néphrotoxiques • (métauxlourds) • - âge (>65 ans)

11. Insuffisancerénalechronique • Un « tueursilencieux » • Troubles du métabolismephospho-calcique : • Troubles hématologiques par carence en érythropoïétine • Hypertension artérielle • Amylose • Hyperuricémie (goutte) • Surveillance biologique de l’insuffisantrénal: • Surveillance de la créatinine • Ionogrammeplasmatique • Calcémie, phosphorémie • Numération sanguine • Surveillance du profil lipidique, ac urique

12. Le sédimenturinaire • l’un des procédés les plus anciens de la medicine de laboratoire, qui n’aabsolumentrienperdu de son importance de nosjours • L’examen de l’urine et du sédimenturinairerevêtégalementdans le cabinet médicalunegrande importance grâce à la simplicité de la méthode et à son potentield’informationdiagnostique. • Etapes • Prélèvement et traitement des échantillonsd’urine • Analyse physique de l’urine (macroscopique) • Examenmicroscopique du sédimenturinaire • Analysechimique de l’urine • Ex. bacteriologique

13. Le sédimenturinaire • Prélèvement et traitement des échantillonsd’urine • La première urine du matin- examensbactériologiques, pour la détectiond’unelégèreprotéinurie • Le recueil de l’urine de 24 heures - quantifier la protéinurie et à déterminer la clairance de la créatinine, ou pour documenter unecalciurieouuneuricosurie • Analyse physique de l’urine • Quantité – VN = 1–2,5 L<500 mL (oligurie),>3500 mL (polyurie) • Limpidité – limpide, trouble (infection; lipidurie; cristallurie) • Couleur - légèrementjaune, rouge (hématurie); brunfoncé (bilirubine) • Poidsspécifique VN =1,005–1,030, <1,005(polydipsie; diabèteinsipide), >1,030 (insuffisancerénaleprérénale; liquide de contraste • pH, VN = 5,0–6,0, >6,0 (acidoserénaletubulaire; infection des voiesurinaires

14. Le sédimenturinaire – Analysechimique de l’urine • Une multitude de substances anorganiques et organiquespeutêtredéceléedansl’urine • Les bandelettes-test peuventcomprendrejusqu’à 10 analyses différentes, capables de déceler, en plus de paramètreschimiques (glucose, albumine, hémoglobine, cétones, bilirubine, urobilinogène, nitrites), également le pH, le poidsspécifique, du sang et des leucocytes • La détermination à l’aide de bandelettes-test est semi-quantitative. Dans le sensd’uneautomatisation, les bandelettes-test peuventaussiêtreévaluées de manièrephotométrique à l’aided’appareilsspéciaux, l’exploitationdemeurecependant semi-quantitative

15. Analysechimique de l’urine • Glucosurie - estdécelésur la bande-test à l’aide de glucoseoxydase, ce test estspécifique du glucose. • Un résultatpositifpeutindiquer un diabètesucré, ouuneglucosurierénale. • faussementpositifspeuventêtreprovoqués par des produits de nettoyagecontenant des peroxydesoufortementoxydants. • faussementnégatifspourraientêtredus à de hautes doses de vitamine C, bienque la plupart des bandelettes-test disponiblesactuellementaientéliminél’influence de l’acideascorbique. • La cetonurie-d’acétone, d’acétoacétate et d’acide β-hydroxy-butyrique • sontissus du métabolismeintermédiaire des matières grasses • Les cétones se trouventdansl’urine en cas de : • cétoacidosediabétiqueoualcoolique • d’état de faim • de vomissementsrécidivants

16. Analysechimique de l’urine- Protéinurie • normalementdansl’urinemoins de 30 mg/dLou <150 mg par 24 heures • Evalue l’intégrité du filtre glomérulaire • Mimimum < 1 g/24h • Néphritique 1-3 g/24 h • Néphrotique > 3.5 g/24 h • Les protéines de Bence- Jones ne sont pas détectées par la méthode des bandelettes-test. • Microalbuminurie - tests spécialespeuventêtred’unegrandeutilitédans la détectionprécoced’unenéphropathiediabétique

17. Analysechimique de l’urine • Bilirubine - normal négatif, + jusqu’à +++ (hépatite; cirrhose; ictèred’occlusion) • Urobilinogéne - normal faiblementpositif, + jusqu’à ++++ (lésion des cellules hépatiques; hémolyse) • Nitrite - normal négatif, positif (infection des voiesurinaires)

18. Examenmicroscopique du sédimenturinaire • après centrifugation de l’urine • L’examen du sédimentestparticulièrement utile dans le diagnostic d’infections des voiesurinaires, de glomérulonéphritides et de néphropathiestubulointerstitielles • Un sédimenturinaire normal ne contientque • d’érythrocytes (<5/champ visuel) • leucocytes (<5/champ visuel) • quelques cellules épithélialesplaquettaires • quelquescylindreshyalins

19. Les Leucocytes • Témoigne d’une inflammation urinaire • VN < 10/mm3ou 104/ml • Sousentend «PolynucléairesNeutrophiles» Les autres lignées sont quasi inexistantes dans l’urine. • Il est àpeu prés impossible de les identifier sans coloration

20. Les hématies VN < 5/mm3 Si les érythrocytessonteumorphes, ilssont la plupart du temps issus des voiesurinairesexcrétrices et leurprésencedansl’urinepeut signaler des tumeurs, des calculsou des infections. Des érythrocytesdysmorphesévoquentuneorigineglomérulaire

21. Les Cellules • La présence de cellules dans le sédiment est le résultat du renouvellement normal de l'épithélium. • Peut etre : pavimenteuse , tubullaire (des tubes), vessicale,

22. LES CYLINDRES D’oùviennent - ils ? • La majorité de la fraction uromucoprotéique de l’urine est composéde la -- Protéine de Tamm-Horsfall-- • Cette protéine est sécrétée par la branche ascendante de l’anse de Henlé • Les cylindres sont des éléments issus de la polymérisation de cette protéine qui épouse la forme du site de formation • Cette protéine est toujours présente dans l’urine (25-50 mg/24h) • Il existe dans l’urine des facteurs «favorisants»la production de cylindres • La présenced’albumine • La staseurinaire • La présence de débris cellulaires • La diminution du taux de filtration glomérulaire • Une osmolarité entre 200 et 400 mOsm/l

23. Les «lois»descylindres • «Si un cylindre a plus du tiers de sa surface couverte par un élément figuré, il prend la nom de cet élément. Dans le cas contraire, on ajoute le terme de «hyalo» suivi du nom de l’inclusion.

24. Les cylindres hyalins et cireux

25. Les cylindres érythrocytaires • De grande importance car il signe une hématurie d’origine glomérulaire • Recouverts d’hématies fantomes ou d’amas d’hématies

26. Les cylindresleucocytaires • Cylindres à membrane hyaline • Inclusions de polynucléairesneutrophiles • On les retrouveprincipalement: • Glomérulonéphriteaiguë • Néphriteinterstitielleallergiquemédicamenteuse • Glomérulonéphrite post streptococcique

27. Les cristauxurinaires • Ont dans la majorité des cas peu d’intérêt clinique (cystine exclue) • Une multitude de situations bénignes peuvent provoquer la formation de cristaux • S’il est tentant de relier la présence de cristaux urinaires àun risque de néphrolithiase, la majoritédes personnes chez qui ont les retrouve n’ont pas et ne feront pas de calculs. • La plus part des cristaux retrouvés dans l’urine ne sont pas présents juste au moment de la miction

28. Les cristauxurinaires Oxalates de calcium Aide urique et urates Urines acides Sans grande signification clinique ; augmentédans la goutte où leur présence peut signaler une néphropathie Peu de signification clinique. Normaux en quantitémodérée, en particulier après ingestion d'aliments riches en oxalates. Ils sont augmentés au cours de certaines maladies rénales chroniques et au cours de maladies intestinales (maladie de crohn)

29. Les cristauxurinaires Les phosphates amorphes Cristaux de cholesterol Favorisés par l’hydrolyse bactérienne de l’urée. Retrouvés en cas d’infection bactérienne. Peu de signification clinique. Le plus souvent, leur présence témoigne seulement d'une consommation importante de fruits On observe ces cristaux, ainsi que des gouttelettes lipidiques,en cas de fistules lympho-urinaires avec chylurie (filariose).

30. Cristauxiatrogènes • Les Sulfamides • Amoxicilline • Indinavir • Produits de contrast • Talc