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ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE

ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE. K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier. Pourquoi estimer la fonction rénale en réanimation?. diagnostiquer une IR évaluer de façon précise la fonction rénale antérieure apprécier la sévérité de l’atteinte rénale en cas d’IRC

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ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE

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Presentation Transcript

  1. ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

  2. Pourquoi estimer la fonction rénale en réanimation? • diagnostiquer une IR • évaluer de façon précise la fonction rénale antérieure • apprécier la sévérité de l’atteinte rénale en cas d’IRC • prise en charge thérapeutique (indication de la dialyse) • adaptation de certains tts: AB, Cytotoxiques, Iode • population ciblée: DS, IC isc, HTA, comorbidités • dépistage précoce dysfonction rénale aiguë

  3. Rein endocrine Rein excréteur Métabolisme interne Homéostasie "milieu intérieur" Toxines urémiques urée, créatinine… H2O 1-25 OH2 D3 EPO Ca PO4 Na K SRA PTH H PG Catab pept HCO3 Vasop Alimentation Urines Métabolisme Fonctions rénales

  4. LA FONCTION RENALE Glomérule filtration glomérulaire T prox réabs 100% glucose, aa 70% eau, Na, Ph, bic endocytose des prot. Filtrées Anse de H finalisation réabs. Prox pour ajuster débit d’eau, Na+, Ca+ +, Mg+ + délivrés au TD initiation du gradient osmotique K+, NH4+ T cont. Distal réab. quantit. Faible (<10%) et qualit. Importante ajustement du bilan T collecteur site majeur de l’excrétion hydrique, K+ de la sécrétion acide distale

  5. Comment estimer la fonction rénale? • mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) • mesure du flux plasmatique rénal: (FSR=FPR/1-hte) p-aminohippurate, I*hippuran, Mag 3: 650-600 ml/mn/1.73 m2 • évaluation des fonctions tubulaires pouvoir de réabsorption proximale pouvoir de [ ] dilution des urines pouvoir d’acidification des urines • évaluation des fonctions tubulaires dans l’IRA atteinte fonc.: EF Na+, urée, ac urique, doppler AR… atteinte tubulaire: b2 microgl, lysozomeu, amylase, RBP biomarqueurs précoces: enz. Bb: NAbG, KIM1, NGAL, IL18,NHE3 • évaluation d’une protéinurie ratio albumine/créatinine ou sur 24 h glom ou tub sélective: IgG/transferrine

  6. Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) • variabilité biologique du DFG régime alimentaire, exercice, posture variation de la PA et drogues antihypertensives grossesse VEC contrôle glycémique DS IRA/IRC • mesure indirecte par la Clu d’une substance endogène (produite à taux constant) ou exogène exclusivement filtrée par le glomérule. Inuline, Iohexol, iothalamate, 99TcDTPA • approche estimée très imparfaite par la mesure de la créatinine plasmatique et équations dérivées la mesure de la cystatine c plasmatique et équations dérivées

  7. la créatinine plasmatique • produit de dégradation du métabolisme musculaire • filtrée mais aussi sécrétée par le tubule • dépend DFG âge sexe taille, poids, masses musculaires régime alimentaire drogues méthode de mesure

  8. Muscle (10 000 µm/min) Taux de production [Créatininémie] = Taux d’élimination (100 µm/ml) Rein (100 ml/min)

  9. Déterminants de la créatinine plasmatique Génération de créatinine DFG Filtration Glomérulaire

  10. Déterminants de la créatinine plasmatique Rhabdomyolyse Hypercatabolisme Masse musculaire Neuro-musculaire Dénutrition Age, sexe Régime Volume de distribution DFG Filtration Glomérulaire DFG drogues:cimetidine, bactrim Cirrhose, S neph, hypoAlb

  11. VARIATION DE LA CRÉATININE ET ÂGE

  12. Créatinine : le danger des valeurs seuils Un DFG de 60 ml/min/m2 correspond à : 88,4 µM non-african-american-female 60 y.o. 99 µM african-american-female 60 y.o. 114 µM non-african-american-male 60 y.o. 135 µM african-american-male 60 y.o. Levey et al. Kidney Int 2005; 67: 2089-2100

  13. METHODES de MESURE de LA CREATININEMIE Colorimétrique/Jaffé/Picrate Alkaline interférences avec proteines (15-25%), glucose, acétoacétate pyruvate, ac; ascorbique Jaffé compensé (20mmol/l) Enzymatique moins d’interférences ? HPLC IDMS: méthode de référence (DS<0.3%)

  14. Variabilité de la mesure de la créatinine en fonction des méthodes 30 25 Overall (n=17) Colorimetric (n=9) 20 Enzymatic (n=4) CV (%) 15 10 5 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 400 Mean creatinine [µM] Séronie-Vivien et « Groupe Créat », Clin Chem Lab Med 2005

  15. 39 46 53 67 88 95 60 74 81 102 « Transférabilité » des résultats interlaboratoires :le contrôle de qualité national Creatinine « moyenne » : 36 µM Résultats Février 2008 Creatinine « moyenne » : 77 µM Résultats Novembre 2008

  16. Cas ou la créatinine ne peut être utilisée Lewey et al. (KDIGO), Kidney Int., 2005

  17. Estimation du DFG par les équations dérivées de la créatinine plasmatique Clairance de la créatinine recueil urinaire, sécrétion tubulaire et drogues Clairance moyenne urée et créatinine Équations dérivées de la créatinine ss collection urinaire (ethnie, âge, poids, sexe, taille et poids) Schwartz (pédiatrie) Cockroft et Gault MDRD

  18. N = 171 St. 4 St. 3 Clairance de la créatinine 80 Surestimation des fonctions rénales 70 60 Serum creatinine, mg/l 50 Débit de filtration glom. mesuré 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 140 180 120 160 DFG et clairance de la créatinine Cinulin, ml/min/1.73m2 Shemesh O Kidney Int 1985; 28: 830-838

  19. Formule de Schwartz K= 0.45 nné 0.55 2-12 ans Puberté 0.55 F 0.70 G k x taille (cm) créatininémie (mg/dl)  DFG = surestimation du DFG si anorexie, maladies NM sous estimation en cas de masses musculaires importantes

  20. Estimation du DFG par la formule de Cockroft et Gault [(140 - âge) x poids ] x 1.24 créatininémie  DFG = [(140 - âge) x poids ] x 1.04 créatininémie (µmol/l) DFG = ml/mn non normalisée à la surface cutanée validée sur Jaffé repose sur poids idéal Cockroft Nephron 1976; 16:31-41

  21. Validité du Cockroft-Gault dans lapopulation française M = + 1,9ml/min/1,73 m2 Froissart et al., JASN, 2005

  22. Stade4-5 Stade3 Stade2 Stade1 45,1 32,7 24,4 15,8 5,2 2,6 0,9 -0,3 -5,4 -19,2 -30,9 -45,7 Validité du CG en fonction du stade Froissart et al., JASN, 2005

  23. Estimation du DFG : Formules de LeveyModification Diet in Renal Disease GFRa = 170 x Creat-0.999 x age -0.176 x 0.762 if female X 1.18 if black X BUN -0.170 X albumin 0.318 GFRb = 186.3 x Creat-1.154 x age -0.203 x 0.742 if female X 1.21 if black normalisée à la surface cutanée (ml/mn/1.73 m2) validée sur Jaffé; IR DS a. Levey AS Annals Intern Med 1999; 130(6); 461-70 b. Levey AS J Am Soc Nephrol 2000; 11: 155a

  24. Validité du MDRDdans la population Française M = - 1ml/min/1,73 m2 Froissart et al., JASN, 2005

  25. Stade4-5 Stade3 Stade1 Stade2 29,4 31,4 19,6 16,7 2,3 0,6 - 0,8 - 6,2 -12,1 -18,4 -31 -43,8 Validité du MDRD en fonction du stade Froissart et al., JASN, 2005

  26. Variabilité du MDRD et variabilité de la créatinine Médiane des SD SD maximale à 88,4 µM CAP Survey (arch. Pathol. Lab. Med., 2005) Myers et al., NKDEP; ClinicalChemistry 52:5-18, 2006

  27. Validité du CG et du MDRDen fonction de l’age : méthode enzymatique Verhave JC et al., AJKD, 2005

  28. Validité du CG et du MDRDen fonction du BMI : méthode enzymatique Verhave JC et al., AJKD, 2005

  29. Estimation of GFR : the «MDRD 175 » 1 ) Abbreviated formula : «MDRD 186 » : GFRb = 186.3 x Creat-1.154 x age -0.203 x 0.742 if female X 1.21 if black For non ID-MS tracable creatinine assay Levey AS J Am Soc Nephrol 2000; 11: 155a 2 ) Abbreviated formula : «MDRD 175 » : GFRb = 175 x Creat-1.154 x age -0.203 x 0.742 if female X 1.21 if black For ID-MS tracable creatinine assay Determined with an enzymatic Roche Assay Levey AS et al., Ann Intern Med; 2006, 145: 247-54.

  30. Limites du MDRD 175 IRC et DFG> 90ml/mn/1.73 m2 Enfant Âge>75 ans Grossesse Comorbidité importante IMC, MM, statut nutr. aux extrèmes Méthode de dosage de la créatininémie Variations rapides de la fonction rénale : IRA Considérer DFG>60ml/mn/1.73 m2 aux valeurs basses de la créatinine

  31. Les équations prédictives en pratique ? • Toutes les équations sont dépendantes de l’imprécision de la méthode de mesure de la créatinine : - Interprétation difficle si > 60 ml/min (ou > 90 ml/min) rendre “> 60 ml/min” ? (recommandation NKDEP) - La standardisation de la calibration ne corrigera pas les interferences analytiques - Les équations devraient être adaptées à chaque méthode Cas des créatinines enzymatiques ? • Dans les sous groupes de patients : - Sujets jeunes non obèses : Equations sont équivalentes MDRD ne dépend pas du poids – mais moins diffusé - Sujets agés : Résultats sont discordants – CG sous estime - Sujets obèses : Résultats sont discordants - CG surestime le FGR • Cas où les équations prédictives sont inutilisables

  32. La cystatine C • Protéine non-glycosylée, Inhibiteur des protéases • PM = 13250 D • Production cellulaire à taux constant • cellules nuclées (taux sanguin de 0,50 à 0,98 mg/l) • Inhibiteur des protéases • Filtration glomérulaire • non sécrétée par le tubule • non affectée par masse musculaire, inflammation • Indépendante du sexe, et de l’age (entre 3 mois et 70 ans) • Avant 3 mois : plus élevée • Après 70 ans : augmente avec le déclin du FG • réabsorbée par tubule mais totalement dégradée

  33. St. 3 DFG estimé, ml/min DFG mesuré, ml/min Filtration glomérulaire et Cystatine-C 3,0 2,8 DFG = 74.835 / CysC 1/O.75 n = 208 patients 2,5 2,2 2,0 Cystatine-C, mg/l 1,8 1,5 1,2 1,0 0,8 0,5 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Débit de filtration glomérulaire, ml/min Grubb AO Adv Clin Chem. 2000;35:63-99

  34. Estimation de la fonction rénalela cystatine C Critical Care 2005, R139

  35. Cystatine C et Réanimation Élévation précoce IRA après transplantation hépatique après chirurgie cardiaque cisplatin chimiothérapie angiographie coronaire Meilleur marqueur en cas de variations rapides de la fonction rénale Limites hyperthyroidie, hypothroidie corticoides Marqueur pronostique

  36. Estimation du DFG par les équations dérivées de la cystatine plasmatique

  37. Estimation of GFR : Equations with creatinine and Cystatin 1 ) Abbreviated formula : «MDRD 175 » : GFR = 175 x Creat-1.154 x age -0.203 x 0.742 if female X 1.21 if black For ID-MS tracable creatinine assay Levey AS et al., Ann Intern Med; 2006, 145: 247-54. 2 ) Combined equation : GFR = 177.6 x Scr-0.65 x SCys-0.57 x age-0,20 x 0,82 if female x 1,11 if black For ID-MS tracable creatinine assay Stevens LA et al., Am J Kidney Dis; 2008, 51: 395-406.

  38. La dysfonction rénale aiguë: le score de RIFLE 420 ml 250 ml 213 à 400 µmol/l

  39. Correlation between the AKI classification and outcome Marlies Ostermann, Rene Chang and The Riyadh ICU Program Users Group Critical Care 2008, 12:R144

  40. Détecter précocement une dysfonction rénale aiguë

  41. Acute kidney injury

  42. DFG et clairance de la créatinine N = 171 Clairance de la créatinine 80 70 60 Serum creatinine, mg/l 50 Débit de filtration glom. mesuré 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 140 180 120 160 Cinulin, ml/min/1.73m2 Shemesh O Kidney Int 1985; 28: 830-838

  43. Facteurs rénaux Sécrétion tubulaire de créatinine Contribution accrue de la sécrétion en cas d’IRC Médicaments bloquant la sécrétion tubulaire Cimétidine - Triméthoprime -Fibrates… Facteurs extra-rénaux Apports alimentaires de viandes Masse musculaire Age avancé Catabolisme musculaire Inflammation Dénutrition sévère Créatininémie, Causes d’erreurs Facteurs biochimiques Spécificité du dosage (créatininase ++) Erreurs de dilution (courbe étalonnage)

  44. « Transférabilité » des résultats interlaboratoires : le contrôle de qualité national Creatinine « moyenne » : 36 µM Résultats Février 2008 Limites : - Pas de valeur de référence ID-MS - Valeur « cible » défini comme la moyenne des laboratoires - « Peer group Analysis » - donne les performances du laboratoire par rapport à une technique - Période de transition ? Valeur basse de créat ?

  45. Apport des méthodes enzymatiques N = 30GFR = Iothalamate Kemperman et al., NDT, 1999

  46. Les équations prédictives :apport des méthodes enzymatiques N = 850Créat < 133 µMMéthode enzymatique Verhave JC et al., AJKD, 2005

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