Trat. psicofarmacológico y psicosocial del niño o adolescente agresivo y/o violento

1. Trat. psicofarmacológico y psicosocial del niño o adolescente agresivo y/o violento Dr. P. Rodríguez Ramos (Madrid)

2. TRASTORNO DISOCIAL(Prichart –1835-: Insania moral) • Lucidez intelectual y anormalidad de los actos. • Manía instintiva (Morel), • Locura lúcida (Trélat), • Locura moral (Falret), • Locura razonante (Brienne de Boismont), • Perversiones instintivas (Pinel), • Formas constitucionales (Dupré), • Perversiones psicógenas (educación nefasta) • Perversiones condicionales (Reactivas)

3. TRASTORNOS DISOCIALES • Enfermedad frecuente de prevalencia real poco conocida. • Alta persistencia y tendencia a la cronicidad. • De alto riesgo inmediato y diferido. • Distintos niveles de gravedad. • Muy variadas circunstancias etiológicas • ( personales , familiares , sociales ). • Sintomatología conductual y afectiva. • Gran repercusión individual , familiar y social. • Formulación diagnóstica imprecisa.

4. TRASTORNOS DISOCIALES (1837- 2002) • Jóvenes conflictivos que no aprenden con la experiencia o el castigo. • Rompen las normas sociales habituales. • Actúan con agresividad. • Poco capaces de sentir vergüenza y culpa. • Alto nivel de impulsividad y reactividad • Baja tolerancia a las frustraciones. • Tendencia al egocentrismo y a la extrapunición. • Poca capacidad de empatía y colaboración. • Poca capacidad de establecer relaciones interpersonales estables y equitativas.

5. ACUERDOS MUY EXTENDIDOS: • Se trata de un diagnóstico muy fácil de aplicar, y muy difícil de eludir una vez asignado. • Cuanto más cuidadoso es un estudio de evaluación clínica menos frecuente es el diagnóstico único de trastorno disocial. • Todavía no se conocen los tratamientos más eficaces en las fases preventiva, curativa o paliativa. • Final común de etiologías diversas.

6. TRASTORNOS DISOCIALES: ESTUDIOS DE PREVALENCIA • Tasas variables dependiendo de factores ajenos al instrumento de detección. • 1) edad: incremento progresivo. • 2) características socioculturales y económicas : relación inversa. • 3) sexo: predominio constante del masculino • 4) definición de caso. • 5) fuentes de información. • Pobl. General: 1,5 - 8,7%. Valencia: 6,9% • Pobl. Clínica española: 4,5 - 9,4%. Media 8% • Pobl. en Adversidad Psicosocial Madrid: 19,6 – 28,8%

7. 1936 .................... 1937 .................... 1938 .................... 1939 .................... 1940 .................... 1941 .................... 1942 ..................... 1943 ..................... 1944 ..................... 1945 ...................... 11.817 13.310 12.165 16.937 32.327 34.781 32.290 23.000 10.879 más de 35.000 Incremento de los Trastornos Disociales

8. “Finalmente, los periódicos que cultivan el escándalo, ciertas novelas de aventuras y bastantes películas, ejercen una nefasta influencia sobre los muchachos imaginativos e inestables.” Dr. Léon Michaux. “Psiquiatria Infantil”.1950

9. TRASTORNO DISOCIAL:PATOLOGÍAS ASOCIADAS (1) • PSIQUIÁTRICA: DEPRESIÓN hasta el 50% ANSIEDAD hasta el 22% T. HIPERCINÉTICO 40 - 80 % RETRASO MENTAL 15 % Psicosis esquizofreniformes, Trastorno bipolar

10. TRASTORNO DISOCIAL:PATOLOGÍAS ASOCIADAS (2) • NEUROLÓGICA: Disfunciones del S.N.C., Epilepsia Problemas de coordinación motora • COGNOSCITIVA: Trastornos específicos del desarrollo. Fallos de abstracción y razonamiento. • Dificultades de atención y concentración • ACADÉMICA: Fracaso y retraso escolar

11. EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO DISOCIAL (1) • El seguimiento de los chicos con T disocial pone de manifiesto una alta capacidad predictiva de riesgo a padecer problemas disociales y/o abuso de sustancias (Farrington 1991). • 20 años de seguimiento de adolescentes con trastorno de conducta: • 47% no presentaba trastornos de conducta o antisociales. • 24% trastorno de ansiedad. • 25% abuso de sustancias. • 50% cumplía criterios de personalidad antisocial. • Seis casos de muerte violenta. (Storm-Mathisen y Vaglum 1994).

12. EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO DISOCIAL (2) • Factores protectores en un estudio de cohorte (Kauai): Caraterísticas temperamentales individuales. Dominio de habilidades sociales. Estilos de autoridad parental adecuados. Experiencias de interacción social que fomenten la confianza. Oportunidades favorables en la adolescencia tardía (Werner 1992)

13. ADVERSIDAD PSICOSOCIAL : EJE V C.I.E.–10– Multiaxial Infanc. y Adolesc. • 00 - Ausencia de alteraciones significativas. 1 – Anomalías en la relación intrafamiliar. 2 - Trastornos mentales o minusvalías en la familia. 3 - Inadecuaciones/distorsiones comunicación intrafamiliar. 4 - Características anómalas de la crianza: Inadecuación paterna supervisión, presiones parentales inadecuadas. 5 - Anomalías en el ambiente inmediato. 6 - Acontecimientos vitales agudos: pérdida afectiva, alteración negativa patrón de relación familiar. 7 - Factores sociales de estrés. 8 - Factores de estrés interpersonal crónico asociado al colegio/trabajo. 9 - Acontecimientos o situaciones estresantes derivadas del propio trastorno/discapacidad.

14. TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: I • El 50% de las formas extremas de temperamento difícil: trastornos de conducta o emocionales 5 años después (10% en el temperamento fácil)Maziade et al. 1989 • Los niños de temperamento dificil tienden a ser chivo expiatorio de disputas intrafamiliares. Juntos son un indicador de riesgo muy fiableMaziade 1989 • Niños con conductas agresivas a los 2-4 años y con problemas persistentes de conducta tienen un perfil temperamental más dificil que aquellos sin esos problemasPrior et al. 1992 • El seguimiento de Chess y Thomas mostró una tasa de trastornos de conducta claramente mayor entre los niños de temperamento difícil, aunque las características familiares juegan un papel importante en la evolución

15. TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: II • Temperamento difícil a los 18 meses correlaciona con agresividad y conducta oposicionista a los 12 años Guerin y Gottfried 1994). • Estudio prospectivo de Suecia(Sigvardsson et al 1987): Los niños de 11 años con Alta BN y Bajas ED y DR mostraban mayor agresividad y violencia a los 15 años y de adultos. • El temperamento difícil a los 3-4 años es el mejor predictor de problemas de conducta en la escuela a los 12 años (Prior et al 1994). • El temperamento difícil a los 18 y 24 meses se asocia con problemas internalizados a los 5 años, pero no con externalizados (Keenan et al 1998).

16. TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: III • La evolución psicopatológica de los niños con temperamento difícil, o con alta intensidad y alta reactividad, depende en gran medida de factores ambientales: 1) GRADO DE CONCORDANCIA/DISCORDANCIA DE LOS PADRES. 2) NIVEL SOCIOECONÓMICO. 3) GRADO DE DISARMONÍA INTRAFAMILIAR. 4) DISPONIBILIDAD DE LOS PADRES PARA CAMBIOS 5) FACTORES CULTURALES. 6) ESTRÉS AMBIENTAL. Maziade et al. 1987, Earls y Young 1987.

17. TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: IV INFANCIA Temperamento difícil o adverso (Chess y Thomas): Irregularidad, alejamiento de estímulos, baja adaptación a cambios, humor negativo, baja adaptabilidad, alta intensidad de reacción. En otros sistemas temperamentales de la infancia se refiere a nivel de actividad, reactividad y emotividad altos. ADOLESCENCIA (Cloninger): Búsqueda de novedades alta, Evitación de daño y Dependencia del refuerzo bajas. En cualquier edad la concordancia/discordancia con las expectativas ambientales es una variable fundamental.

18. ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL • KANNER (1935) : “Hogares deshechos”. • TRAMER (1940) : “Abandono afectivo”. • CONCLUSIONES ACTUALES: EL FACTOR FUNDAMENTAL SON LOSESTILOS EDUCATIVOS. Las formas de relación afectiva y de resolución de conflictos de los padres; entre sí y en relación con los hijos. • LAS VARIACIONES DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR NO SON “PER SE” UN FACTOR ETIOLÓGICO SIGNIFICATIVO..

19. ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIALTeoría coercitiva de Patterson (1982) • Origen de las conductas agresivas: • Fracaso en el establecimiento de reglas. • Fracaso en controlar la conducta de los hijos. • Fracaso en establecer castigos y premios contingentes y no agresivos. • Fracaso en discutir desacuerdos y en llegar a compromisos • Fracaso en el apoyo a los hijos ante situaciones de crisis

20. ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIALArquetipo del estilo de autoridad parental • Permisiva – Crítica – Rechazadora - Desinteresada: Asociada a falta de control y límites, ausencia de interacción emocional y personal, individualismo, agresividad, falta de responsabilidad social, escaso autocontrol. Presencia frecuente de baja autoestima y de relaciones paternofiliales conflictivas. La “permisividad” en las actuaciones puede coexistir con victimismo, o con autoritarismo y violencia indiscriminados, en la actuación de los padres.. El uso de estrategias reactivas en vez de preventivas es mayor entre los padres de niños con problemas de conducta (Garnerd et al 1989 y 1999).

21. MOTIVACIÓN AFECTIVA: Componente emocional (miedo, rabia). Más reactivas y escasamente premeditadas. Activación S.N. simpático. Probable mejor respuesta a los fármacos MOTIVACIÓN PREDATORIA: Escaso componente emocional. Premeditación y evaluación de riesgos. Escasa activación del S.N. simpático. Probable ausencia de respuesta a los fármacos. FORMAS DE AGRESIÓN: AFECTIVA versus PREDATORIA

22. A PERSONAS Probable relación con inicio precoz. Probable relación con hipercinesia. Mayor riesgo con contenido sexual ¿Experiencia personal previa? A NORMAS Probable relación con inicio adolescente. Mayor ocultación y premeditación. ¿Actitud parental permisiva – aceptadora?. FORMAS DE AGRESIÓN: A PERSONAS versus A NORMAS

23. MANIFIESTA Física y/o verbal Asociada a bajo autocontrol. Asociada a problemas externalizados Más “natural” en el sexo masculino. Asociada a agresividad entre los padres y con los hijos. RELACIONAL Rumores, exclusiones manipulaciones Asociada a problemas internalizados y distrés psicológico Más “natural” en el sexo femenino. Asociada a negligencia el la autoridad paterna. FORMAS DE AGRESIÓN: MANIFIESTA versus RELACIONAL

24. IMPULSIVA Robos, fuegos, uso de armas Fugas Abuso de sustancias “Malas compañías” HIPERACTIVA Comportamientos no modulados Exigencias excesivas Rabietas, peleas Discusiones FORMAS DE AGRESIÓN IMPULSIVA versus HIPERACTIVA

25. GRADO DE SENSIBILIDAD EMOCIONAL: Componente afectivo (capacidad de empatía, resonancia afectiva, respeto ajeno) • Elementos comunes con la agresividad relacional (racionalizaciones y justificaciones de comportamientos conflictivos, despreocupación por los sentimientos ajenos). • Crueldad con personas y animales. • Relaciones personales equitativas y duraderas poco desarrolladas. • Tendencia a la incapacidad para sentir culpa. • SISTEMAS DE MEDIDA: Impresión clínica, Cuestionario de Frick et al. (1994) .

26. GRADO DE SENSIBILIDAD EMOCIONAL: Capacidad de empatía y culpa, resonancia afectiva, respeto ajeno • Los adolescentes con trastornos de conducta tienen las menores puntuaciones en medidas de empatía(Cohen y Strayer 1966). • El sexo femenino puntúa más alto en culpa y autocrítica por conductas desconsideradas que el masculino, en la adolescencia (Bybee 1998). • Las chicas con conductas antisociales puntúan más bajo que los chicos sin conductas antisiociales en medidas de empatía (Cohen y Strayer 1996). • ¿Baja respuesta a tratamientos farmacológicos?

27. Tratamiento farmacológico Nunca debe ser el tratamiento único. Pero puede ser el único tratamiento que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

28. “Sabed ciertamente que es mejor sanar sin medicinas que con ellas. Por ende mucho sufrid cuanto pudiereis antes de dar medicinas.................... Y siempre guardad que fagas lo más seguro primero y lo que más conocedes,....... e no fagades lo de atrás adelante ni lo de delante atrás.” ALONSO CHIRINO. Médico del rey Juan II de Castilla. S. XV Menor daño de la medicina. Espejo de la medicina

29. ¿Cuándo puede estar justificada la prescripción? • Fracaso del tratamiento previo. • Riesgo físico del paciente y/o la familia. • Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente. • Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos. • Repercusiones en el desarrollo personal. • Riesgos de cronificación. • Comorbilidad importante. • Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico. • Justificando la elección del fármaco y los objetivos concretos del tratamiento.. • Concretando la duración y fomentando el cumplimiento. • Contrastando regularmente la eficacia y la tolerancia..

30. TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES • ESTIMULANTES: Metilfenidato • ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. ,I.S.R.S.N. , I.S.R.N. , Otros . • ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales • ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP • ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona , Antihistamínicos . • ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG, LTG, GBP, PGB. • BETABLOQUEANTES. • ALFA-AGONISTAS.

31. PREDICTORES TEMPERAMENTALES DE RESPUESTA TERAPÉUTICA Dimensiones del TCI de Cloninger • Evitación de daño ALTA y Autogobierno BAJO: Escasa respuesta a los antidepresivos (Joffe et al 1993, Joyce et al 1994, Tome et al 1997). • Búsqueda de novedades ALTA: Mejoría del estado de ánimo con estimulantes y betabloqueantes (Tome et al 1997). • Evitación de daño NORMAL y Autogobierno BAJO: Escasa respuesta a terapias cognitivas en bulimia (Bulik et al 1998). • Autogobierno ALTO: Buena respuesta a terapia cognitiva en bulimia (Bulik et al 1999).

32. RASGOS TEMPERAMENTALES (TCI de Cloninger ) Y SISTEMAS TRANSMISORES CEREBRALES (Guerra et al 2000 y otros) Búsqueda de Novedades: Disminución de la liberación presináptica e incremento de la sensibilidad postsináptica de DPPosible asociación a disfunciones serotoninérgicas (Netter et al 1996). Evitación de Daño: Aumento de la liberación presináptica y disminución de la sensibilidad postsináptica de los S. 5HT. Dependencia de Recompensa (BAJA): Falta de resultados claros sobre lahipofunción noradrenérgica. Asociada a hipersensibilidad alfa-2 y escasa liberación de NA (Garvey etal 1996, Ruegg et al 1997). Persistencia: ¿?.

33. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES • METILFENIDATO: Uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein 1993. • No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atención-concentración. • Revisión de Wilens y Biederman 1992 : En cinco estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría moderada con dependencia de dosis y alta variabilidad interdividual. • Máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg. Gadow et al. 1992. • Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.

34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES • CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario. • Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en estudios abiertos con un total de 200 casos varían entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992. • Un estudio doble ciego no encuentra resultados significativos.Cueva et al. 1996. • Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml. • Requiere controles periódicos de hematología, bioquímica y nivel plasmático. • Existen estudios de casos con VALPROATO y GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

35. ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES • CARBAMACEPINA:33 casos entre 5 y 12 años. 11 retirados por mejoría antes de la fase CBZ/Placebo. Seis semanas de tratamiento, una antes y una después con placebo. Medidas: Ov.Agress.Scale, I.C.G., Ch.Psych.Rat.Scale. Resultados: Sin diferencias significativas. Los 11 con CBZ dan 9 mejoría marcada o moderada, 1 leve y 1 sin cambios. Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o moderadas, 3 leves y 3 sin cambios. Niveles plasmáticos de CBZ: 4,9 – 9,1. Sin reacciones adversas severas. • CRÍTICAS: 1. Casos con agresividad verbal o física, y manifiesta o relacional. 2. Estudio de seis semanas. 3. Régimen de hospitalización. 4. No cruzado.

36. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES • LITIO: Se muestra eficaz para el control de la agresividad en personas con episodios recurrentes sin aparente relación con acontecimientos externos, o con variaciones del estado de ánimo, o personalidades anómalas tipo límite. • Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el haloperidol Campbell et al, 1984, 1991, Vetro et al. 1985 y los resultados superior al placebo en estudios controlados Campbell et al 1997. • La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,0 mEq/l • Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

37. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES • RISPERIDONA: A pesar de ser el más utilizado entre los APBs Martinez et al 1998, De Smedt 1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares 1998, Savoy 1999, su relativa falta de experiencia a largo plazo en la infancia y la adolescencia requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas. No existen estudios controlados comparados con placebo. Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta. • La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar los 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. La sedación observada con dosis crecientes desde 0,5 mg es escasa. • Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios dela función cognitiva. • Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

38. ESTUDIO DOBLE CIEGO CON RPD EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES RISPERIDONA:Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y 14 años, aleatorio y doble ciego RPD – placebo. Dosis variadas dependiendo del peso (hasta 1,5 mg/día en menos de 50 Kg y hasta 3mg/día en más de 50 Kg.) y del efecto. Durante 10 semanas. Medidas: Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners Par.Rat.Scale, CBCL, Abnormal Inv.Mov.Scale. Resultados: RPD significativamentesuperior al placebo en casi todas las medidas, no en RAAPP ni en CBCL aunque los datos eran mejores en ambos casos para la RPD. Ausencia de síntomas extrapiramidales. . CRITICAS: 1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos ( psicosociales, MFD, otros psicotropos). 2. 1 del sexo femenino. 3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo. 4.Escasa diferenciación de formas de agresividad.

39. La valoración de los síntomas ha de realizarse antes del tratamiento farmacológico y durante el mismo • VALORACIÓN GENERAL: Sistemas contrastables que recojan la impresión a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y b)”objetiva” del clínico. I.C.G., B.P.R.S.: (Clínico). A.B.C. y otros : (Adultos significativos). • I.C.G. Recoge menos síntomas particulares • VALORACIÓN ESPECÍFICA: De cuadros concretos, con recogida a)”subjetiva” y b)”objetiva”. ESCALAS DE SÍNTOMAS CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

40. La valoración de los síntomas ha de realizarse antes del tratamiento farmacológico y durante el mismo • ESCALAS ESPECÍFICAS: Overt Agression Scale (Yudofsky) SDAS –21 (European Rating Agression Group). Escala de tipificación de los estilos agresivos (Vitiello et al 1990). RAAPP (Kemph et al 1993). Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994) con dos dimensiones: 1.- Comportamientos agresivos y problemáticos. 2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

41. La valoración de las reacciones adversas ha de realizarse antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo • Escalas generales de reacciones adversas: APDM-5, UKU. • Escalas de reacciones adversas específicas para cada fármaco o generales . • En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.

42. ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES • SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES: UKU, AMPD-5. • ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand. • A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol. • NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand. • EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

43. E.E.G. “dentro de los límites de la normalidad”. 1. NO descarta el factor etiológico de tipo orgánico. 2. Permite la prescripción de fármacos “desestabilizadores”. 3. NO descarta la prescripción de fármacos anticonvulsivantes. NO hay sufientes datos de Mapping EEG en los trastornos de conducta . E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas. 1. NO confirma el factor etiológico de tipo orgánico. 2. Limita la prescripción de fármacos “desestabilizadores”. 3. NO justifica la prescripción de fármacos anticonvulsivantes. El EEG ambulatorio puede asociar la coincidencia en el tiempo de las alteraciones de conducta y bioeléctricas. ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

44. INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS • En polifarmacia el 90% de las combinaciones tienen algún tipo de interacción. • Obligatorio contrastar propiedades farmacocinéticas de los fármacos a asociar. • Citocromos ( CYP ): 1.Substratos (inhibición competitiva). 2.Inhibición del CYP : aumento dosis real. 3.Inducción del CYP : disminución dosis real. • Fracaso del ajuste de dosis por peso corporal.

45. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS • La vida media farmacocinética puede no corresponderse con la actividad sobre los receptores. • Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco mayores son las probabilidades de interacciones farmacodinámicas. • Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser también de acción exclusiva. • La potencia de acción es una variable independiente de la selectividad.. • TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

46. CITOCROMOS : 1A1/2 , 2C9 , 2C19 , 2D6 , 3A4/5 CUESTIONES GENERALES • Todos metabolizan antidepresivos o antipsicóticos. • La acción metabólica de todos ellos puede estar incrementada por alimentos, tabaco, anticonvulsivantes , rifampicina y metilbutazona. • La acción metabólica de todos ellos puede estar inhibidapor fluvoxamina, fluoxetina, norfluoxetina, paroxetina, reboxetina, nefazodona, cimetidna, otros fármacos y zumos de frutas.

47. CITOCROMOS : CUESTIONES INDIVIDUALES

48. ALGUNAS INTERACCIONES DETECTADAS

49. Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

50. Planificación Terapéutica (J.R. Gutiérrez et al 2000)de los Trastornos Disociales • Diagnóstico clínico: No existe un tratamiento específico en ningún sistema de clasificación. • Diagnóstico etiopatogénico: Los aspectos biológicos, conductuales, cognoscitivos, psicodinámicos, familiares, culturales, socioambientales, distintas en cada caso, requieren diferentes actuaciones terapéuticas que han de ser compatibles y coordinadas. • Diagnóstico personal-comprensivo: El estado físico, el funcionamiento general, los niveles mental, social y cultural, las relaciones familiares y sociales, la situación académica y otras circunstancias personales condicionan la organización y el desarrollo del proyecto terapéutico.