CARDIOPATÍAS DURANTE EL EMBARAZO (Manejo obstétrico)

1. Dr. Pablo Alberto Martínez Rodríguez Medicina Materno Fetal/Perinatología Ginecología y Obstetricia CARDIOPATÍAS DURANTE EL EMBARAZO (Manejo obstétrico)

2. Introducción • Primera causa de muerte materna No-Obstétrica • 1% de los Embarazos Reumática 60% Congénita 30% Arritmias 6% Isquémica 1% • Cambios Hemodinámicos= ↑ morbilidad ↑ mortalidad

3. Fisiología Cardiaca en Embarazo • Cambios Fisiológicos: ↑ volumen sanguíneo (40%) [↑E, ↑Pa, ↑ o ↓ Pu] ↑ gasto cardíaco (1.5 veces) [↑E, ↑Pa, ↑ o ↓ Pu] ↓ resistencia vascular sistémica[↓E, ↑ o ↓ Pa y Pu] ↓ tensión arterial [↓E, ↑ o ↓ Pa y Pu] Siu SC, Colman JM, Sorensen. Adverse neonatal and cardiacoutcomes are common in pregnantwomenwithcardiacdisease. 105: 2179, 2002.

4. Síntomas y Signos indicadores de Cardiopatía • Síntomas: -Disminución de la capacidad de Ejercicio -Asténia -Disnea -Mareos -Síncope • Signos: -Cianosis -Cardiomegalia -Hipocratismo -Arritmia sostenida documentada -Ingurgitación yugular -Signos de hipertensión pulmonar -Soplo sistólico > a III/IV -Soplo Diastólico

5. Hallazgos en EKG, ECO y RX tórax en Embarazo Normal • EKG:-Desviación del eje QRS -↑ amplitud R en V1-V2 -Cambios del segmento ST y en la onda T -Taquicardia sinusal -Pequeñas ondas Q y P invertida en III • R “X”: -Posición horizontal del corazón -Aumento hilios pulmonares -Pequeño derrame pleural • Ecocardiograma: -↑ dimensiones de ambos ventrículos -↑ dimensiones de ambas aurículas -Ligero derrame pericárdico -IT, IM e IP funcionales

6. Manejo Gral de la Enf Cardíaca en Embarazo • Consejería de riesgos (maternos y fetales) • Cardiopatía susceptible de corrección Qx.? • Limitar actividad física • Limitar stress emocional • Ingesta dividirse en tomas pequeñas • Arritmias, anemia, ganancia de peso, infecciones y el hipertiroidismo

7. Riesgos del Embarazo

8. New York HeartAssociation (NYHA) *Clasificación de la capacidad funcional en base al riesgo para Edema Agudo de Pulmón

9. Tasas de Mortalidad Materna de Causa Cardíaca durante el Embarzo 1% 5-15% 25-50%

10. Enfermedad Cardíaca Congénita • Anteriormente asociadas a alta mortalidad materna y fetal • Actualmente se asocia a buenos resultados -Cirugía correctiva -Manejo interdisciplinario

11. Enfermedad Cardíaca Congénita (Shunt Izquierdo-Derecho) • Comunicación Inter Auricular (CIA) -Puede ser descubierto hasta el embarazo (≠CIV y PCA) -Corrección de CIA es segura y curativa … (antes de Embarazo → “umbrella” vía femoral) -Porcentaje de px con CIA tienen flutter auricular o fibrilación → responden bien a antiarritmicos tradicionales (digoxina) -EKG: bloqueo de rama derecho incompleto R”X”: crecimiento cavidades derechas

12. Enfermedad Cardíaca Congénita -CIA con arritmias recurrentes y de difícil control→ “Ablación” (no durante el embarazo por radiación) -Ante la complicación de CIA con: disfunción ventricular derecha, fibrilación auricular crónica o hipertensión pulmonar → NO EMBARAZO (reposo, anticoagulación, β bloqueadores) Recomendaciones: • Reducir estasis venosa de M.I. • Reducir sangrado severo (puede ↑ shunt) • No necesario Profilaxis Antibiótica al parto.

13. *Imagen Ecográfica de CIA

14. Enfermedad Cardíaca Congénita (Shunt Izquierdo-Derecho) • Comunicación Inter Ventricular (CIV) -Espectro clínico en Embarazo: sin afección hasta muerte materna y/o fetal -Pequeños defectos gralmente cierre espontaneo en la niñez…. Si persisten →shuntizq-derch. -Murmullo holosistólico en todo borde para esternal izq. + thrill -R”X” y EKG normales -ECO diagnóstico

15. Enfermedad Cardíaca Congénita -En caso de defectos pequeños a moderados Embarazo bien tolerado -Defectos grandes→ (R”X”) campos pulmonares pletóricos, corazón y arteria pulmonar agrandados (EKG) hipertrofia biventricular -Casos más severos→ Sd.Eisenmenger. Recomendaciones • Cuidar hipotensión (puede invertir el shunt… estabilizar volumen y vasopresores) • Profilaxis Antibiótica es esencial siempre.

16. *Imagen Ecográfica de CIV

17. Enfermedad Cardíaca Congénita (Shunt Izquierdo-Derecho) • Persistencia del Ductus Arterioso (PCA) -Característica clínica principal: Soplo en maquinaria en región infraclavicular izquierda -Generalmente detectado y corregido en la infancia -Si no es el caso…. Circulación hiperdinámica (se exacerba por embarazo) -R”X” de tórax: cardiomegalia -EKG: normal o HVI -ECO: confirmatorio (shunt entre los 2 grandes vasos)

18. Enfermedad Cardíaca Congénita -Preferencia, corrección previo a Embarazo (colocación de anillo vía percutanea) -Si se presenta Embarazada y sin corrección: *PCA no complicada → toleran bien el embarazo *PCA complicada→ evolución tórpida Sd.Eisenmenger INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO!!. Recomendaciones • Evitar hipotensión (inversión del shunt) • Profilaxis antibiótica recomendada

19. *Imagen Ecográfica de PCA

20. Enfermedad Cardíaca Congénita (Shunt Izquierdo-Derecho) • Síndrome de Eisenmenger -Se caracteriza por una comunicación congénita entre la circulación sistémica y la circulación pulmonar con incremento de la presión vascular pulmonar. -Principalmente provocado por CIV de gran tamaño y por PCA. -Se desarrolla solo cuando el defecto es grande y no restrictivo→ Iguales PS en los 2 ventriculos

21. Enfermedad Cardíaca Congénita -Una vez detectado (CIV) debe corregirse lo antes posible…. Evitar Sd.Eisenmenger -Si aparece el Síndrome la hipertensión pulmonar es irreversible y el defecto inoperable -Una vez establecido el sd.→ -cianosis -hipocratismo -policitemia (↑viscocidad) -Mortalidad materna 50% -Mortalidad fetal 50%

22. Enfermedad Cardíaca Congénita -Muerte súbita puede ocurrir en cualquier momento; pero es más frecuente en: Labor, Parto yPuerperio -Shock que produce no responde a tratamiento -El manejo en el Embarazo: -recomendar interrupción - O2 a flujo ↓ -mantener flujo pulmonar -Plaquetas -reposo absoluto -Parto en UCI -medias elásticas Recomendaciones • Profilaxis antibiótica recomendada • Hospitalización precoz • Anticoagulación (últimas 10 y primeras 4 semnas)

23. *Sd.Eisenmenger P P

24. Enfermedad Cardíaca Congénita (Obstructivas) • Estenosis Mitral -Rara -Se presentan con fibrilación atrial -EM leve a moderada → B Bloqueadores, Diuréticos y Digitalicos. -EM severa (área valvular mitral < 1cm²) → repararse el defecto previo al embarazo… sino: interrupción

25. Enfermedad Cardíaca Congénita Recomendaciones • Parto vaginal • Anestesia Epidural • Monitorización hemodinámica varias horas post parto • Profilaxis antibiótica recomendada

26. *Imagen ecocardiográfica de Estenosis Mitral

27. Enfermedad Cardíaca Congénita (Obstructivas) • Estenosis Aórtica -La válvula aórtica bicúspide es una de las más comunes malformaciones congénitas que provocan estenosis aórtica, regurgitación o ambas. -La EA es un defecto progresivo, ya que no está presente en la niñez (calcificación) -Clínica: pulsos débiles, paradójicos y disminuidos en amplitud. Disnea, dolor precordial, ¡muerte súbita! -EKG: HVI severa -R”X”: Dilatación aórtica post estenótica

28. Enfermedad Cardíaca Congénita -La reparación es actualmente segura (cirugia abierta) ¡Antes del embarazo! -Aún post reparación No se recomienda. -Ante una EA severa (>50mmHg)Emb. Contraindicado Embarazada -Reposo -Diuréticos -Digitálicos

29. Enfermedad Cardíaca Congénita Recomendaciones • Considerar la interrupción del embarazo • Profilaxis antibiótica recomendada

30. *Imagen ecocardiográfica de Estenosis Aórtica

31. Enfermedad Cardíaca Congénita Criterios de mal pronóstico en Estenosis Aórtica a)Área Valvular: Crítico:1.00 Severa: <1.5 Moderado:1.5-2.5 Leve: >2.5 b)Gradiente: >100 mmHg c)Fracción de Eyección: >60%

32. Enfermedad Cardíaca Congénita (Obstructivas) • Estenosis Pulmonar -Clínica: Murmullo fuerte y prolongado acompañado de thrill -Generalmente detectado y corregido en la niñez -No se corrigió? -Hipertrofia concéntrica del VD -R picudas EKG -Inversión profunda de T -P picudas

33. Enfermedad Cardíaca Congénita ECO (Diagnóstico): -Limitación apertura de pulmonares -HVD -flujo anormal de altas velocidades en a.pulmonar *(Se debe calcular presión en VD y presión sistólica a través de la válvula) -EP leve a moderada son bien toleradas; sin embargo el embarazo y el parto pueden desestabilizarlas -EP severa (P VD > 150 mmHg) requiere tx. (digitálicos, diuréticos, reposo) ¡y se contraindica Embarazo!

34. Enfermedad Cardíaca Congénita Recomendaciones 1. A ≠ EA; la EP puede corregirse valvulop. Transvenosa 2. Profilaxis antibiótica recomendada

35. Enfermedad Cardíaca Congénita (Shunt derecho izquierdo sin hipertensión pulmonar) • Tetralogía de Fallot -Defecto entre el lado derecho e izquierdo del corazón -Obstrucción al flujo ventricular derecho *T. Fallot *A. Ebstein (Cardipoatíacianógena mas fte. en Embarazadas).

36. Enfermedad Cardíaca Congénita -Además, T. Fallot tiene un riesgo de herencia de 3-13%. -La Tetralogía de Fallot incluye: 1.CIV (de gran tamaño) 2.Estenosis Pulmonar 3.Dextroposición de la aorta 4.Hipertrófia del ventriculo derecho -Espectro clínico muy amplio

37. Enfermedad Cardíaca Congénita

38. Enfermedad Cardíaca Congénita -Presentación típica: • Presión ventricular sistólica derecha e izquierda iguales ECO • Presión en arteria pulmonar excesivamente baja • Hipertrofia Ventrículo Derecho • Cianosis • Hipocratismo digital Clx. • Policitemia • Concavidad en el lugar donde debería estar la R”X” Arteria pulmonar

39. Enfermedad Cardíaca Congénita -Gralmente defecto corregido en la infancia -La cirugía sin embargo no es curativa Arritmias Defectos de conducción -Las px cianóticas con T. Fallot es un problema especial: ↓ resistencia vascular sistémica del Embarazo • Aumento shunt derecho-izquierdo • Disminución del flujo a la circulación pulmonar • Hipoxémia→ Síncope y/o muerte.

40. Enfermedad Cardíaca Congénita -Es de suma importancia asegurar el retorno venoso -Periodo más riesgo de muerte: III trimestre Parto Puerperio temprano Recomendaciones 1. Vendaje elástico compresivo 2. Reponer pérdidas sanguíneas inmediatamente 3. Profilaxis Antibiótica

41. Enfermedad Cardíaca Congénita TetralogiaFallot no corregida -Se contraindica Embarazo en: Síncopes a repetición Hto.≥ 60% Presión sistólica en VD >120mmHg -El Embarazo no representa un aumento de riesgo para aquellas px en que: CIV fue parchada Estenosis pulmonar fue corregida

42. Enfermedad Cardíaca Congénita • Anomalía de Ebstein -Malformación de la válvula tricuspidea en la cual el septo se desplaza apicalmente y la parte anterior de la válvula está anormalmente agrandada, limitando la salida del flujo ventricular. -ECO: AD y VD marcadamente dilatados

43. Enfermedad Cardíaca Congénita -La anomalía de Ebstein se asocia frecuentemente con: • trastornos de la conducción atrio ventricular (W-P-W) • CIA (shunt izquierdo derecho y cianosis) -El mejor tratamiento hasta la fecha es la reconstrucción de la válvula tricuspidea (idealmente antes del embarazo) o colocación de marcapasos -Relacionado con un alto índice de muerte materna y fetal inexplicable, bajo peso al nacer, RCIU.

44. *Imagen ecocardiográfica de Anomalía de Ebstein

45. Enfermedad Cardíaca Congénita Recomendaciones • Parto vaginal • Anestesia Epidural • Monitorización hemodinámica varias horas post parto • Profilaxis Antibiótica recomendada • Profilaxis Antitrombótica recomendada

46. Cardiomiopatías • Cardiomiopatía Periparto -Cardiomiopatía que se presenta en el último mes del embarazo o en los primeros 5 meses después del parto (en ausencia de enfermedad cardíaca previa) -Incidencia (EEUU): 1:3000 a 4000 nacidos vivos -Criterios Diagnóstico: -Fracción de eyección ventricular izquierda <45% -Ausencia de otra causa de falla cardíaca (+ imp) -Sintomatología de Insuficiencia cardíaca - Síntomas post parto inmediato

47. Cardiomiopatías -Mas fte en Embarazo gemelar, multiparas, añosas, raza negra -El curso clínico es tórpido y difícil de predecir (50% fallecen y 50% se curan) -Tratamiento: -Digitálicos -Anticoagulación -hidralazina -Única terapia definitiva: Trasplante cardíaco -Riesgo de recurrencia en embarazos posteriores: 50%

48. Enfermedad Cardíaca Isquémica • Enfermedad arterial coronaria -Mujer premenopausica→Protección c/ ateroesclerosis. -Sin embargo LES, DM, Dislipidemia familiar, Transplantadas, Kawasaki, anemia de células falciformes, feocromocitoma, uso de cocaina. *Angina Estable→ -nitratos, calcio antagonist., bloqueadores βadrenergicos -El embarazo puede cursar relativamente sin complicaciones *Angina Inestable→ -Embarazo no recomendado -aspirina, heparina, nitroglicerina (en UCI) -Bypass, angioplastia, stent

49. Enfermedad Cardíaca Isquémica *Infarto Agudo de Miocardio→ -1/10,000 embarazos -III trimestre y/o durante labor y/o parto -> de 35 años -Mortalidad > 20% -Tx: heparina, B bloqueadores, Trombolisis*, Stent (elección)** -Esperar 1 año para concepción en mujer con antecedente de IAM -Antec de IAM sin secuelas →Registro EKG durante la labor y el parto -Antec de IAM con secuelas→Monitoreo invasivo (PVC, PCAP….)

50. Sindrome de Marfan • Sindrome de Marfan -Heredado de forma autosómica dominante(esqueléticas, oculares y cardiovasculares) -Sin tx, la expectativa de vida se reduce a más de la mitad -Defecto del tejido conectivo manifestado por debilidad de las paredes aórticas→seriascomplicac. (disección aórtica) -Clínica: disnea, dolor torácico, murmullo aórtico diastólico y click sistólico -ECO: Elección (90% Dilatación de raíz aórtica)