TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

1. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

2. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI HIPERTENSIV • Reducerea valorilor T.A. către limite normale. • Reducerea morbidităţii şi mortalităţii asociate. • Controlul altor factori de risc cardiovascular modificabili

3. STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV • Se instituie tratament medicamentos imediat la grupele de risc înalt sau foarte înalt. • Se monitorizează T.A. şi ceilalţi factori de risc înainte de a decide instituirea tratamentului medicamentos la grupa de risc mediu. • Se urmăreşte pacientul pe o perioadă de timp înainte de a începe tratamentul medicamentos la grupa de risc scăzut.

4. TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC • Oprirea fumatului. • Reducerea greutăţii corporale. • Reducerea sării din alimentaţie. • Reducerea consumului excesiv de alcool. • Dietă echilibrată. • Exerciţii fizice. • Combaterea stresului.

5. TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV FARMACOLOGIC • Toate clasele de antihipertensive au avantaje şi dezavantaje specifie diverselor grupe de pacienţi. • Nu există dovezi că beneficiile principale ale tratării H.T.A. s-ar datora în mod special proprietăţiilor vreunui medicament antihipertensiv, ci mai degrabă scăderii T.A. per se. • Trialurile randomizate n-au arătat vreo diferenţă asupra prognosticului ale diferitelor antihipertensive care produc aceeaşi scădere a T.A.

6. PRINCIPIILE TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC • Folosirea unor doze mici de medicament pentru iniţierea terapiei – doza cea mai mică disponibilă, în efortul de a reduce efectele adverse. • Dacă nu se obţine un răspuns bun la doza mică dintr-un medicament se creşte doza medicamentului până la obţinerea rezultatului dorit. • Folosirea unor combinaţii de medicamente adecvate pentru a maximaliza efectul antihipertensiv şi a minimaliza efectele adverse. • Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clasă diferită dacă răspunsul este foarte slab sau toleranţa nu este bună. • Folosirea medicamentelor cu acţiune de lungă durată.

7. INIŢIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV • Risc foarte înalt – iniţiază tratamentul medicamentos. • Risc înalt – iniţiază tratamentul medicamentos. • Risc mediu – monitorizează T.A. şi alti F.R. timp de 3-6 luni. - dacă TAS > 140 sau TAD > 90 – iniţiază tratamentul medicamentos. - dacă TAS < 140 şi TAD < 90 – continuă monitorizarea.

8. INIŢIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV • Risc scăzut – monitorizează TA şi alţi FR timp de 6-12 luni. - dacă TAS > 150 sau TAD >95 iniţiază tratamentul medicamentos. - dacă TAS < 150 şi TAD < 95 continuă monitorizarea.

9. CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE • Diuretice • Inhibitori simpatici - inhibitori simpatici periferici- inhibitori simpatici centrali- inhibitori simpatici periferici şi centrali- alfa blocante- beta blocante-alfa şi beta blocante

10. 3. Vasodilatatoare 4. Inhibitori ai sistemului renină – angiotensină- anti angiotensinogen- anti reninemice- inhibitori ai enzimei de conversie- anti angiotensină II - anti receptori de angiotensină II 5. Blocanţi de calciu 6. Inhibitori ai receptorilor serotoninei S 2 7. Activatorii canalelor de potasiu

11. DIURETICELE

12. MECANISM DE ACŢIUNE ANTIHIPERTENSIV • Reducerea debitului cardiac • Diminuarea volumului intravascular • Reducerea rezistenţei vasculare arteriolare • Reducerea activităţii neuronale noradrenergice • Creşterea sintezei de prostaglandine

13. TIPURI DE DIURETICE • Diuretice tiazidice – acţionează la nivelul segmentului cortical al ramurei ascendente a ansei Henle (hidroclorotiazida, clortalidona) • Diuretice de ansă – acţionează la nivelul segmentului medular al ansei ascendente Henle (furosemid, acid etacrinic, bumetanidă, torasemidă) • Indapamida – are şi efect vasodilatator prin inhibarea canalelor de calciu şi prin creşterea sintezei de prostaciclină. • Diuretice care economisesc potasiu – antagonişti ai aldosteronului la nivelul tubul contort distal ( spironolactona, triamterenul, amiloridul)

14. REACŢII ADVERSE • Hiperglicemie • Hiperuricemie • Dislipidemii • Alcaloză metabolică • Hipovolemie • Hiponatremie • Hipokaliemie

15. INDICAŢII • Indicaţii dovedite - insuficienţă cardiacă - vârstnici - HTA sistolică • Indicaţii posibile - DZ

16. CONTRAINDICAŢII • Contraindicaţii dovedite - gută • Contraindicaţii posibile - dislipidemie - bărbaţi activi sexual

17. PREPARATE DIURETICE ŞI DOZE

18. INHIBITORI ADRENERGICI CU ACŢIUNE PERIFERICĂ • Guanetidină - forme severe de HTA - doze progresive 5 mg. – 30 mg. - Ra : hTA, bradicardie • Guanadrel • Bethanidină

19. INHIBITORI ADRENERGICI CU ACŢIUNE CENTRALĂ • Alfa – metil – dopa - activarea alfa 2 receptorilor adrenergici centrali - ind : HTA uşoară sau moderată - doze : 750 – 1500 mg./zi. - Ra : hTA, uscăciunea mucoaselor, anticorpi antinucleari. • Clonidină - activarea alfa 2 receptori centrali şi presinaptici. - doze : 0,3 mg – 0,6 mg - Ra : rebound la clonidină, hTA • Guanabenzul • Guanfacina

20. INHIBITORI ADRENERGICI CU ACŢIUNE CENTRALĂ ŞI PERIFERICĂ • Rezerpină - Doză : 0,25 – 0,5 mg. - Ra : depresie, hiperaciditate gastrică - pe cale de a fi abandonată.

21. ALFA BLOCANTELE ADRENERGICE • Alfa blocante neselective - Phentolamină : utilizată criza din feocromocitom • Alfa 1 blocante selective - mecanism : blocarea receptorilor alfa 1 postsinaptici - scad rezistenţa vasculară periferică cu menţinerea DC şi fluxul renal - Ra : hTA posturale la prima doză - Prazosin (Minipress) : 4 – 16 mg. - Terazosin : 1-5 mg. - Doxazosin 4-6 mg. • Indicaţii dovedite: hipertrofie prostatică. • Indicaţii posibile: intoleranţă la glucoză, dislipidemie. • Contraindicaţii posibile: hTA ortostatică

22. BETABLOCANTELE • Mecanism de acţiune: - reducerea debitului cardiac (efect inotrop şi cronotrop negativ). - scăderea activităţii reninei plasmatice. - scăderea activităţii simpatice centrale. - blocarea betareceptorilor presinaptici şi inhibiţia eliberării de NE. - creşterea sensibilităţii baroreceptorilor.

23. CLASIFICAREA BETA BLOCANTELOR Neselective • Fără ASI - Nadolol - Propranolol - Timolol - Sotalol • Cu ASI - Pindolol - Alprenolol - Oxprenolol

24. CLASIFICAREA BETA BLOCANTELOR Selective • Fără ASI - Atenolol - Metoprolol - Bisoprolol - Esmolol - Nebivolol • Cu ASI - Celiprolol - Acebutolol

25. INDICAŢII DE ELECŢIE • HTA la tineri • HTA cu renină crescută • HTA cu angină pectorală • HTA cu aritmii • HTA cu sindrom hiperkinetic • HTA tratată cu vasodilatatoare • HTA pre şi post operatorie

26. EFECTE SECUNDARE • Bronhospasm • Insuficienţă cardiacă • Blocuri atrio- ventriculare • Vasospasm periferic • Insomnie • Halucinaţii • Sedare • Fenomen de rebound • Dislipidemie

27. CONTRAINDICAŢII • Absolute -blocuri atrio-ventriculare -sindrom bronho-obstructiv sever -depresie psihică severă -boli vaso-spastice severe • Relative -BPOC -fenomen Raynaud -DZ -sarcină -dislipidemie -angină vaso-spastică

28. ADMINISTRARE • Eficiente în monoterapie (HTA gr. I şi II) • Asociere cu : vasodilatatoare directe, blocante de calciu, diuretice, IEC. • Doze în monoterapie : propanolol 80 – 240 mg.metoprolol 100- 300 mg.atenolol 100 – 200 mg.sotalol 160 mg.nebivolol 5-20 mg.

29. ALFA - BETA BLOCANTELE • Labetalol : beta blocare neselectivă, alfa 1 blocare selectivă şi ASI. - monoterapie 400 – 600 mg / zi. în HTA uşoară şi moderată. - injectabil în urgenţele hipertensive. INHIBITORI ADRENERGICI CU ACŢIUNE MIXTĂ • Urapidilul : alfa blocare post sinaptică, beta 1 blocant şi acţiune pe receptorii serotominergici. - doză : 60 – 90 mg / zi.

30. VASODILATATOARE DIRECTE MUSCULOTROPE • Produc relaxarea muşchiului neted arteriolar ducând la scăderea RVP şi TA. • Vasodilataţia determină reflex tahicardie, creşterea DC, creşte activitatea reninei plasmatice, retenţie hidrosalină – se asociază cu beta blocant şi diuretic.

31. TIPURI DE VASODILATATOARE DIRECTE • Dihidralazină - vasodilataţie la circulaţia renală, coronară, splahnică, cerebrală. - RA : polinevrite, fenomen lupic, anemie, leucopenie, trombocitopenie. - Doză : 75 – 100 mg/ zi. • Minoxidil - rezervat formelor severe de HTA rezistente la alte medicamente. - doze : 5-15 mg / zi. • Diazoxidul : trat. urgenţelor hipertensive. • Nitroprusiatul de sodiu : în urgenţe hipertensive.

32. EFECTE SECUNDARE COMUNE • Tahicardie. • Angină pectorală. • Retenţie hidrosodată. • Cefalee. • Eritem facial. • Congestie nazală.

33. INHIBITORII SISTEMULUI RENINĂ - ANGIOTENSINĂ • Inhibarea secreţiei de renină – betablocante • Inhibarea directă a reninei • Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei • Antagonişti ai angiotensinei II

34. INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE Mecanism de acţiune • Scad rezistenţa vasculară periferică • Inhibiţia degradării bradikininei • Scad secreţia de aldosteron • Reduc tonusul nervos simpatic • Reduc acţiunea proliferativă a AG II pe muşchiul neted vascular şi cardiomiocit • Ameliorează disfuncţia endotelială • Reduc secreţia de endotelină

35. PREPARATE • Benazepril 5 – 40 mg/zi 1 • Captopril 25 – 150 mg/zi 3 • Cilazapril 2,5 – 5 mg/zi 1 • Fosinopril 10 – 40 mg/zi 1-2 • Enalapril 5 – 40 mg/zi 2 • Perindopril 1 – 16 mg/zi 1 • Quinapril 5-20 mg/zi 1 • Ramipril 2,5 – 20 mg /zi 1-2 • Trandolapril 1 – 4 mg/zi 1

36. INDICAŢII • HTA uşoară sau moderată – monoterapie • HTA severă în asociere cu diuretice, betablocante, blocanţi de calciu, inhibitori adrenergici cu acţiune centrală

37. INDICAŢII SPECIALE • HTA cu HVS • HTA cu boală coronariană • HTA cu insuficienţă cardiacă • HTA cu DZ • HTA cu microalbuminurie

38. REACŢII ADVERSE • Hipotensiune • Insuficienţă renală funcţională • Hipercalemie • Cefalee, greaţă, diaree • Neutropenie • Tuse

39. CONTRAINDICAŢII • Sarcină • Hipercalemie • Stenoză bilaterală a arterei renale • Insuficienţă renală

40. ANTAGONIŞTI AI ANGIOTENSINEI II • Blochează receptorii AT 1 care au rol în contracţia celulelor musculare netede, secreţia aldosteronului, eliberarea de catecolamine, proliferare celulară. • Losartan 50 – 100 mg/zi • Ibesartan 150 – 300 mg/zi • Valsartan 80 – 120 mg/zi • Telmisartan 20 – 160 mg/zi

41. BLOCANTELE DE CALCIU • Acţionează prin scăderea rezistenţei vasculare periferice • Au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici • Toleranţă bună • Complianţă bună • Efect protector asupra organelor ţintă

42. PREPARATE • Dihidropiridine – prima generaţie : nifedipina 3 x 10-20 mg /zi - generaţia a doua: amlodipina 5- 10 mg /zifelodipina 5-20 mg/zinicardipina 2 x 30-60 mg/zinimodipina 3 x 45 mg/zinitrendipina 2 x 10 mg/zi

43. PREPARATE • Fenilalkilamine – prima generaţie : verapamil 120- 240 mg/zi - a doua generaţie : galopamil • Benzotiazepine : diltiazem 180- 240 mg/zi

44. INDICAŢII • HTA la persoane vârstnice • HTA asociată cu tahiaritmii • HTA la persoane cu DZ • HTA asociată cu angină Prinzmetal, boli vasculare periferice • HTA cu ARP scăzut • HTA sistolică

45. CONTRAINDICAŢII • Bloc atrioventricular gradul II şi III • IC congestivă

46. REACŢII ADVERSE • Nifedipin : eritem facial, cefalee, edeme, tahicardie • Diltiazem : cefalee, erupţii cutanate, edeme • Verapamil : tulburări de conducere, bradicardie, precipitarea IC

47. ALTE ANTIHIPERTENSIVE • Inhibitorii receptorilor serotoninici S 2 - Ketanserina • Activatorii canalelor de potasiu - Cromakalim - Nicorandil

48. TACTICA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV • Măsuri nefarmacologice • Monoterapie : IEC sau diuretic sau betablocant sau blocanţi de calciu sau blocanţi alfa • Creşterea dozei sau alt medicament sau adăugarea unui alt medicament • Adăugarea celui de-al treilea medicament

49. TERAPIA COMBINATĂ • Diuretic tiazidic + IEC sau antagonist Ag II • Diuretic tiazidic + betablocant • Antagonist de calciu ( DHP) + betablocant • Antagonist de calciu + IEC • Betablocant + alfa 1 blocant

50. TRATAMENTUL CRIZEI HIPERTENSIVE • Nitroprusiat de sodiu 0,25-10 μg/kgC/min • Nitroglicerină 5-100 μg/min • Diazoxid 50-100 mg iv • Hidralazină 10-20 mg iv • Fentolamină 5-15mg iv • Trimetophan 0,5-5mg/min • Labetalol 20-80 mg iv