IPERTENSIONE PORTALE

1. IPERTENSIONE PORTALE DefinizioneOstacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal distretto portale nella vena cava inferiore, con incremento pressorio della vena porta (>12 mmHg) Cause Aumento della resistenza al flusso ematico: Pre-sinusoidale = distretto portale Sinusoidale = intra-epatica Post-sinusoidale = vene sovra-epatiche

2. IPERTENSIONE PORTALE PRE-SINUSOIDALE Occlusione della vena porta Cause extra-epatiche: - stati di ipercoagulabilità(policitemia, lupus, contraccetivi) - infezioni(peritonite, pileflebite, ascessi intra-addominali) - trombosi indotte (trauma, disidratazione) - pancreatite acuta - gravidanza - tumori extra-epatici (vie biliari, pancreas, stomaco, retroperitoneo) Cause intra-epatiche:- cirrosi epatica / - fibrosi epatica congenita - carcinoma epato-cellulare primitivo - sindromi da iperafflusso portale - schistosomiasi

3. IPERTENSIONE PORTALE POST-SINUSOIDALE Blocco al deflusso venoso epatico Cause extra-epatiche: - sindrome di Budd-Chiari - pericardite costrittiva / essudativa - scompenso cardiaco destro (congestizio) - trombosi cavale inferiore Cause intra-epatiche:- cirrosi epatica - necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

4. SINDROME DI BUDD-CHIARI Gruppo di alterazioni che determinano un blocco al deflusso venoso epatico, per ostruzione a vari livelli delle vene sovra-epatiche malattia veno-occlusiva (trombosi vene sovra-epatiche) ipoplasia congenita delle vene sovra-epatiche necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

5. SINDROME DI BUDD-CHIARI Clinica Decorso acuto: - dolore quadrante superiore destro dell’addome - ascite a rapida insorgenza e severa - epatomegalia dolente - riduzione della sintesi epatica - aumento degli indici di necrosi - febbre / leucocitosi (eventuale) Decorso cronico: - incremento progressivo di peso - incremento progressivo del volume addominale

6. IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE Aumento delle resistenze intra-epatiche al flusso venoso portale Cause : - noduli di rigenerazioneepatica - fibrosi diffusa - capillarizzazione dei sinusoidi (deposizione di collagene) - attività contrattile acquisita delle cellule stellate stimolata da vasocostrittori locali (endoteline) - aumento del flusso ematico portale secondario a vasodilatazione arteriolare splancnica (stimolata da NO)

7. IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE Aumento delle resistenze sinusoidali Riduzione del volume arterioso “efficace” Ritenzione renale secondaria di Na Vasodilatazione arteriolare splancnica Apertura di circoli collaterali Ipervolemia del circolo splancnico Aumentato ritorno venoso al cuore Aumento della gittata cardiaca / Vasodilatazione periferica Sindrome circolatoria iperdinamica

8. IPERTENSIONE PORTALE Complicanze • Circoli venosi collaterali • Splenomegalia • Ascite • Encefalopatia porto - sistemica • Sindrome epato - renale

9. IPERTENSIONE PORTALE Diagnosi clinica Ecografia: Aumento diametro della vena porta (> 10 mm) Splenomegalia Ascite Laboratorio: Leucopenia (< 5.000 / mm3) Piastrinopenia (< 70.000 / mm3) Clinica: Ascite / Splenomegalia Encefalopatia porto – sistemica

10. IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali Il sangue refluo portale che trova un ostacolo a livello pre- / intra- / post-epatico raggiunge la vena cava inferiore e superiore attraverso la formazione di by-pass venosi Vene ipogastriche Vena cava inferiore Vena azigos Vena cava superiore

11. IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali Varici esofagee Varici del fondo gastrico Gastropatia congestizia portale Varici in distretti diversi (duodeno, colon) Congestione del plesso emorroidario Circoli venosi sottocutanei Circoli venosi parietali profondi

13. IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee 30% dei pazienti con varici esofagee sanguina nel corso della vita 80% dei pazienti sanguina entro 24 mesi dalla diagnosi 30-50% dei pazienti che sanguinano muore nel corso del primo sanguinamento 70-100% dei pazienti che sanguinano recidivano entro due anni

14. IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee : fattori di rischio per sanguinamento Severità della cirrosi epatica (grado di Child-Pugh) Entità della pressione portale (> 12 mmHg) Severità delle varici esofagee (classificazione endoscopica NIEC)

15. VARICI ESOFAGEE Aspetti endoscopici predittivi di rischio di sanguinamento Diametro della varice Rischio elevato per varici che occupano oltre la metà del lume esofageo (grado 3°) Colorito della varice Rischio elevato per varici di colore bluastro (elevata tensione endoluminale) Presenza di “segni rossi” sulla varice Rischio elevato in presenza di ematocisti (sanguinamento intra-epiteliale)

16. Varici esofagee 1° grado 3° grado

17. Varici esofagee Varici Blu Varici Bianche

18. Varici esofagee 3° con segni rossi Sanguinamento

19. CLASSE DI CHILD DIMENSIONE VARICI ASSENTI + ++ +++ F1 6% 8% 12% 16% A F2 10% 12% 16% 23% F3 15% 19% 24% 34% F1 10% 15% 20% 28% B F2 16% 23% 30% 40% F3 26% 33% 42% 52% F1 20% 28% 36% 44% C F2 30% 38% 48% 60% F3 42% 54% 64% 76% RISCHIO EMORRAGICO DA VARICI ESOFAGEEProbabilità di sanguinamento a un anno STRIE ROSSE LONGITUDINALI The North Italian Endoscopic Club, 1988

20. VARICI ESOFAGEE Strategia terapeutica Prevenzione del primo sanguinamento (profilassi primaria) Trattamento del sanguinamento in atto Prevenzione delle recidive di sanguinamento (profilassi secondaria)

21. VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento (Profilassi primaria) Riduzione della pressione portale Riduzione dell’output cardiaco - riduzione della frequenza - riduzione della forza contrattile Riduzione del flusso ematico portale - antagonismo dei beta 2 recettori a livello dei vasi splancnici - vasodilatazione diretta sistemica e splancnica

22. VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento (Profilassi primaria) Trattamento farmacologico Beta-bloccanti non selettivi (propanololo) - valutazione di efficacia = riduzione del 20% della F.C. - controindicazioni: scompenso cardiaco in atto o latente, bradicardia sinusale, blocco A-V, ipotensione Nitroderivati - controindicazioni: ipotensione - effetti indesiderati: cefalea, ipotensione ortostatica

23. VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento (Profilassi primaria) Legatura delle varici In caso di intolleranza ai beta-bloccanti / nitroderivati (30-40% dei pazienti) No complicanze locali / sistemiche (fibrosi /stenosi esofagea) No rischio di gastropatia ipertensiva portale

24. VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto Riequilibrio volemico / pressorio Tamponamento meccanico (sonda di Sengstaken-Blakemore) Scleroterapia / Legatura in urgenza Iniezione endovaricosa di cianoacrilato (Histoacryl)

25. Rottura di varice esofagea Dopo iniezione di polidocanolo Sanguinamento

26. VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto - terapia farmacologica - Riduzione di flusso e pressione portale Vasopressina / Glipressina (profarmaco) - vasocostrizione arteriosa splancnica Somatostatina / Octreotide (analogo sintetico) - vasocostrizione arteriosa splancnica - inibizione di peptidi vasodilatatori (glucagone)

27. VARICI Prevenzione delle recidive di sanguinamento (Profilassi secondaria) Legatura / Sclerosi delle varici - sedute ogni di 1-3 settimane fino ad obliterazione del lume - la legatura richiede meno trattamenti - la scleroterapia presenta più complicanze Beta-bloccanti non selettivi

28. GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE Incremento del flusso ematico della mucosa gastrica in presenza di ipertensione portale Mucosa gastrica iperemica e congesta (evidenza delle foveole gastriche aspetto endoscopico a mosaico) Mucosa gastrica diffusamente interessata, con prevalenza antrale

29. GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE

30. Gastropatia congestizia portale Grado lieve aspetto a mosaico Grado severo soffusioni emorragiche

31. IPERTENSIONE PORTALE Splenomegalia • Piastrinopenia (< 70.000 / mm3) • Neutropenia (< 5.000 / mm3) • Iperafflusso venoso portale

32. ASCITE Definizione • Ritenzione nella cavità peritoneale di un volume variabile di liquido, con caratteristiche di: - trasudato - essudato • L’ascite è distinta dall’emoperitoneo in cui il liquido che si raccoglie è principalmente sangue, e dalle piccole raccolte fluide secondarie a fenomeni locali, infiammatori o da perforazione viscerale

33. ASCITE Fattori eziopatogenetici principali • Ipertensione portale / sinusoidale (aumento pressione idrostatica) • Ritenzione idro-sodica (vasodilatazione periferica) • Ipo-albuminemia (< 3 gr/l) (riduzione potere osmotico)

34. Eziopatogenesi dell’ascite Aumento della pressione idrostatica del sistema portale Trasudazione di liquido in cavità peritoneale Ipertensione portale sinusoidale Fuoriuscita di liquido nello spazio interstiziale Riduzione della volemia efficace Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH Saturazione della capacità di drenaggio di linfa Ascite

35. Eziopatogenesi dell’ascite Vasodilatazione arteriolare periferica RAA / ADH Sistema nervoso simpatico Rene Ipertensioneportale sinusoidale Vasodilatazione arteriolare periferica splancnica e sistemica Aumento riassorbimento idro-salino Riduzione del volume arterioso efficace Iperafflusso portale Ascite

36. Eziopatogenesi dell’ascite Attivazione dei barocettori sinusoidali Ipoafflusso ematico sinusoidale Aumento riassorbimento idro-salino Stimolazione dei barocettori sinusoidali “Riflesso epato-renale” Ascite Espansione plasmatica Aumentata produzione di linfa Ipertensione portale Circolo iperdinamico

37. IPERTENSIONE PORTALE NELLA CIRROSI EPATICA Conseguenze emodinamiche Difetto di riempimento del compartimento arterioso dilatato “Underfilling” Espansione del volume plasmatico totale e della gittata cardiaca “Overflow” • Circolo iperdinamico • Ipervolemia • Vasodilatazione periferica • Ipotensione arteriosa

38. CIRROSI EPATICA MECCANISMI DI COMPENSO / SCOMPENSO EMODINAMICO CIRROSI COMPENSATA CIRROSI EPATICA CIRROSI SCOMPENSATA Continua ritenzione renale di Na+ e H2O e formazione di Ascite Ritorno alla norma dell’escrezione renale di H2O e Na+ Ipertensione portale sinusoidale ? Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina rimangono a livelli elevati Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina ritornano ai valori normali Adeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria Ritenzione di H2O e Na+ Inadeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria AUMENTO DEL VOLUME PLASMATICO

39. MANOVRE OBIETTIVE E STRUMENTALI UTILIZZABILI PER RILEVARE LA PRESENZA DI VERSAMENTO ASCITICO, E LORO SOGLIA DI SENSIBILITA’ Segno del “fiotto” VOLUME DI ASCITE > 5 l. Segno del “ghiacciolo” Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente VOLUME DI ASCITE > 500 ml. Ecotomografia addome VOLUME DI ASCITE > 50 ml. TAC addome RMN addome

40. COLORE Giallo citrino, limpido CONTENUTO PROTEICO < 3 g/dl (albumina 45%, globuline 55% in più dell’ 80% dei casi) CONTENUTO LEUCOCITARIO < 300 /mmc in più dell’ 85% dei casi (sempre meno di 250 neutrofili/mmc) PRESENZA DI EMAZIE < 50.000 /mmc ASPETTO “PSEUDO-CHILOSO” DEL VERSAMENTO < 5% dei casi non complicati CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DEL VERSAMENTO ASCITICO NON COMPLICATO IN CORSO DI CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA

41. ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’Esami di laboratorio 1° livello Dosaggio albumina Gradiente siero-ascite Conteggio leucociti / neutrofili Coltura batterica 2° livello Proteine totali Trasudato/essudato Glucosio LDH Amilasi Citologia Ricerca Micobatteri

42. Gradiente siero-ascite di albumina SAAG > 1,1 g/dL Ascite da ipertensione portale Valore di albumina nel siero - Valore di albumina nel liquido ascitico = Gradiente siero ascite di albumina SAAG < 1,1 g/dL Ascite di altra eziologia

43. Ascite Complicanze • Ascite refrattariaNon si risolve con la terapia diuretica Recidiva precocemente • Peritonite battericaspontanea Infezione del liquido ascitico non provocata da un focus infettivo primitivo

44. ASCITE REFRATTARIA • Resistente alla terapia diuretica • Non gestibile con diuretici per preclusione al loro impiego per effetti collaterali • Terapia con paracentesi evacuativa e plasma expanders

45. PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) • Sostenuta quasi sempre da un solo germe (E. Coli  40%, Pneumococco  20%, Strafilococchi  20%) • Associata a leucocitosi nel liquido ascitico (PMN > 250/mm3) • Sintomatologia variabile: dall’assenza di sintomi ad un quadro conclamato con dolore e febbre

46. PROFILASSI DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)Profilassi • Corretta terapia diuretica • Paracentesi evacuativa e riespansione volemica • Ciprofloxacina 250 mg/die nei pazienti ad alto rischio: • Se vi è basso potere oncotico nell’ascite (contenuto proteico < 1 g/dl) • Dopo sanguinamento digestivo • Con positività anamnestica per PBS

47. SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi Vasodilatazione arteriosa periferica + ipovolemia relativa Vasocostrizione compensatoria dei nefroni della corticale renale Insufficienza renale funzionale- funzione tubulare conservata - ridotta escrezione urinaria di Na

48. SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi Vasodilatazione splancnica intensa Marcata attivazione di SNS, RAAS, ADH Vasocostrizione renale Ischemia renale Riduzione agenti vasodilatatori NO, PGE2 Aumento agenti vasocostrittori intra-renali angiotensina II, adenosina endotelina-1 SER

49. SINDROME EPATO-RENALE Fattori scatenanti • Uso eccessivo di diuretici • Parecentesi evacuative • Ittero colestatico • Shock emorragico • Sepsi

50. ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Complessa sindrome morbosa in cui un paziente nell’arco di qualche ora o giorno diventa progressivamente confuso • Modificazione del ritmo sonno-veglia • Disturbi della personalità con cambi d’umore e perdita di inibizioni • Difficoltà nella scrittura e nella riproduzione di disegni anche semplici • Allungamento dei tempi per portare a termine tests psicometrici (Number Connection test)