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Isoinmunización materno-fetal

Isoinmunización materno-fetal. Facultad de medicina UG 9 ºsemestre 2013 Alejandra García García Felipe García Ruiz.

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Isoinmunización materno-fetal

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  1. Isoinmunización materno-fetal Facultad de medicina UG 9ºsemestre 2013 Alejandra García García Felipe García Ruiz

  2. La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre como respuesta a una sensibilización previa.

  3. Actualmente existen 300 antigenos en 32 sistemas geneticamente bien definidos. • Alta y baja frecuencia

  4. El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-RhD, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell.

  5. Importancia • La sensibilización por anti-D es la causa del 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicamente significativas del feto y recién nacido.

  6. Causas • Evento previo de isoinmunización • Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto 17% • Transfusión de sangre y hemoderivados • Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos) • Transplantes de órganos

  7. Factores de riesgo para inmunización • Amenaza de Aborto • Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales / Amniocentesis • Parto instrumental y Cesárea • Placenta previa sangrante • Embarazo ectópico • Utilización de dosis innecesarias de drogas occitócicas • Versiones externas • Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre • Masaje uterinos y maniobra de Kristeler • Alumbramiento manual • Drogadicción endovenosa • Desprendimiento de placenta normoinserta

  8. Por lo tanto, en todas las pacientes se deberán efectuar: • ANAMNESIS • Antecedentes transfusionales. • Embarazos, abortos, inseminación artificial • Inmunoprofilaxis. • Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP

  9. CONTROLES INMUNOHEMATOLÓGICOS Gestante: • ABO, Rh • Investigación de anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs Indirecta) • Pareja: ABO, Rh (D débil,cigocidad del fenotipo Rh)

  10. Prevención

  11. Antecedentes En México se estableció la Clínica de Isoinmunización, en el INPer por iniciativa del Dr. Luis Santíes Gutiérrez, en 1982. Dosis propuesta fue de 150 mcgr, registrandose una sensiblización de 0.9%. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58

  12. Prevención ¡Anamnesis! Posterior a eventos sensibilizantes En Rh- no sensibilizadas 300mcgr de g-globulina en las primeras 72 hrs Anteparto 300mcgr a todas las gestantes Rh-, independientemente del Rh-paterno Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010

  13. A partir de los 80´s la tasa cruda disminuyó de 9.1 casos a 2.2 casos por 1000 nacimientos. 5% es el estimado de incompatibilidad Rh, sin embargocon una profilaxis a las 28 SDG y a las 72 hrs posparto de 300mcgr IM o IV se disminuye hasta 0.03-0.18 por 1000 primigestas en riesgo. 100mcgr en la SDG 28-34= 0.2%. Combinada previene hasta 96% EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008 Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58

  14. Diagnóstico clínico Considerar FR En el RN: hemólisis leve, anemia grave, ictericia, hipoglucemia Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, IMSS, 2012.

  15. En el feto: líquido excesivo en piel, pleura, pericardio, peritoneo. En el RN obtener del cordón Gpo y Rh, Htc, Hb, Bilirrubina, Frotis y Coombs directo. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, IMSS, 2012.

  16. Cuantificación de la Hemorragia F-M Tomar muestra en el momento del parto Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.

  17. El % de células fetales se calcula: cel fetales/campo x100 GRT/ campo Modificación a la técnica: El volumen de GR se calcula: % de célula fetales x 24. Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.

  18. Fracaso de la Prevención 84% incumplimiento de guías y lineamientos No se administra* Desproporción entre la g-G administrada y la HFM Solo el 60-80% de la población podrá recibirla EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008 Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58

  19. Seguimiento En TODAS las pacientes, determinar grupo, RhD, coombs; así como RhD y grupo paterno en la primera visita. En RhD- anticuerpos cada trimestre Títulos positivos se considerará isoinmunizada, sin importar la titulación. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010

  20. Bajo riesgo: <1/16 Alto riesgo: >1/16, antecedentes de alto riesgo. En bajo riesgo se seguirá en la consulta obstétrica general. • Determinar RhD fetal • Determinar fenotipo RhD paterno • Coombs a las 10, 17, 24, 29, 34 SDG. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010

  21. En pacientes de alto riesgo: manejar en EAR. • Determinar genotipo fetal RhD • Determinar fenotipo RhD paterno • Coombs* • Doppler y Ecografía, a partir de la 18 SDG • VS-ACM • Signos de Hidrops, halo cefálico, derrame pleural y/o pericárdico y ascitis. • Volumen de LA, polihidramnios y edema placentario Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008

  22. Cordocentesis: hasta las 35.6 SDG* • VS-ACM > 1.5 MoM • Feto hidrópico Transfusión IU: si la Hb fetal <4SD para la EG. Valorar si <2SD Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010

  23. Finalización de embarazo Esquema de maduración pulmonar a las 28 SDG A las 36-38 SDG en fetos transfundidos* A las 38 SDG en los NO transfundidos Puede ser vía vaginal en anemia moderada-leve* De elección la cesárea en sospecha de anemia fetal grave* RCTG Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008

  24. Situaciones especiales Antecedente de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20 SDG • Determinar genotipo fetal • Valorar uso de plasmaféresis e inmunoterapia • Amniocentesis para espectrofotometría delta DO450 entre las 14-18 SDG y proyección en gráfica de Queenan • VS-ACM desde la 18 SDG • Cordocentesis y eventual transfusíón* Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010

  25. Gestación de >35 SDG con Dx reciente La VS-ACM pierde especificidad. Se puede realizar amniocentesis y espectrofotometría del LA* Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008

  26. Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina. 2010.

  27. Conclusiones La acción preventiva más importante para evitar la sensibilización materna consiste en: • Detectar incompatibilidad Sanguínea determinando grupo y Rh • Coombs indirecto • Aplicación de gamma globulina anti-D • Disminución de la tasa de natalidad Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.

  28. Gracias

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