DON D’ORGANES A LA REUNION

1. DON D’ORGANES A LA REUNION DE LA MORT ENCEPHALIQUE A LA GREFFE

2. PLAN • AGENCE DE LA BIOMEDECINE • CADRE JURIDIQUE • MORT ENCEPHALIQUE Physiopathologie et diagnostic • CAS PARTICULIER DE LA REUNION • BILAN D’ACTIVITE • EN PARLER…..

3. AGENCE DE LA BIOMEDECINE ORGANISATION TERRITORIALE

4. Crée en Mai 2004 • Etablissement public d’Etat • Sous la responsabilité du Ministère de la Santé Autorité compétente pour l’activité de prélèvement et greffe d’organes

6. La coordination hospitalière à l’île de la Réunion • Opérationnelle 24h/24h, en liaison permanente avec le SRA 3 • Organise et coordonne les PMO et les greffes • Gère l’activité de greffes • Information auprès des professionnels de santé et du public (associations, écoles, entreprises…) • Création et participation à des évènementiels pour la promotion du don d’organes • Gestion logistique de la structure

7. 1994 : LOIS DE BIOETHIQUE • PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRESUME • REGISTRE NATIONAL DES REFUS (RNR) • PRINCIPE DE L’ANONYMAT • PRINCIPE DE LA GRATUITE DU DON

8. LE DON D’ORGANES Qui peut donner ?

9. SUJET DECEDE

10. Sur des Donneurs décédés DES TISSUS DES ORGANES Sujet en état de mort encéphalique Sujet décédé avec arrêt cardio-respiratoire

11. MORT ENCEPHALIQUE DEFINITIONS

12. Approche holocéphalique (whole brain death): • Correspondant à une destruction irréversible de l’ensemble des structures de l’encéphale. • Définition actuellement utilisée en France.

13. Mort isolée du tronc cérébral. • Brainstem death • On considère que la destruction totale et irréversible du tronc cérébral est une condition nécessaire et suffisante du décès. • Définition actuellement utilisée en Grande Bretagne.

14. Arrêt des fonctions supérieures. • Higher brain death • Perte irréversible de la conscience et des fonctions cognitives, qui correspondrait à une destruction du néocortex. • Cette approche prend en compte « la perte irréversible de ce qui fait l’essence de l’homme ».

15. En réalité, c’est à priori plus compliqué que cela…..

16. On reconnaît actuellement que la conscience repose sur un réseau de structures corticales et sous-corticales, aucune d’entre elles n’est suffisante, mais chacune est indispensable…. • Ces réseaux neuronaux sont multiples et complexes, et ne répondent pas à des distinctions purement anatomiques….

17. La définition française holocéphalique est donc la plus précise et surtout la moins ambiguë!!

18. Définition actuelle. • La mort encéphalique est définie par la destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant. • Elle est la conséquence d’un arrêt complet de la circulation cérébrale

19. Mort encéphalique(2)Historique • 1959 (Goulon et Mollaret) : description du coma dépassé • 1968 (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) : mort cérébrale est irréversible = mort de l’individu • 1969 à 1989 : débats sur les moyens du diagnostic, sur l’enfant et mises en place des différentes législations (hard law) et recommandations (soft law)

20. La mort encéphalique(3) le cadre juridique • Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996 • Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 • Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 • Pas de bonnes pratiques, pas de recommandations • une conférence d’experts en 1998 (SFAR, SFT, EFG)

21. Mort encéphalique Epidemiologie

22. REUNION 2007 ME: 4.7 % des décès du CHR SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M hab 31,2% d’oppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME: AVC 47% Trauma 39% (AVP 15%, autres 23%) Autre 17% REUNION 2008 ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M hab 26.3 % d’oppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME : — Vasculaire 62 % — Trauma 17% — Autre 21 %

23. REUNION 2008

24. MORT ENCEPHALIQUE QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES ET DE PHYSIOPATHOLOGIE

27. Le cerveau en pratique…. • Inextensible • Vol : 1500ml dont 80% parenchyme cérébral, 3-5% vol sanguin cérébral, 5-15% LCR • Vascularisation: Art Carotides en avant, système vertébro-basilaire en arrière • 2% poids du corps MAIS 14% du DC et 20% Oxygénation • Aucune réserve énergétique

28. Vascularisation cérébrale. • Le réseau artériel cérébral est constitué des 2 carotides internes en avant, des 2 artères vertébrales en arrière (qui se réunissent pour former le tronc basilaire). • Il existe une anastomose entre ces 2 systèmes : C’est le polygone de Willis

29. Polygone de Willis

30. Réseau veineux cérébral. • Le drainage veineux se fait par l’intermédiaire des veines superficielles et profondes qui débouchent dans les sinus veineux.

31. La notion de cascade veineuse • Pour que le sang veineux soit drainé dans les sinus veineux, il faut que la pression hydrostatique veineuse soit supérieure à la pression intracrânienne. • Le déplacement du sang dans le cerveau se fait grâce à la pression de perfusion cérébrale , définie par : • PPC = PAM - PIC

32. En cas d’HTIC majeure, la PPC devient nulle voire négative car PIC > PAM.

33. PHYSIOPATHOLOGIE • vol intra cérébral, PIC, PPC • D ’abord lésions tissulaires puis arrêt de la vascularisation • INFARCISSEMENT = NECROSE DU CERVEAU

35. Mort encéphalique(6) Physiopathologie • Suppression de la commande centrale de la respiration . • Suppression de la régulation de l’homéostasie circulatoire, thermique et endocrinienne. => arrêt respiratoire, possible hypotension artérielle, hypothermie et diabète insipide.

36. Mort encéphalique Aspects physiopathologiques • L’EME entraîne une libération des centres médullaires sous jacents avec automatisme médullaire, d’où possibilité de persistance des ROT, d’un signe de Babinski, mais aussi de réflexes spinaux lors de stimulations nociceptives !!! • Ces réactions motrices réflexes sont donc liées à un arc réflexe médullaire mais ne permettent pas de remettre en cause le diagnostic d’EME.

37. Mort encéphalique Aspects physiopathologiques • L’orage catécholaminergique • Souvent le tout premier signe de l’évolution vers l’EME : Plus la PIC augmente de façon brutale, plus l’organisme tend à vouloir maintenir une PPC en augmentant la PAM, d’où HTA brusque, suivie d’une bradycardie réflexe : C’est le phénomène de Cushing. • S’ensuit une période de tachycardie + HTA + vasoconstriction intense suite à la libération massive de catécholamines…..

38. Mort encéphalique Aspects physiopathologiques • OAP d’origine cardiaque voire neurogénique. • Lorsque « l’orage passe », s’ensuit une période d’hypotension par brusque diminution du tonus vasomoteur : risque d’hypo perfusion des organes nobles • Augmentation majeure de la post charge cardiaque (par l’HTA) et vasoconstriction coronaire : risque +++ d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque…(dysfonction cardiaque dans 20 % des cas)

39. MORT ENCEPHALIQUE Diagnostic clinique et para-clinique

40. Diagnostic clinique (1) Avant tout éliminer des troubles sévères à type de : • désordres métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie…), • endocriniens (hypothyroïdie…) • hypothermie (++++) • Intoxication médicamenteuse • Empoisonnement • Curarisation • Etat de choc

41. Diagnostic clinique (2) • Coma profond, flasque, aréactif • Abolition des réflexes du tronc cérébral: 1-Disparition du réflexe photomoteur (mydriase bilatérale aréactive): 2-Disparition du réflexe cornéen 3-Disparition du réflexe oculo-céphalique 4-Disparition du réflexe oculo-vestibulaire 5-Disparition du réflexe de toux 6-Disparition du réflexe oculo-cardiaque • Abolition de la respiration spontanée : Mise en évidence par une épreuve d’hypercapnie

42. Mort encéphalique(9)Diagnostics para-cliniques • EEG: 2EEG avec tracés isoélectriques pdt 30min à 4 heures d’ intervalles • Artériographie des 4 axes: examen de référence • Angio-TDM cérébral: moins long • Doppler trans-crânien: au lit du malade, pas de valeur légale en France(Back-Flow et pic proto-systolique sur les 2 ACM + tronc basilaire)

43. L’EEG. • Silence électrocérébral défini comme l’absence d’activités cérébrales d’une amplitude supérieure à 5 µV

44. Limites de l’EEG. • Impossibilité d’utilisation si présence d’agents d’anesthésie dans le sang. • Hypothermie

45. En France, 2 EEG nuls et aréactifs de 30 mn, pratiqués à 4 heures d’intervalle, chez un patient ayant une température centrale > 35°C , permettent d’affirmer le diagnostic d’EME.

46. Artériographie cérébrale.  Injection successive dans les 4 axes artériels : • les 2 carotides communes • Les 2 artères vertébrales  Arrêt du flux de produit de contraste à la base du crâne.

47. Limites de la technique • Méthode invasive avec gestes techniques. • Nécessité d’un radiologue expérimenté. • Dans un centre équipé pour ….

50. Angioscanographie cérébrale. • Injection d’un produit de contraste iodé par voie veineuse, recherche de l’absence d’opacification : • Des artères péri calleuses • Des artères terminales du cortex • Des veines cérébrales internes • De la grande veine cérébrale