T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

1. T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI BAĞ- KUR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ (Devredilen) KAMU HASTANELERİ İDARİ VE MALİ SORUNLARI Tartışma ve Çözüm Platformu ISPARTA (22-23 Eylül 2006)

2. Bağ-Kur, 1479 ve 2926 sayılı Kanunlar kapsamında yer alan sigortalı ve hak sahiplerine, 1479 sayılı Kanuna 3235 sayılı Kanunla eklenen Ek 18’inci maddeye istinaden çıkarılan Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliğine göre 01.01.1986 tarihinden itibaren kademeli olarak sağlık sigortası uygulaması başlatılmış, 1479 sayılı Kanun kapsamında olan sigortalılar ile aylık alanlar ve bunların hak sahiplerinin sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilmeleri sağlanmıştır.

3. 01 Ocak 1989 tarihinden itibaren tüm illerimizdeki 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılarımız ve haksahipleri sağlıktan yararlanma imkanına kavuşmuştur. Diğer taraftan, 01.01.1984 tarihinde yürürlüğe giren 2926 sayılı Kanuna göre tarımsal faaliyette bulunanlar BAĞ-KUR tarafından sosyal güvenlik şemsiyesi altına alınmışlardır.

4. 04.11.1998 tarih ve 4386 sayılı Kanunla 01.01.1999 tarihinden itibaren 2926 sayılı Kanun kapsamında olan sigortalılar ile aylık alanlar ve bunların kanuni şartlara haiz haksahiplerine sağlık sigortası yardımlarından istifade etmeleri imkanı getirilmiş, Eylül 1999 ayından itibaren de sağlık yardımlarının verilmesine başlanmıştır.

5. Sağlık yardımlarından, 1479 ve 2926 Sayılı Kanunlar kapsamında zorunlu sigortalı olanlar ve bu Kanunlar kapsamında isteğe bağlı sigortalı olup, sağlık sigortası yardımlarından yararlanma hakkı bulunan isteğe bağlı sigortalılar ile bunların eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları, -Yaşlılık veya malullük aylığı almakta olanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları anavebabaları,-Ölüm aylığı alanlar-5454 sayılı Kanun kapsamında talep eden isteğe bağlı emekliler yararlanırlar.

6. İlk defa sigortalı olanların sağlık yardımlarından yararlanmaları, en az sekiz ay, yeniden sigortalı olanların ise en az dört ay eksiksiz sağlık sigortası primi ödemiş olmaları, sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcu bulunmaması şartına bağlıdır Sekiz aylık veya dört aylık primlerini ödedikleri ayı takip eden aybaşından itibaren Kurumumuz sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilmektedirler.

7. Sağlık Yardımları; Hastalık ve İş Kazası hallerinde geçerlidir. Bu itibarla, a) Hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar tetkiklerinin yaptırılması ve tedavisinin sağlanması, b) Teşhis ve tedavi için gerekirse sağlık müessesesine yatırılması, c) Tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması, hallerini kapsamaktadır.

8. Sağlık Yardımlarının Süresi; a)Hastalık hallerinde yapılacak sağlık yardımları, hastanın iyileşmesine kadar sürer. b) Hastalık sigortası yardımları, sigortalının sigortalılık vasfını kaybettiği tarihten itibaren 90 gün içinde meydana gelecek hastalık hallerinde de devam eder. c) İş kazasından dolayı muayene ve tedavi, sigortalının kurumca tedaviye alındığı tarihte başlar ve sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder.

9. KurumumuzSağlık Hizmetlerini; - Sağlık Bakanlığı, - Mahalli idareler, - Üniversiteler - Kamu iktisadi teşebbüslerine ait sağlık tesisleri - Diğer sağlık tesislerinden satın alınmak suretiyle yürütmektedir. Sağlık hizmetinin yürütülmesi ile ilgili esaslar, hizmet satın alınacak müessese ile Kurum arasında yapılacak bir protokolle düzenlenmektedir.

10. Kurumumuzla protokolü bulunmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene ve tedavi gören sigortalı ve haksahibimize; Mali Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi üzerinden yeni ismiyle Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği fiyatları üzerinden hesaplanmak suretiyle Kurumca belirlenecek esaslar dahilinde ödeme yapılır. Fiyat tarifesini aşan kısmı Kurumca ödenmemektedir.

11. Sigortalı ve Haksahiplerimiz; Kurumumuzla protokolü bulunmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına veya protokolümüz bulunan özel sağlık kurum ve kuruluşlarına herhangi bir sevk işlemine tabi tutulmadan başvurabilmektedirler.

12. BAĞ-KUR BEOS/ECZANE OTOMASYON PROJESİ • SAĞLIK SİGORTASI OTOMASYON PROJELERİ • Sağlık yardımlarının kontrol altına alınarak suistimallerin ve kötü kullanımların en aza indirilmesi amacıyla; • 2001 yılında belirli illerde paket ve java üzerinden sözleşmeli eczanelerce kullanılmaya başlanan ve 22.01.2002 tarihinden itibaren tüm illerdeki sözleşmeli eczanelerin kullanımına açılan Bağ-Kur Eczane Otomasyon (BEOS) Projesiyle; Kuruma fatura edilen reçete sayısı 2002 yılında günlük ortalama 160-170 bin seviyesinden 110 bin adede düşürülmüştür. 2006 yılında sigortalı ve haksahibi artışı (5454 ve 5458 sayılı Kanunlar kapsamında olanların da eklenmesi) nedeniyle 164 bin seviyesine çıkmıştır.

13. BEOS Otomasyon Sistemi ile; • - Reçete girişi ve takibi işlemleri kolaylaştırılmış, • - Sigortalı ve hak sahiplerinin prim borçları, • - Sağlıktan yararlanıp yararlanamadıkları, • - İlaç dozları, elinde ilaç kalıp kalmadığı, • - Eczanelerin ilaç ve reçete girişleri, fatura işlemleri, • - Emeklilerin maaşlarından kesilmesi gereken % 10 ilaç katılım paylarının takibi, seri numarasına göre sağlık karnelerinin takibi ve ödemeler sorgulanarak kayıt altına alınmaktadır.

14. BEOS sistemi ile 15/02/2002 tarihinde 61 etken maddeyi kapsayan ucuz eşdeğer ilaç uygulamasına başlanmıştır. • Kurumun bu örnek uygulamasının sağladığı faydaların görülmesi üzerine diğer geri ödeme kurumları da bu örnek uygulamayı başlatmışlardır. • 2006 yılındaki pozitif liste çalışmalarıyla 332(Ana Grup) etken maddeyi kapsayan eşdeğer ilaç uygulaması devam etmektedir.(En ucuzunun %22 fazlasına kadar ödeme yapılmaktadır.) • Hali hazırda Kurumumuz, bilgisayar kayıtlarında bulunan 332 ana gruptan 3380 ticari ilaç arasında eşdeğer uygulaması yapmaktadır.

15. REÇETELERİN KONTROL İŞLEMLERİ Kurumumuzda halen 297 eczacı kadrosu olup bu kadrolardan 232’ si dolu, 65 kadro boştur. 210 eczacı reçete kontrolü ile ilgili işlemleri yürütmektedir. Ortalama günlük 164.000 reçetenin kontrolü gerekmektedir.

16. Kurumumuz ile T.C. Emekli Sandığı Bilgisayar Sistemleri (network) Türk Telekom A.Ş’ den kiralanan data link hattı ile birbirine bağlanmışlardır. Kurumumuz merkez teşkilatı ile il müdürlüklerimiz ortez, protez ve diğer bilgilere anında ulaşılabilmekte, görüntülemekte ve yazdırılabilmektedir.

17. Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği (7.Madde) Sigortalı ve hak sahipleri, Acil durumlarda Kurumumuzla Protokolü bulunmayan Özel Sağlık kurum ve kuruluşlarında, tedavi görmeleri halinde; İlgili tedavi evrakları, Kurum Sağlık Kurulunca değerlendirilir. Sonucuna göre ilgili evrağa mevzuatımız çerçevesinde işlem yapılır.

18. SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA TEDAVİ • Kurum sigortalıları ve hak sahiplerinin tedavileri, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapıldıktan sonra sağlık kuruluşlarına paket protokol çerçevesinde ödeme yapılmaktadır. Paket protokol, dahilivecerrahibranşlardasık karşılaşılan hastalıklarıntedavisisırasındahizmetiçeriğibakımındanhastabazındadeğişiklikgöstermeyenbunedenlemaliyetiöncedentahminedilebilenoperasyon, girişimlerinvetetkiklerintekfiyatolarakbelirlenmesidir. • Kurumumuz, 01/11/2002 tarihinde HastaneOtomasyon projesiçalışmalarınıtamamlamıştır.

19. 01/01/2003 tarihindenitibarenKurumumuzla KVC veKardiyolojiileHemodiyalizanlaşmasıolanhastane/merkezlerinkesinlikleHastaneOtomasyonprojesiüzerindenfaturadüzenlemesivemanuelfaturalarınkabuledilmemesiuygulamasınageçilmiştir. • 15/06/2005'te;KVC veKardiyolojipaketprogramı, ortakprotokolesaslarınagöre yeniden düzenlenmiş ve sistem buna göre revize edilerek uygulamaya açılmıştır. • Ortak Protokol çerçevesinde 46 Branşta Paket protokol yapma planlanmış olup, 31.07.2006 tarihi itibariyle 40 branşta Paket Protokol yazılımı tamamlanarak kullanıma açılmıştır.

20. Bağ-Kur sigortalı ve hak sahiplerinin diğer üniversite hastanelerinde ve özel sağlık kuruluşlarında tedavi olabilmelerine olanak sağlayacak çalışmalar sürdürülmektedir. Resmi ve özel sağlık kuruluşlarının yanısıra çeşitli meslek odaları ve Kızılay dernekleri ile de muayene, tetkik ve tedaviye yönelik çeşitli sözleşmeler yapılmıştır. 2006 yılında ayakta tanı ve tedavi paketi yazılımı için çalışmalarımız sürmektedir. Dolayısı ile tüm branşlarda sigortalı ve haksahiplerimize hizmet verilecektir.

21. SAĞLIK HİZMETLERİ SÖZLEŞMESİ • 4.GENEL İDARİ HÜKÜMLER 4.4.Merkez tarafından, Bağ-Kur Eczane Protokolünde belirtilen kurallar ve ilaçlar doğrultusunda reçete ve/veya ilaç tabelası tanzim edilir. Buna aykırı yazılan ilaç bedelleri Bağ-Kur tarafından karşılanmaz. Ayakta tanı tedavi paket protokol yazılımı yakında bitecektir. Söz konusu paket sözleşme yürürlüğe girdiğinde sözleşmeli özel sağlık kurum ve kuruluşlarında yazılan reçeteler de geçerli olacaktır.

22. 6) ÖDEME KOŞULLARI VE ÜCRETLER 6.3.Merkez, Kurum ilgili birimine faturaları teslim ederken fatura ekinde bulunması gereken belgeler aşağıda sıralanmıştır. Bu belgelerin bulunmaması halinde belge bulunmayan işleme ilişkin ödeme işlemi gerçekleştirilmez. • 6.3.1 Provizyon belgesi, sağlık karnesi fotokopisi • 6.3.2 Ayaktan tetkik ve/veya tedavilerde Rapor, yatarak tetkik ve/veya tedavilerde epikriz • 6.3.3.1 Hastanın adı-soyadı,Bağ-Numarası gerçekleştirilen işlem kodu, gerçekleştirilen işlem sonucu tahakkuk ettirilen miktarın yer aldığı bilgisayar ortamında düzenlenmiş liste (Fatura ve eki belgelerin bu belgede sıralanmış haliyle tasnif edilmesi gerekmektedir.)

23. 6.7.Merkez'ce faturalar, ilgili ayın birinci ve sonuncu günlerini kapsayacak şekilde düzenlenecek ve gerekli diğer belgeler ile birlikte tedavinin başlama ve bitiş tarihleri belirtilmek suretiyle, en geç izleyen ayın ilk 10 (on) gününe kadar Kurum'un ilgili birimine verilecektir. Ayın ilk 10 (on) günü içerisinde Kurum ilgili birimine gönderilmeyen faturalar gönderildiği aydan bir sonraki ayın ilk günü teslim edilmiş kabul edilir. İncelemeler faturaların Kurum kayıtlarına alındığı günden başlayarak 45 (kırkbeş) günde genel mevzuat ve Kurumun geçerli mevzuatı ile tıbbi kurallar çerçevesinde yapılacak; inceleme sonunda uygun görülen tutar ödenecektir.

26. BAĞ-KUR HASTANE OTOMASYON SİSTEMİ

27. Diğer bir proje olanHastane Provizyon sistemiyle;sigortalı ve hak sahiplerinin sağlıktan yararlanıp yararlanmadıkları, sigortalının prim borcunun bir önceki ay sonu itibariyle bulunup bulunmadığı sorgulanmakta; prim borcu bulunan sigortalıların borçlarını ödemeleri halinde sağlık hizmeti kendilerine verilmektedir. Tüm paket protokol yapılan Özel-Resmi hastanelerde provizyon alınarak işlem yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı Hastaneleriyle de sigortalı ve haksahibinin durumlarını değerlendirmek için provizyon alma işlemleri yürütülmektedir.

28. BHOS(BAĞ-KUR HASTANE OTOMASYON SİSTEMİ) • Bağ-Kur Hastane Otomasyon Sisteminin kullanılabilmesi için www.bagkur.gov.tr adresi interaktif uygulamalar bölümünden Hastane-eczane-optik uygulamaları alanına girilerek BHOS (Bağ-Kur Hastane Otomasyon sistemi) nin yüklenmesi ve açılan sayfadan kullanıcı adı, kullanıcı şifresi ve paket türünün seçilerek sisteme giriş butonu ile programa girilmesi gerekmektedir.

29. Tedavi kaydının yapılması için, Tedavi işlemleri ana menüsünden Yeni giriş alanının seçilerek gelen ekranda istenilen bilgilerin doldurulması ve tedavi kayıt butonuna basılması gerekir.Faturasız icmalde kayıtlı olan tedavi kayıtlarında gerektiğinde silme ve değiştirme işlemi yapılabilmektedir. • Fatura işlemleri ana menüsünden işlenen tedavi kayıtları için faturalandırma işlemi yapılmaktadır.

30. Ayrıca Sigortalı Bilgileri, Hastane Bilgilerine ulaşılabilmesi için ayrı alanlar mevcut olup; tüm alanların ayrıntılı kullanımı için Yardım Menüsü altında Program Kullanımı hakkında detaylı bir klavuz bulunmakta ve söz konusu bu klavuz versiyon yenilenmesi durumunda güncellenmektedir.

31. Sağlık İşleri Daire Başkanlığına bağlı ilgili birimde görevli eczacılar program kullanımı ve oluşabilecek sorunlar hakkında tüm gün boyunca yardım masası olarak telefon ve faks yoluyla gelen soruları anında cevaplamaktadırlar. İlgili eczacılara; • 0.312.2308450 direk telefon ve 0.312.2321788 nolu fakstan ulaşılmaktadır. • Bu şekilde özel hastane/merkezlerin program ve/veya uygulamalara yönelik karşılaşabilecekleri sorunlar anında çözümlenerek, cevaplanmaktadır.

32. Kurumumuz anlaşmalı özel hastane/merkezleri tarafından sigortalı ve hak sahiplerimizin tedavilerine ilişkin düzenlenen ve BHOS sistemine yüklenerek İl Müdürlüklerimize teslim edilen faturaların kontrolüne yönelik hazırlanmış olan PAKO programı ile İl Müdürlüklerimizde fatura kontrolleri yapılmakta bu sırada karşılaşılan sorunlara ilişkin olarak da ilgili Birimce destek verilmektedir.

33. İl Müdürlüklerimizce kontrolü tamamlanan faturaların bedelleri BHOS programı ile bağlı olan evrak ve muhasebe programlarında yapılan işlemler sonrasında protokoldeki ödeme süresi içinde on-line olarak ilgili özel hastane/merkezlerin banka hesaplarına gönderilmektedir.

34. SAĞLIK FİNANSMANI Kurumun 2004 yılında toplam sağlık gideri 3.719 Milyon YTL, 2005 yılında ise verilere göre 3.615 Milyon YTL olarak gerçekleşmiş olup, bir önceki yıla göre sağlık ödemeleri 104 Milyon YTL daha düşük gerçekleşmiştir. 31.Temmuz. 2006 tarihi itibariyle 2.172 Milyon YTL sağlık ödemesi tahakkuk etmiştir.

43. 01 Ocak 2006-31 Temmuz 2006 protokolü olan sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler

44. SAĞLIK DENETİMİ

45. 2002-2003-2004 yılında düzenlenen raporlar sonucunda hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulması teklif edilen kişi sayısını belirtecek olursak;

46. Sağlık alanında yapılan usulsüz işlemlere yönelik yapılan denetimler sonucunda Teftiş Kurulu Başkanlığınca tespit edilen yolsuzluklara birkaç örnek verecek olursak; Kocaeli ilinde ve bu ille bağlantılı olarak Balıkesir ilinde sahte sağlık karnesi basmak suretiyle, Bir reçetesi yaklaşık 5.500 YTL olan sahte reçetelerle, Böbrek hastalarının tedavisinde kullanılan Eprex ve Neorecormon adlı ilaçların usulsüz olarak yazılmasıyla Kurumun yaklaşık 1.500.000 YTL zarara uğratıldığı,

47. İstanbul İlinde doktor-eczacı ilişkisi ile sahte düzenlenen reçetelerle de 1.900.000 YTL Kurumun zarara uğratıldığı tespit edilmiş ve müsebbipler hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulmuştur.

48. Yine, sağlık alanında yapılan ve tespit edilen bir yolsuzluk da, Konya ilinde 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığında Kurum sigortalılarına ait sağlık karnelerine tahlil yapılmış gibi fazladan giriş yapılmak suretiyle Kurumumuza fatura edildiği, bu fatura eki belgelerde yer alan “Prostatik Asit Phosphotase” adlı tahlilin kadın hasta ve 40 yaş altı erkek hastalara yapılamayacağı tespit edilmiş, ancak yapılan kontroller sonucu kısa adı “PAP” olan prostat tetkikinin kadınlara yapılması bir yana, sağlık ocağında erkeklere dahi yapılamayacağı belirlenmiş, Prostatik Asit Phosphotase adlı tahlilin hiç yapılmamış olmasına rağmen, Konya 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığınca sadece 2002 yılı içerisinde usulsüz olarak 70.037 tahlil bedeli fatura edilmek suretiyle Kurumun 700.370 YTL tutarda zarar uğratıldığı tespit edilmiştir.

49. İlgililer hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulmuştur. Teftiş Kurulu Başkanlığımızca, Bakanlığımız Teftiş Kurulu Başkanlığı ile koordineli yapılan ve kamuoyuna “Neşter Operasyonu” ile mal olan sadece 2 Soruşturmada; yaklaşık 1.000.000 YTL Kurum zararı tespit edilmiştir. Hatalı uygulanan fiyatlandırmalara son verilmiştir.

50. GERÇEKLEŞTİRİLMESİ DÜŞÜNÜLEN FAALİYETLER 1- Sağlık kurum ve kuruluşları ile yürütülen otomasyon çalışması yaygınlaştırılacak, özelikle kurumun uyguladığı denetimli paket program uygulaması, tüm branşlarda tamamlanacaktır. 2- Her yıl hazırlanan eczane ve hastane sözleşmelerinde saptanan aksaklıklar yeni sözleşmelerde giderilmekte olup, sözleşme hükümleri doğrultusunda denetimler arttırılarak sözleşmelerin etkin hale getirilmesine çalışılacaktır.