HOSPITAL CENTRAL DE IPS SERVICIO DE EMERGENTOLOGIA

1. HOSPITAL CENTRAL DE IPSSERVICIO DE EMERGENTOLOGIA PRESENTACION DE CUADRO CLINICO DR. VALENTINO BAEZ RESIDENCIA DEL PRIMER AÑO TEMA: HTA – INSUFICIENCIA CARDIACA ASUNCION – PARAGUAY AÑO 2014

2. HISTORIA CLINICA.FILIACION. • FECHA DE INGRESO:13/03/2014 • HORA: 08:00 HS • NOMBRE DEL PACIENTE: NN • CI: 227.080 • EDAD: 81 AÑOS • DIRECCION: BARRIO SAN FRANCISCO • PROCEDENCIA: LIMPIO • PROFESION: CHOFER RETIRADO • ESTADO CIVIL: VIUDO

3. MOTIVO DE CONSULTA • DIFICULTAD RESPIRATORIA • HINCHASON DE LAS PIERNAS (EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES)

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES • PACIENTE CONOCIDO HIPERTENSO Y CARDIOPATA DE LARGA DATA EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 10 MG DOS COMPRIMIDOS POR DIA, CARVEDILOL 12-5 MG ½ COMPRIMIDO POR DIA, ESPIRONOLACTONA 100 MG ¼ COMPRIMIDO POR DIA, FUROSEMIDA 40 MG DOS COMPRIMIDOS POR DIA, DIGOXINA ½ COMPRIMIDO LOS DIAS LUNES Y JUEVES. (TTO IRREGULAR) • OTRAS MEDICACIONES: ATORVASTATINA 40 MG UN COMPRIMIDO POR DIA, AAS 125 MG UN COMPRIMIDO POR DIA, ALPRAZOLAN 0.5 MG UN COMPRIMIDO POR DIA. • NIEGA SER DIABETICO, ASMATICO Y ALERGICO A MEDICAMENTOS DE USO COMUN.

5. CIRUGIAS PREVIAS: CIRUGIA PULMONAR POSTTRAUMATICA EN LA JUVENTUD. CIRUGIA DE PROSTATA EN EL AÑO 2008, CIRUGIA POR CALCULOS VESICALES, NO RECUERDA FECHA. • INTERNACIONES PREVIAS: EN OCTUBRE DE 2012 POR APARENTE CUADRO CORONARIO. ULTIMA INTERNACION EN ENERO DE 2013 POR APARENTE DESCOMPENSACION CARDIACA. • TRANSFUSIONES PREVIAS: NIEGA • HABITOS ALIMENTARIOS: VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD. RESPETA DIETA HIPOSODICA SEGÚN REFIERE. • HABITOS FISIOLOGICOS: CATARSIS CONSERVADA. DIURESIS AUMENTADA. • HABITOS TOXICOS: NIEGA TABAQUISMO. BEBEDOR SOCIAL.

6. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL • PACIENTE REFIERE HISTORIA DE 15 DIAS DE EVOLUCION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DE INICIO INSIDIOSO, QUE PROGRESA HASTA PRESENTARSE A MINIMOS ESFUERZOS. • REFIERE QUE ACOMPAÑA AL CUADRO EN REITERADAS OCASIONES PALPITACIONES QUE CEDEN ESPONTANEAMENTE. • TAMBIEN ACOMPAÑA AL CUADRO DESDE EL INICIO HINCHAZON IMPORTANTE DE MIEMBROS INFERIORES HASTA RODILLA. • ANTE PERSISTENCIA Y EXACERBACION DE SINTOMAS ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HC-IPS QUEDANDO INTERNADO • NIEGA SENSACION FEBRIL, NIEGA DOLOR PRECORDIAL.

7. SIGNOS VITALES AL INGRESO • PA: 150/90 • FC: 88 POR MIN • FR: 32 • T°: 36,6 • SAT O2: 90% • HGT: 90 MG/DL

8. EXAMEN FISICO • CORAZON: IC NO VEO NI PALPO. R1 Y R2 NORMOFONETICOS, RITMO REGULAR. NO AUSCULTO SOPLOS NI RITMO DE GALOPE. PULSO PERIFERICO PALPABLE, SINCRONICO CON AREA CENTRAL, ISOCRONO CON LADO OPUESTO. • TORAX: ASIMETRICO A EXPENSAS DE CICATRIZ EN REIGION POSTERIOR OBLICUA DE APROXIMADAMENTE 20 CM DE LONGITUD DEL LADO DERECHO CORRESPONDIENTE A CX POSTRAUMA,SE OBSERVA FRACTURA CONSOLIDAD DE CLAVICULA DEL LADO DERECHO, GINECOMASTIA BILATERAL EXCURSIONA CON LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS. NO TIRAJES NI ABOMBAMIENTOS. • PULMONES: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. MV CONSERVADO DE VERTICE A BASE. • NO AUSCULTO RALES NI OTROS RUIDOS SOBREAGREGADOS. • ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCS, ASIMETRICO A EXPENSAS DE CICATRIZ OPERATORIA DE CIRUGIA MENCIONADA. BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA. NO PALPO VISCEROMEGALIAS. NO CIRCULACION COLATERAL.. RHA PRESENTES. • SISTEMA NERVIOSO: PACIENTE LUCIDO, COLABORADOR, UBICADO EN TEP, LENGUAJE Y MARCHA CONSERVADA. NO PRESENTA SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA NI MENINGEOS. NO FOCALIZACION.

9. MIEMBROS: • MMSS: PARES, SIEMTRICOS, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA. NO EDEMAS. • MMII: PARES, SIMETRICOS, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA. PRESENTA SIGNOS TROFICOS HASTA RODILLA. PERDIDA DE IMPLANTACION PILOSA. PRESENTA EDEMA HASTA AMBAS RODILLAS GODET +.

10. INPRESION DIAGNOSTICA • ICCG III/IV DESCOMPENSADA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR • HTA

11. HEMOGRAMA • GLOBULOS BLANCOS • NEUTROFILOS RELATIVOS • LINFOSITOS RELATIVOS • GLOBULOS ROJOS • HEMOGLOBINA • HEMATOCRITO • PLAQUETAS • 4100 • 71 • 28 • 3.630.000 • 10,9 • 33,1 • 165,000

14. ACTUALIZACIÓN TERAPEUTICA INSUFICIENCIA CARDIACA DR. VICTOR GARRIDO EMERGENTOLOGÍA 2014

15. INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardiaca crónica representa, con la fibrilación auricular, la patología cardiovascular con un mayor incremento en incidencia y prevalencia constituyendo un reto sanitario y social. Las guías de práctica clínica indican que tanto los fármacos que interfieren sobre el sistema renina-angiotensina (IECAs o ARAII) como los betabloqueantes deben incluirse, salvo contraindicaciones muy formales, de forma rutinaria en la estrategia terapéutica de, al menos, los pacientes con IC y función sistólica deprimida. Las evidencias disponibles hasta la actualidad con antialdosterónicos indican que estos compuestos deberían emplearse asociados con IECAs o ARA II y betabloqueantes, al menos, en pacientes con IC avanzada y pacientes con disfunción ventricular postinfarto (FEVI<40%) y clínica de IC o diabetes

16. La frecuencia cardiaca no es un marcador de riesgo, sino un factor de riesgo en Insuficiencia Cardiaca.

19. IVABRADINA La ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If en el nódulo sinusal que determina una reducción de la velocidad de la pendiente de despolarización diastólica de dicha estructura y, por tanto, deprime su automatismo y reduce la frecuencia cardiaca de los sujetos en ritmo sinusal.

20. Se trata de un ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos en pacientes con IC sintomática y FEVI ≤35% que se encontraban en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca de 70 latidos/minuto o superior; se habían hospitalizado por descompensación de la IC en el año previo y recibían un tratamiento crónico estable que incluía un betabloqueante en el caso de carecer de contraindicaciones formales. Se aleatorizaron los pacientes, mediante un programa de ordenador, a recibir tratamiento con ivabradina con ajuste de dosis hasta un máximo de 7,5 mg dos veces al día o bien un placebo idéntico. El objetivo primario del estudio fue la combinación de episodios de muerte de origen cardiovascular o la hospitalización por agravamiento de su IC

21. Se incluyeron 6558 pacientes que recibieron ivabradina (3268) o placebo (3290). Se dispuso de datos para el análisis en 3241 pacientes del grupo ivabradina y en 3264 del randomizado a placebo. La mediana de seguimiento fue 22.9 (18-28) meses. Un total de 793 (24%) pacientes del grupo ivabradina y 937 (29%) de los asignados a placebo presentaron al menos un evento de los incluidos en el objetivo primario (HR 0,82; IC 95% 0,75-0,90, p<0.0001) (Figura 1). El beneficio se debía principalmente a la reducción de los ingresos hospitalarios por agravamiento de la IC (672, 21%, placebo frente a 514, 16%, ivabradina; y las muertes causadas por IC (151, 5%, frente a 113, 3%; HR 0,74, 0,58-0,94, p=0.014) (Figura 2). En 150 pacientes (5%) del grupo ivabradina se documentó bradicardia sintomática, en comparación con 32 (1%) de los tratados con placebo (p<0.0001). Se registraron efectos secundarios visuales (fosfenos) en 89 (3%) de los pacientes tratados con ivabradina y en 17 (1%) de los tratados con placebo (p<0.0001).

26. Conclusiones:Ivabradina reduce las hospitalizaciones por IC en un 26%Tiene un efecto positivo sobre el remodelado ventricularMejora la calidad de vida en pacientes con IC

27. GRACIAS