Návrhy řešení méně obvyklých a hraničních situací přípravy na akreditaci a při validaci/verifikaci

1. Návrhy řešení méně obvyklých a hraničních situací přípravy na akreditaci a při validaci/verifikaci Antonín Jabor Katedra klinické biochemie IPVZ, LF2 UK Praha Úsek laboratorních metod, IKEM, Praha

2. Osnova • Některé zobecňující dodatky • k výkladům Národních standardů • Poznámky k pojmu „návaznost“ • u kvalitativních vyšetření a pozorování • Příklady verifikace metod v hraničních situacích • u metod s absentující nebo nižší úrovní návaznosti

3. Některé zobecňující dodatky • Zdroj: požadavek mikrobiologických společností na doplnění výkladů ke standardům • Předkládá se Radě pro akreditaci • Požadavky zahrnující • konzultace před vyšetřením • spolupráce mezi laboratořemi, role konzultantů • navazující vyšetření • kritické hodnoty • interpretace

4. Některé zobecňující dodatky • Spolupráce mezi laboratořemi • Pokud laboratoř odesílá vzorky k vyšetření do jiné laboratoře v rámci pravidelné činnosti (obvykle se jedná o vyšetření, která odesílající laboratoř neprovádí), je tento způsob spolupráce zajištěn smluvním vztahem. • Smlouva zahrnuje nejméně důvody pro výběr spolupracující laboratoře, způsob monitorování její kvality, způsob vlastní spolupráce ve všech fázích procesu a další ustanovení. • Spolupráce je popsána v Laboratorní příručce.

5. Některé zobecňující dodatky • Spolupráce mezi laboratořemi • Konzultant musí mít smlouvu, pokud poskytuje konzultace opakovaně a dlouhodobě klientům laboratoře. • Předávání vzorků referenčním laboratořím je dáno jejich statutem a nemusí se v současné době smluvně ošetřovat. • Smlouva s externím konzultantem nenahrazuje požadavky na personální obsazení.

6. Některé zobecňující dodatky • Navazující vyšetření • V situacích, že laboratoř při vyšetřovacích postupech využívá na sebe navazující vyšetření, má laboratoř vypracované algoritmy těchto postupů. • Algoritmy jsou popsány v Laboratorní příručce. • Algoritmus a způsob ordinování příslušných vyšetření je nutné předjednat se spolupracujícími lékaři a plátci.

7. Některé zobecňující dodatky • Navazující vyšetření • v nejjednodušší variantě se jedná o tzv. reflexní testování • na základě výsledku jednoho stanovení se doplňuje vyšetření další • například u stanovení celkové koncentrace PSA a volné frakce • složitější algoritmizace se týká například kultivačních vyšetření, identifikačních (případně i typizačních) postupů a vyšetření citlivostí.

8. Některé zobecňující dodatky • Kritické hodnoty • Kritickou hodnotou se obecně rozumí informace, která musí být předána ošetřujícímu lékaři v situacích, které mohou ohrozit zdravotní stav nebo život pacienta a vyžadují obvykle urgentní lékařský zásah. • u kvantitativních metod se jedná zejména o překročení laboratoří definované hranice, • u kvalitativních metod a pozorování se jedná o zjištění přítomnosti závažného kvalitativního výsledku, kultivačního nebo cytologického nálezu a podobně. • Kritické hodnoty jsou součástí Laboratorní příručky.

9. Poznámky k pojmu „návaznost“ • Návaznost (Traceability) je vlastnost výsledku měření nebo hodnoty standardu, kterou může být určen vztah k uvedeným referencím, zpravidla národním nebo mezinárodním standardům, přes nepřerušený a dokumentovaný řetězec porovnávání, jejichž nejistoty jsou uvedeny.

10. Poznámky k pojmu „návaznost“ • Metrologická reference může být stanovena vůči: • jednotce měření • referenčnímu měřicímu postupu • certifikovanému referenčnímu materiálu (standardu) • jinak, ale vždy v souladu s normou ISO 17511 (2003). • Návaznost (metrologická) výsledků měření je tedy u kvantitativních vyšetření realizována nepřerušovaným metrologickým řetězcem směřujícím na vrcholu - k SI jednotce měření. • U některých kvantitativních vyšetření však tento řetězec končí z objektivních důvodů na nižší úrovni  (neexistuje odvoditelnost výsledků měření od reference), ale i zde musí být vždy objektivně doložen a popsán ve standardním operačním postupu (SOP). Jedná se o popis návaznosti k referenčnímu postupu měření, referenčnímu materiálu, konsenzu panelu expertů a pod.

11. Poznámky k pojmu „návaznost“ • U kvalitativních vyšetření a pozorování existuje povinnost zajistit návaznost k obecně uznávaným etalonům nebo standardům, kterými může být • standardní obrazová dokumentace (experty vydaný atlas), • názor panelu expertů, • vlastnosti sbírkového kmene mikrobů, • podobné principy. • Způsob určení návaznosti kvalitativních vyšetření a pozorování musí být podrobně popsány v příslušném SOP.

12. Poznámky k pojmu „návaznost“ • Významnou roli v zajištění (metrologické) návaznosti sehrávají systémy externího hodnocení kvality, u málo frekventovaných analýz pak koordinovaná spolupráce provádějících laboratoří.

13. Verifikace a klinická efektivita • plně validovaná/verifikovaná metoda s návazností a nejistotou se standardními nástroji sledování kvality • sledování diagnostické efektivity v různých klinických stavech v rámci medicínského hodnocení vs. metoda s validačními/verifikačními problémy hodnocení diagnostické efektivity jako součást sledování kvality testu

14. Verifikace a klinická efektivita • známá struktura analytu • jednoznačná kalibrace vs. proměnlivá nebo neznámá struktura analytu nebo směs analytů nejednoznačná kalibrace nebo kalibrátor jako jeden ze směsi analytů

15. Verifikace a klinická efektivita • sledování stavu pacienta se může stát • součástí validace/verifikace metody • součástí kontroly kvality • hodnocení testu nesmí být odtrženo od klinického použití

16. Verifikace metody s návazností • Příklad 1 – běžná verifikace

18. Pro metody s nižší úrovní návaznosti – příklad následuje

19. Verifikace metody s omezenou návazností • Příklad 2 – porovnání metody s etablovanými specifickými metodami

20. Verifikace metody s omezenou návazností • Imunofluorescenční stanovení celkových protilátek proti Toxoplasma gondii • Srovnávaná metoda: Immuofluor Toxoplasmosis, Biocientífica S.A. • Srovnávací metoda: • 2 dílčí metody • EIA, ETI-TOXOK-M reverse Plus, • ETI-TOXOK-G reverse Plus, Diasorin

21. Verifikace metody s omezenou návazností • volba použitého materiálu • lidské sérum • volba cut-off dílčích metod • IgM: 1,0 IP (indexu pozitivity) • IgG: 15 kIU/l • definice pozitivity srovnávací metody • alespoň jeden analyt (IgM nebo IgG) nad cut-off • definice pozitivity srovnávané metody • titr 32 a vyšší • vyhodnocení – protokol o verifikaci

22. Verifikace metody s omezenou návazností

23. Verifikace metody s omezenou návazností • senzitivita srovnávané metody 95 % • specifičnost 79 % • falešná pozitivita nemá zásadní klinický význam a může být projevem přítomnosti IgA nebo IgE protilátek • falešná negativita je u vzorků s hraniční pozitivitou IgG • metodu lze prohlásit za verifikovanou a vhodnou k použití

24. Verifikace metody s omezenou návazností • Příklad 3 – porovnání metody se sérií postupů

25. Verifikace metody s omezenou návazností • celková bílkovina v moči • kalibrátor – podle zvoleného modelu! • albumin (například) • metodická neporovnatelnost • heterogenita v EHK • konfrontace diagnostické efektivity s • klinickou diagnózou • jiným uznávaným postupem stanovení celkové bílkoviny • elektroforézou proteinů v moči v gradientovém gelu • specifickým určením klíčových molekul (albumin, IgG, alfa-1-mikroglobulin, beta-2-mikroglobulin, atd.) • jiné postupy

26. Toleranční limit: 24 % (A), resp. 32 % (B)

27. Metody

28. Metody a kalibrátory

29. Verifikace metody s omezenou návazností • Příklad 4 – porovnání metody s klinickým stavem pacienta

30. Verifikace metody s omezenou návazností • protilátky proti imunosupresivům • in-house metoda • bez návaznosti

31. Verifikace metody s omezenou návazností • primární nastavení cut-off hodnoty z negativních kontrol (průměr + 3 SD) – podíl empirického přístupu • sledování výsledků a porovnávání s klinickým stavem • kontrola metody z hlediska falešné negativity při klinickém podezření na přítomnost protilátek • kontrola metody z hlediska falešné pozitivity při klinicky nepravděpodobné přítomnosti protilátek • použití pozitivního séra pacienta pro kontrolu spolehlivosti metody (pozitivita je velmi vzácná) • trvalé „klinické“ hodnocení metody

32. Závěry

33. ISO 15189: 5.5 D-07, prvky 3, 4 Laboratoř vyhodnocuje metody a postupy zvolené pro používání a prokazuje, že poskytují uspokojivé výsledky, a to ještě před použitím pro vyšetřování pacientů. Laboratoř má k dispozici po zahájení používání pro vyšetřování pacientů údaje pro vyhodnocení nově zaváděných a používaných vyšetřovacích postupů.

34. ISO 15189: 5.7 D-09, prvek 1 Oprávněná osoba systematicky přezkoumává výsledky vyšetření, hodnotí je v souladu s dostupnými klinickými informacemi o pacientovi a autorizuje uvolňování výsledků vyšetření.

35. Závěry • Nelze oddělit péči o „metodu“ od péče o „pacienta“ • Pojmy primárně používané u kvantitativních metod je možné aplikovat na kvalitativní vyšetření a pozorování • Verifikace nesmí být rigidní proces • Verifikace vyžaduje analytickou zkušenost, invenci a zejména • neústupnost, je-li logicky potřebná • benevolenci, je-li přirozeně nezbytná • U posuzovatele se předpokládá obdobný přístup