KOAH Esen KIYAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

1. KOAHEsen KIYANİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları AD http://www.goldcopd.org

2. KOAH’ın Tanımı Tam olarak geri dönüşümlü olmayan,ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterize Hava akımı kısıtlanması zararlı gaz ve partiküllere (özellikle sigara dumanı) karşı gelişenenflamatuvar yanıtla ilişkili Enflamasyon sadece akciğerlerle sınırlı değil (sistemik etkiler) Eşlik eden hastalıklar (komorbiditeler) hastalık seyrini etkiler Önlenebilir ve tedavi edilebilir

3. MORTALİTE Amerika’da en çok ölüme neden olan hastalıklardan sadece KOAH mortalitesinde sürekli bir artış mevcut. Jemal A. et al. JAMA 2005

4. Dünyada KOAH sorunu Yeterince bilinmiyor/önemsenmiyor Yeterince tanı konulamıyor/tedavi edilemiyor Prevalans, morbidite ve mortalite giderek artıyor Çok ciddi toplumsal ve ekonomik yük yaratıyor

5. Türkiye’de Durum Nedir? Tütün kullanımı (>18 yaş Erkek:%50.8, Kadın:%19.1) ve biomas İşyeri sağlığı ile ilgili önlemler yeterli değil Güvenilir epidemiyolojik veriler yok Birinci basamakta spirometri kullanımı yetersiz Kamuoyu ve sağlık personelinde KOAH bilinci yetersiz

8. KOAH PATOGENEZİ

9. KOAH’da hücresel ve yapısal değişiklikler

10. KOAH ve astımda enflamasyondaki farklılıklar

11. Konakçı Çevresel KOAH için Risk Faktörleri Duyarlılık Tütün Mesleki Tozlar ve Kimyasallar İç / Dış Ortam Hava Kirliliği Enfeksiyonlar Antitripsin Eksikliği AC gelişimini etkileyen faktörler

12. Tütün bilinen en önemli risk faktörü ve kadınlar sigara dumanına erkeklerden daha duyarlı Sigara içmemiş KOAH’lıların % 31’inde mesleki maruziyet (+) Kırsal alanda biomas (ısınma-yemek pişirme için organik yakıtların kullanılması) özellikle kadınlarda önemli bir neden Dış ortam hava kirliliği çocuklarda akciğer gelişimini etkiliyor ve solunum yolu enfeksiyon riskini artırıyor

13. Bu risk faktörlerine sahip olanlarda KOAH riski 12.5 kat artmaktadır Akciğer gelişimini etkileyen faktörler • Hamilelikte annenin sigara içmesi • Düşük doğum ağırlığı • Sık bakteriyel ve viral enfeksiyonlar • Kötü beslenme • Düşük sosyoekonomik durum

14. KOAH’da enflamasyon Zararlı partikül ve gazlar Küçük hava yolu hastalığı Hava yolu inflamasyonu Remodelling Parankim harabiyeti Alveolar tutamakların kaybı Elastik recoilde azalma Hava akımı kısıtlılığı

15. AV halkasında, erken dönemde ekspiratuar akımlar kısıtlanır. Tepe akım noktasından itibaren akımlar konkav veya kollaps düşüş göstererek azalır.

16. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA., Am J Respir Crit Care Med 1998, 1999

17. Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimyasallar Evde ısınma/pişirme dumanı Semptomlar Öksürük (genellikle prodüktif) Balgam (genellikle mukoid-atakta pürülan) Dispne (kronik-ilerleyici) SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC%70) KOAH Tanısı VE/VEYA Bulgulardan herhangi birinin varlığında KOAH düşünülmeli. Bulgular tek başına tanısal olmamakla beraber, birden fazla bulgunun bir arada olması KOAH olasılığını artırır.

18. KOAH tanısı için spirometre gerekiyor • Postbronkodilatör değerler • Hastalığın tanısı FEV1 /FVC < %70 • Şiddeti/İzlem / Prognoz

19. Spirometrik olarak KOAH ağırlığı

20. KOAH’ın ağırlığını nasıl değerlendiriyoruz? • Komplikasyonların varlığı • Solunum yetmezliğinin varlığı • Hastanın genel sağlık durumu Obstrüksiyonun şiddeti Semptomların düzeyi Alevlenme sıklığı Komorbidite Kullanılan ilaçlar

21. Her hastada detaylı hikaye alınmalı Semptomlar, risk faktörleri (tütün, mesleki maruziyet, iç-dış ortam hava kirliliği) Kronik akciğer hastalıklarına ilişkin aile öyküsü Alevlenmeler, hastane yatışları Komorbiditeler ve komplikasyonlar Kullandığı ilaçlar Atopi öyküsü

22. Fizik muayene bulguları nonspesifik

23. Nefes darlığı: Hekime götüren en önemli yakınma Kronik ve ilerleyici, eforla ortaya çıkan veya artan İş göremezliğe kadar gidebilen günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma, yaşam kalitesinde bozulma ve anksiyetenin en sık nedeni. Nefes darlığının şiddetini değerlendiren Modifiye MRC dispne skalası

24. Hafif KOAH Kronik öksürük ve balgam Önemsenmez(sigaraya, yaşlanmaya, kondüsyon kaybına bağlanır) Orta KOAH Nefes darlığı sıklıkla var Günlük aktiviteleri etkiler Genellikle bu evrede tanı (+) Hafif-orta KOAH olup öksürük, balgam ve nefes darlığı hissetmeyen olgular ASY enfeksiyonu veya ağır obstruksiyon gelişince hekime başvurur Ağır KOAH İstirahatte bile nefes darlığı Öksürük-balgam (+) Ek semptom ve bulgular(kilo kaybı, hipoksemi, kor pulmonale bulguları)

25. Özel durumlarda ek tetkikler gerekir • Akciğer grafisi • Semptom-spirometri uyuşmazlığında kompleks SFT • Statik akciğer volümleri, DLCO, İnspiratuar fraksiyon (IC/TLC) • Akciğer BT veya YÇBT • Ekokardiyografi (PHT, OSAS, Kronik SY) • A1AT (<40 yaş, aile anamnezi) • Arter kan gazı • FEV1 %50, FEV1 1 litre, klinikle örtüşmeyen dispne • PHT-kor pulmonale veya solunum yetmezliği ile uyumlu bulgular

26. KOAH ve komorbiditeler Solunumsal: SY, pnömoni, PE, PHT Kardiyovasküler: İKH, HT, KKY, AF, MI, inme Malignite: Akciğer kanseri Gastrointestinal: Peptik ülser, GER Endokrin: Obezite, DM, Metabolik sendrom, kaşeksi İskelet sistemi: Fraktür, osteoporoz Psikiyatrik: Anksiyete, depresyon Diğer: Anemi, UAS

27. KOAH’da komorbiditeler neden önemli? Eşlik eden hastalıklar: • KOAH alevlenmelerinin sıklığını ve şiddeti artıyor • Tedaviyi olumsuz etkileyebiliyor • Yaşam kalitesi olumsuz etkiliyor • Sıklıkla anksiyete ve depresyon KOAH’ın morbidite ve mortalitesinde Sağlık hizmeti kullanımı ve maliyet artmakta

28. Komorbiditeler alevlenmelerden ve mortaliteden sorumlu Hafif-orta KOAH olgularında kardiyovasküler olaylar ölümlerin %25’inden, yatışların %50’sinden sorumlu Sigara, yaş, ve cinsiyetten bağımsız olarak KOAH kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi 2-3 kat arttırıyor(Sin DD, Chest 2005)

29. KOAH TEDAVİSİ Dört temel yaklaşım : Hasta eğitimi Risk faktörlerini azaltmak Stabil KOAH tedavisi Alevlenmelerin tedavisi

30. Hasta eğitimi 30

31. Türkiye’de Biyomas Kırıkkale; 2002: sigara içmemiş 40 yaş üstü kadınlarda biomas maruziyeti olanlarda KOAH prevalansı yüksek (% 28.5 vs % 13.6). Biomas KOAH gelişme riskini 2.6 kat artırıyor ve KOAH gelişiminden % 23.1 oranında sorumlu. Ekici A, Ekici M, Kurtipek E ve ark; Environ Res 2005; 99: 93-98 Obstructive airway diseases in women exposed to biomass smoke.

32. Türkiye’de 18 yaş ve üzeri nüfusta sigara kullanımı yaygın

33. Tütün Bağımlığının Tedavisinde Yaklaşım Karşılaştığın her hastaya sor: Sigara içiyor mu ? Evet Hayır Daha önce sigara içmiş mi ? Bırakmaya hevesli mi ? Hayır Evet Hayır Evet Girişime gerek yok Tütün bağımlılık tedavisi uygula Bırakması için teşvik et Nüksu önle

34. Tütün Bağımlılığı Kronik bir Hastalıktır...! • Nüks sık (hekimin ve hastanın yetersizliği olarak yorumlanmamalıdır).

35. Stabil KOAH tedavisi • Eğitim/Sigaranın bıraktırılması • Farmakolojik tedavi • Bronkodilatörler • Glikokortikoidler • Diğer tedaviler • Non-farmakolojik tedavi • Pulmoner Rehabilitasyon • Uzun süreli oksijen tedavisi • Noninvaziv mekanik ventilasyon • Cerrahi tedaviler • Tedavinin başlıca amaçları • Hastalığın ilerlemesini önlenmek • Semptomları gidermek • Egzersiz kapasitesini arttırmak • Yaşam kalitesini iyileştirmek • Alevlenme ve komplikasyonları önlenmek-tedavi etmek • Mortaliteyi azaltmak

36. Bronkodilatatör Tedavi Semptomatik tedavinin temeli Antikolinerjikler, β2 agonistler ve teofilin Tek grup yerine farklı gruptaki ilaçların birlikte kullanımı spirometri ve semptomlarda daha büyük değişiklik sağlar

37. Antikolinerjikler Havayolu obstrüksiyonunun REVERZİBL komponenti:Vagal Tonus Tiotropium uzun etkili muskarinik antagonist/ orta-ağır-çok ağır KOAH’da günde tek doz kullanılır Kısa etkili antikolinerjikler salbutamol ile birlikte gereğinde kurtarıcı olarak kullanılabilir Tiotropium hiperinflasyonu azalttığı için dispnenin azaltılmasında etkilidir İpratropium bromürün nebülizasyon formu solunum fonksiyonları ileri derecede düşük olan ve bu nedenle inhaler kullanamayan hastalara önerilebilir (doğrudan göze temas etmemesine dikkat edilmelidir)

38. β2 agonistler Kısa etkili β2 agonistler kurtarıcı ilaç olarak kullanılabilir Uzun etkili β2 agonistler solunum fonksiyonları ve yaşam kalitesinde iyileşme, dispne skorunda, alevlenme sayısında ve kurtarıcı ilaç kullanımında azalma sağlar İdame tedavi sırasında hastalar yan etkiler açısından takip edilmelidir

39. Teofilin Ağır ve çok ağır KOAH’da inhaler uzun etkili β2 agonistler ve antikolinerjiklere rağmen semptomatik seyreden olgulara verilebilir Yan etki ve ilaç etkileşimi açısından yakın izlem gerekir KS’lerin antienflamatuar etkisini artırıyor

40. İnhale Steroidler KOAH’da tek başına kullanımları önerilmiyor Hastalık evresinden bağımsız olarak FEV1 kaybını anlamlı derecede etkilemiyor Mortaliteyi etkilemezken, yaşam kalitesini arttırmaktadır Uzun süreli kullanımda pnömoni riski!! İKS kullanımı ile alevlenme sayısı azalır Ağır ve çok ağır KOAH’da yılda 1 den fazla alevlenme geçiriyorsa Astım-KOAH ayırımının tam yapılamadığı Astımın eşlik ettiği olgularda

41. KOAH’da basamak tedavisi Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili BD ile kontrol altına alınamayanlarda bir veya daha fazla uzun etkili BD Tekrarlayan ataklar varlığında İKS ± teofilin USOT, NIMV Cerrahi

42. Mukolitik ajanlar N- asetil sistein Karbosistein İmmünoregülatörler Alfa-1 antitripsin tedavisi Antibiyotikler Antitussifler Vazodilatatörler Narkotikler (morfin) Diğer Farmakolojik Tedaviler

43. Nonfarmakolojik Tedavi Yöntemleri Pulmoner Rehabilitasyon Uzun süreli oksijen tedavisi Evde uzun süreli noninvaziv mekanik ventilasyon Cerrahi tedavi • Egzersiz kapasitesinde artma • Yaşam kalitesinde iyileşme • Hastanede başvuruları ve yatış süresinde azalma • Anksiyete ve depresyonda

44. Rahat nefes almak için sadece ilaç kullanmak yetmez İyi öksür Büzük Dudak Solunumu Diyafragmatik solunum Bol su iç

45. KOAH’da Uzun Süreli Oksijen Tedavisi endikasyonları Kronik hipoksemi • PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88(en az 3-4 haftalık stabil dönemde) • PaO2 55-59 mmHg ve SaO2  89 • PHT, KKY veya polisitemi (Htc>%56) + Pulmoner Hipertansiyon Kor pulmonale Ölüm

46. Cerrahi Tedavi Tek taraflı, kısmen sağlam parankimle çevrili, sınırları net ve bir htx’ın % 30 Üst zonlarda heterojen amfizem • Büllektomi • Akciğer volüm azaltıcı cerrahi • Akciğer transplantasyonu

47. Alevlenmeler **Hastalığın doğal seyri sırasında günlük-olağan değişimlerin ötesinde nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamda değişiklik **Tedavide değişiklik gerektirecek kadar belirgin akut olay

48. KOAH alevlenmelerinde • En sık neden trakeobronşiyal enfeksiyonlar (%80) ve hava kirliliğidir (%10). • Enfektif alevlenmede ateş, lökositoz ve radyolojik bulgu saptanmayabilir.

49. Yaşam kalitesi daha kötü Mortalite daha yüksek Sık alevlenme varsa Akciğer fonksiyonları daha kötü Havayolu inflamasyonu daha fazla

50. Havayolu obstrüksiyonu ile alevlenme sıklığı ve etken ilişkisi: FEV1 İMV ve NİMV gerektiren hastalarda (FEV1 < %30) : Enterik Gram negatif basiller ve Pseudomonas aeruginosa FEV1