JIQH 2008 – La Villette 8 & 9 décembre 2008

JIQH 2008 – La Villette8 & 9 décembre 2008 Atelier n°8 : Les indicateurs de la qualité des soins : lesquels, comment et pour quoi ? Projet INPECH Fractures du col du fémur Utilisation d’indicateurs pour la comparaison des performances hospitalières Dr V. Merle (veronique.merle@chu-rouen.fr) Département d’Epidémiologie et de Santé Publique, CHU de Rouen

Contexte • Comparaison de performances • Impact sur la qualité des soins??? • Gandhi et al. (Int J Qual Health Care 2000): efficacité en ambulatoire, mais intervention ++ de l’équipe projet pour soutenir les actions qualité • -> Projet de recherche financé par la DREES • Période 2002 à 2004 • 3 établissements impliqués : Le Mans, Nantes, Rouen • Équipes • Pluri-professionnelles • prenant en charge des patients opérés d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) • SAU • Orthopédie • Soins de suite • + Équipes de Santé Publique de Rouen, Nantes, Rennes

Objectifs poursuivis • Evaluer si • la comparaison de performances entre équipes, • suivant des indicateurs choisis par les équipes, permet d’améliorer la qualité des soins

Méthodes • Choix de la FESF • Événement majeur : • pronostic vital et fonctionnel • Population relativement homogène : • Sujets âgés (exclusion des traumas à fort impact, des fractures pathologiques) • polypathologie  intervenants multiples pendant la prise en charge • Filière de prise en charge : SAU -> orthopédie -> rééducation/convalescence ->retour à domicile ou institutionnalisation

Méthodes • Etapes • Choix des indicateurs (2002) • Groupe pluriprofessionnel dans chaque ville (Le Mans, Nantes, Rouen) • Chirurgiens, IDE d’orthopédie, urgentistes, diététiciennes, secrétaires, médecins rééducateurs, gériatres, … • Synthèse : sélection d’indicateurs communs aux 3 villes • Concernant des phases de soins jugées importantes par les équipes • Mesurables • Améliorables • 1er recueil (2003) : état des lieux • 150 patients consécutifs par ville • Recueil de données : attachés de recherche • Comparaison, discussion, décisions (fin 2003-début 2004) • Réunion plénière pluri-professionnelle pour discussion des résultats • Mesures d’amélioration à l’initiative des équipes • 2ème recueil (2004) : évolution? • 150 patients consécutifs par ville

RésultatsChoix des indicateurs • Séjour en orthopédie • Délai entre admissions et chirurgie • Délai entre chirurgie et 1er lever • % de jours (en post-op) avec intervention d’un kiné. • Nutrition • poids et taille dans le dossier • albuminémie dans le dossier • prescription d’un supplément nutritionnel • Escarre apparu pendant le séjour • Délai entre chirurgie et rédaction du compte-rendu opératoire • Délai entre sortie et rédaction du compte-rendu de séjour • Délai entre admission et demande d’une place en SSR • Satisfaction du patient • concernant l’information • Concernant la prise en charge de la douleur

RésultatsChoix des indicateurs • Séjour en soins de suite • Prise en charge diagnostique ou thérapeutique de l’oséoporose pendant le séjour • Action de prévention des chutes pendant le séjour • Délai entre sortie de SSR et rédaction du compte-rendu de séjour • Evaluation à 3 mois • Mortalité • Réadmission en court séjour • Mobilité /état préfracturaire • Dépendance /état préfracturaire • Lieu de résidence /état préfracturaire

RésultatsÉtat des lieux : comparaison des performances (exemples)

RésultatsÉtat des lieux : comparaison des performances - discussion • Délai admission- chirurgie : • Attitude vis à vis des anticoagulants et antiagrégants • Horaires d’ouverture du bloc • Bloc d’urgence multidisciplinaire/bloc traumato • Place des juniors • Repos de sécurité • Prise en charge nutritionnelle • Fréquence de la dénutrition dans cette population • Conditions du dépistage, fiabilité des moyens diagnostiques • Escarres • Qualité du recueil d’information? • Prévention des chutes • Peu discuté

RésultatsDeuxième recueil : évolution

Discussion • Des changements : oui • Des améliorations attendues • Délai admission/chirurgie(C ) • Traitement de la dénutrition (A) • Des améliorations inattendues • Évaluation clinique de la dénutrition (C) • Mais aussi (plus rarement!) une baisse de qualité : • évaluation clinique de la dénutrition (B,C) • prévention des chutes (A,B,C)

Discussion • Responsabilité du benchmarking? • Oui : • richesse des discussions entre équipes (intérêt de l’aspect pluri-professionel), • constatation de pratiques différentes +++, • intérêt +++ pour les échanges et l’évolution • Non : • parfois coïncidence avec projet institutionnel (douleur), • ou projet de service indépendant d’INPECH (mais effet facilitateur?)

Discussion • Impact : effets pervers?? bénéfiques? • Impact sur les processus non mesurés? • Impact sur les autres patients que ceux opérés d’une FESF? • Lourdeur du recueil • Indicateurs choisis par les équipes  absence de données de routine -> recueil ad hoc • Interdit la pérennisation du projet tel quel • Difficulté d’associer les services de soins de suite (nombreux services receveurs)

Conclusion • Intérêt pour les équipes • Confrontation de cultures et d’habitudes • Impact réel, d’autant plus important que les pratiques sont différentes • Possible émoussement sur le long terme • Importance des leaders locaux du projet • Vécu positif, acceptation de la remise en question

JIQH 2008 – La Villette 8 & 9 décembre 2008