Současný stav a perspektivy v léčbě výdutí mozkových cév

1. Současný stav a perspektivy v léčbě výdutí mozkových cév Vladimír Smrčka Neurochirurgická klinika FN Brno Bohunice

2. Definice • Mozkové cévní aneurysma je vrozené nebo získané vyklenutí stěny mozkové cévy v místě, kde je defektní její svalová vrstva

3. Epidemiologie • 2% populace má pravděpodobně aneurysma • 50% postižených SAH zemře na místě

4. Epidemiologie • nejvíce ve Finsku 20/100tis./rok • Česko 8-10 /100tis./rok • na naší klinice operujeme 50 pacientů ročně

5. Patofyziologie Vrozená aneurysmata • porucha při přestavbě embryonální cévní sítě • sdružené vývojové vady • hereditární výskyt (vzácně)

6. Patofyziologie Získaná aneurysmata • neléčená hypertenze, kouření • deficit kolagenu • zánětlivé choroby • trauma

7. Tvary aneurysmat vakovitá fusiformní tzv. cluster

8. Příznaky SAH • prudká bolest hlavy • meningeální syndrom • porucha vědomí různého stupně • neurologický deficit dle lokalizace

9. SAH grading Hunt-Hess • 1. Asymptomatický pacient • 2. Bolest hlavy, meningeální sy • 3. Zmatenost, spavost, paresa • 4. Sopor • 5. Koma

10. CT

11. SAH grading (Fischer)podle množství krve na CT • I. Žádná krev na CT, jen z LP • II. SAH do 1 mm • III. SAH nad 1 mm • IV. Hemocefalus, intracerebrální hematom

12. Vyšetření • klinické vyšetření, LP, Matasův test • zobrazovací metody CT (resp. 3D CT angio) MR (resp. MR angio) DSA (vždy panangiografie)

13. DSA

14. Počet solitární vícečetná

15. CT angiografie

16. MR angiografie

17. Léčba • mikrochirurgie • clipping • trapping • wrapping • endovaskulární metody

18. Načasování operace • Expanzivně působící hematom (obvykle větší než 15 cm3) IHNED • H - H gr. 1 - 3 V PROGRAMU • H - H gr. 4 - 5 ODLOŽENĚ

19. Trapping Infraklinoidní aneurysmata a. carotis a. vertebralis Trapping + embolizace Karotidokavernosní píštěl

20. Wrapping • Jinak neřešitelná aneurysmata (fusiformní) materiál : Palacos, Histoacryl, sval, hydrofilní gáza

21. Mikrochirurgie - clipping

22. Endovaskulární metody coiling stent

23. Vasospasmus • Obranná reakce cévy proti dalšímu krvácení • Negativní účinek vasospasmu : lokální ischemie i ve vzdálenějších oblastech. Při zákroku se zhorší (nutné odložení operace)

24. Komplikace mikrochirurgie • Chybně naložená svorka • peroperační ruptura anerysmatu • obtížný přístup ( baze lební, vertebrální řečiště) • wrapping - není spolehlivý

25. Komplikace a nevýhody coilingu • Vmetení coilu periferně • nedostatečné vyplnění a. vaku • nemožnost evakuace hematomu

26. Přednosti mikrochirurgie • lze odstranit hematom • lze vypláchnout subarachnoideální prostor • dobře naložená svorka je bezpečnější než coiling

27. Přednosti endovaskulární cesty • Menší zátěž pro pacienta • Lze ošetřit i těžko chirurgicky přístupná aneurysmata • Metoda je asi blíže cestě dalšího vývoje

28. Dočasná svorka • Naše pracoviště prokázalo, že ne jen 5 min uzávěr přívodné tepny je bezpečný, ale za použití adekvátní neuroprotekce lze uzávěr prodloužit na 8 min.

29. Srovnání mikrochirurgie a endovaskulárního přístupu za poslední 2 roky Mikrochirurgie 78 pacientů Coiling 24 pacientů

30. Současný stav léčby • Za posledních 5 let se podařilo snížit mortalitu - morbiditu s využitím těchto metod ze 30% na 9% u pacientů s H-H I. - III. st.

31. Vývoj léčby • Tzv. key-hole approach s využitím endoskopie v mikrochirurgii • stereotaktická navigace • využití nových principů v embolizaci vaku (onyx)

32. Pravděpodobná budoucnost léčby • Stereotaktická navigace magnetu k a. a endovaskulární zavedení trombotizující látky značené kovem.

33. Pravděpodobná budoucnost léčby • Vytváření 3D modelů cévy pro přípravu mikrochirurgické operace, virtuální clipping (tailored neurosurgery) • genové ovlivnění vývoje cév u rizikových skupin

34. Pravděpodobná budoucnost léčby • Screening rizikových skupin CT-AG • preventivní operování neprasklých aneurysmat

35. Závěr Moderní doba nese požadavek miniinvazivity chirurgických výkonů a z tohoto hlediska je vývoj endovaskulárních metod správná cesta.