Règles du suivi des patients sous anticoagulant

1. Règles du suivi des patients sous anticoagulant

2. AVK et MG • Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste • Suivi du traitement : 90% par le médecin généraliste

3. Cascade de la coagulation

4. Facteurs de coagulation Vitamino K-Dépendants Vitamine K VII Synthèse de Facteurs de Coagulation Fonctionnels IX X II

5. Mécanisme d’action de la Vitamine K

6. Mécanisme d’action des AVK

7. Mécanisme d’action des AVK Vitamine K Antagonisme de Vitamine K VII Synthèse de Facteurs de Coagulation Non Fonctionnels IX X II Warfarine

8. Génétique et AVK : variation de l’effet • Mutations gènes VKOR (vit K époxyde réductase) • Cytochrome 2C9 : oxydation warfarine

9. En pratique : poser l’indication • Traitements de basse intensité : (INR entre 2 et 3) TVP/EP en relais de l'héparinothérapie Valves cardiaques biologiques et sans complications (Durée de 3 mois en post op ) Valvulopathies mitrales rhumatismales FA chronique non valvulaire.

10. En pratique : poser l’indication • INR compris entre 2,5 et 3,5 Echec des traitements de basse intensité Valves mécaniques de seconde génération • INR compris entre 3 et 3,5 Prévention des récidives des thromboses du SAPL • INR compris entre 3,5 et 4,5 Echec d'un tt de plus basse intensité ou FDR particulier Valves mécaniques de 1ère génération

11. En pratique:recherche de contre-indications • Grossesse + allaitement • Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients • Insuffisance hépatique sévère • En association avec :acide acétylsalicylique >=3g/j miconazole (voie générale ou gel buccal) millepertuis (plante utilisée en phytothérapie) phénylbutazone par voie générale

12. En pratique, FDR hémorragiques • Lésion organique susceptible de saigner ulcère gastroduodénal récent ou évolutif   varices oesophagiennes HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg) Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente   AVC récent (sauf en cas d'embolie systémique) • Toute anomalie préexistante de la coagulation • Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20 ml/min) • Association à : acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale AINS par voie générale Chloramphénicol Diflunisal Fluoro-uracile

13. Evaluation du risque de chute du sujet âgé : épreuve de TINETTI Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986;34:119-26 • Epreuve de Tinetti : estimation validée du risque de chute d'un sujet âgé • 2 temps: 1 temps d'étude de l'équilibre, 1 temps d'étude de la marche.

14. Score de Tinetti • total inférieur à 20 points : risque de chute très élevé (X5) • total entre 20-23 points : risque de chute élevé • total entre 24-27 points : risque de chute peu élevé • total à 28 points : normal

15. L'équilibre (1) • Equilibre en position assise s'incline ou glisse sur la chaise stable, sûr • Essaie de se relever Incapable sans aide Capable mais plus d‘1tentative Capable après 1seule tentative • Lever Incapable sans aide Capable mais utilise les bras pour s'aider Capable sans utiliser les bras • Equilibre en position debout instable (titube,bouge pieds,balance tronc) (5 1ères secondes) Stable mais doit prendre appui Stable sans appui • Equilibre en position debout Instable(titube,bouge pieds,balance tronc) (après les 5 1ères secondes) Stable mais doit prendre un appui Stable sans appui

16. L'équilibre (2) • Au cours d'une poussée: sujet en position debout, pieds rapprochés, l'examinateur lui pousse trois fois légèrement le sternum avec la paume Commence à tomber Chancelle, s'agrippe, maintient son équilibre Stable • Les yeux fermés (m position qu'en 6) instable stable • Rotation 360 pas discontinus pas continus Instable (chancelle, s'agrippe) stable • S'asseoir Hésitant (erreur de distance,tombe dans la chaise) Utilise les bras,ou mouvement brusque Stable, mouvement régulier

17. La marche (1) • Initiation de la marche (immédiatement après l'ordre de marcher) Hésitations ou tentatives multiples Sans hésitation • balancement du pied droit 1 Le pas ne dépasse pas le pied d'appui opposé Le pas dépasse le pied d'appui opposé • balancement du pied droit 2 Le pied D ne quitte pas complètement le plancher le pied D quitte complètement le plancher • balancement du pied gauche 1 Le pas ne dépasse pas le pied d'appui opposé Le pas dépasse le pied d'appui opposé • balancement du pied gauche2 le pied G ne quitte pas complètement le plancher le pied G quitte complètement le plancher • symétrie des pas Inégalité entre la longueur des pas du pied D et G Egalité du pas du pied D et G

18. La marche (2) • Continuité des pas Arrêt ou discontinuité des pas Continuité des pas • Trajectoire (sur 3 mètres) Déviation marquée Déviation modérée ou légère, ou déambulateur Marche droit sans aide • Tronc Balancement marqué, ou utilisation d'un déambulateur Pas de balancement, mais flexion des genoux ou du dos, ou élargit les bras pendant la marche Sans balancement, sans flexion, sans utilisation des bras ni d'un déambulateur • Attitude pendant la marche Talons séparés Talons presque se touchant pendant la marche

19. Décision thérapeutique • MVTE • FA : peser le rapport bénéfice attendu/risque hémorragique

20. En pratique : traitement AVK • Initiation du traitement Dose d’équilibre attendue Education du patient Carnet d’anticaogulation • Equilibration du traitement En fonction de l’ INR Surveillance rapprochée INR Education du patient • Surveillance de l’INR au long cours Education du patient

21. Quel AVK instaurer? • ½ vie longue +++ • Meilleure stabilité de l’anticoagulation • WARFARINE +++ (cp 5, 2 mg, sécables)

22. Dénominations et ½ vies des AVK Dénomination T1/2 • Warfarine COUMADINE* Cp sécables 2 et 5mg 36 • Acénocoumarol SINTROM*, cp quadrisécables à 4 mgMINI-SINTROM* , cp à 1 mg 9 • Fluindione PRÉVISCAN* cp quadrisécables à 20 mg 31

23. Quand commencer les AVK? • Le plus tôt possible • Dès le début de l’héparinothérapie • Sauf examen invasif prévu (avec biopsies) • Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée • Arrêt de l’héparine lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs. • Maintenir au moins 5 jours les 2 traitements simultanément

24. Instauration • Prise unique • Pas de dose de charge risque hémorragique et thrombotique n’accélère pas la stabilité de l’anticoagulation • Diminuer la dose initiale sujet âgé sujet maigre insuffisant hépatique dénutri

25. Dose de charge puis dose d’équilibre Dose quotidienne

26. Dose d’équilibre seule Dose quotidienne

27. Dose de charge puis dose d’équilibre Dose d’équilibre Dose quotidienne Dose quotidienne

28. INR: International Normalized Ratio • “Correction” mathématique (du TP) pour les différences de sensibilité des thromboplastines • INR : TP aui aurait été obtenu avec la thromboplastine de référence • Permet de comparer les résultats entre les labos et de standardiser les TP • INR : devrait être seul prescrit et réalisé

29. INR ( ) ISI TP Patient en Secondes TP Moyen Normal en Secondes INR = INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

30. INR cible 2.5 : cas de la FA

31. Adaptation posologique • INR dans les 48 (+ 24 h pour AVK 12 vie longue) après la 1ère prise (Dépistage d'une hypersensibilité individuelle) si INR>2, diminuer la posologie • LA POSOLOGIE D’EQUILIBRE EST STRICTEMENT INDIVIDUELLE, LA SENSIBILITE ETANT IMPREVISIBLE

32. Surveillance : ajustement des doses • Contrôler l'INR cible tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs • Si l'INR cible n'est pas atteint après 5 jours: ajustement de la dose par ¼ de cp (PREVISCAN®, ou par ½ cp(COUMADINE® 2mg) en fonction de l’INR contrôle de l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à obtention de l'INR cible maintien de la dose espacement progressif des contrôles

33. Surveillance • Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis tous les 15 jours puis 1 contrôle tous les mois, minimum indispensable • Surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins une fois par mois • Si possible, éviter des posologies journalières variables

34. Surveillance +++ début de traitement • Risque d’accident hémorragique : maximal durant les premiers mois du traitement • Surveillance +++ début du traitement • En particulier lors du retour à domicile d’un patient hospitalisé

35. Attention aux interactions médicamenteuses • Lors de chaque changement de prescription (mise en route ou arrêt d'un médicament associé) consulter la rubrique "Interactions médicamenteuses " contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification • L'automédication est dangereuse +++ aspirine ou anti-inflammatoire.

36. Mécanismes de la potentialisation •  de synthèse endogène de vit K •  du métabolisme hépatique de l'AVK •  fraction libre du médicament • effet antiagrégant plaquettaire • agression de la muqueuse GD

37. Précautions d'emploi • Allopurinol Erythromycine • Fibrates Amiodarone • Anabolisants stéroïdiens alkyles C17 • Fluoroquinolones • Cimétidine Ciprofloxacine • Cipraside Norfloxacine • Danazol Fluoconazole • Disulfirame Hthyroïdiennes • Glucocorticoïdes N-5-imidazoles • Cyclines Tamoxifène

38. Mécanismes de la réduction d'effet • induction enzymatique • augmentation de synthèse des facteurs vitamine K dépendants • diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant

39. Précautions d'emploi • Barbituriques (diverses spécialités) • Colestyramine (Questran) • Phénobarbital (diverses spécialités) • Griséofulvine (Fulcine, Grisefuline) • Primidone (Mysoline) • Rifabutine (Ansatipine) • Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, Rifinah) • Carbamazépine (Tégrétol) • Phénazone antipyrine (Theinol) • Phénytoïne (Di-Hydan)

40. Informez et éduquez votre patientle patient doit connaître : • l'indication pour laquelle ce tt lui a été prescrit • l'INR cible • les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement • le risque lié à l'automédication • les signes annonciateurs d'un surdosage • L’importance de la surveillance de l’INR • Le carnet d’anticoagulation

41. Les signes évocateurs de surdosage • banals: gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes • plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant • soit trompeurs: fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué • Dans tous les cas, contrôle de l'INR +++

42. Le carnet d'information et de suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK • rappelle les règles de bon usage • permet de disposer des résultats d'INR • permet de noter les événements survenus • toujours signaler la prise d'AVK au: médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère), pédicure

43. Quel régime alimentaire? • Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé • Cependant l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR • Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard Tomates.

44. Evitez • Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants • Les prélèvements suivants : PAS D’IM Pas de ponction lombaire Pas de ponction articulaire • Vaccins, prélèvements sanguins possibles, SC autorisées

45. Hémorragie sous AVK : 2 situations • Lésion hémorragique méconnue(ulcèregastro-duodénal, fibrome utérin, par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré.A EXPLORER • Surdosage en AVK (le plus souvent) : risque hémorragique dépendant du niveau d'anticoagulation +++ si INR >5

46. FDR liés au patient HD AVC HTA Cardiopathie évoluée Ins rénale, hépatique Cancer FDR liés au tt Intensité du tt (x1,4 par point d'INR) Stabilité ACG Durée d'exposition (+++ 3 premiers mois) TT associés FDR hémorragiques sous AVK

47. Quelle intensité d’Anticoagulation pour un meilleur rapport bénéfice/risque • Traitement de faible intensité: L’efficacité diminue rapidement quand l’INR s’éloigne de 2 Inefficacité pour INR < 1.5 • Traitement de forte intensité: Sécurité compromise pour INR >4

48. Risque d’hémorragie intracranienne et INR Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

49. Intensité d’anticoagulation et prévention du risque d’AVC dans la FA INR below 2.0 results in a higher risk of stroke Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

50. Contrôles d’INR supplémentaires si : • maladie intercurrente • troubles digestifs (vomissements, diarrhées) • introduction ou retrait de tout médicament associé • à chaque modification de posologie • Dans ces situations, contrôle de l’INR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement.