Temporomandibularni zglob (TMZ) prof. dr. sc. Stipan Janković

1. Temporomandibularni zglob (TMZ)prof. dr. sc. Stipan Janković

2. ANATOMIJA TMZ

3. 1) zglobna jamica na temporalnoj kosti, 2) kondil na mandibuli, 3) zglobna pločica – diskus, 4) retrodiskalno tkivo, 5) sinovijalna vrećica, 6) donji pterigoidni mišić, 7) gornji pterigoidni mišić, 8) gornja zglobna pukotina, 9) donja zglobna pukotina, 10) donji retrodiskalni ligament, 11) gornji retrodiskalni ligament, 12) zglobna čahura, 13) temporalni mišić, 14) slušni hodnik na temporalnoj kosti, 15) medijalni pterigoidni mišić

5. RADIOLOŠKE TEHNIKE SNIMANJA TMZPANORAMSKO SNIMANJE TMZ • najčešća tehnika • prikaz koštanih i dentalnih struktura obje čeljusti (kondila, fraktura, luksacija, deformacija, itd.) • nedostaci: superponirane anatomske strukture, neprikazivanje, slabiji prikaz ili distorzija

6. Ortopantomogram-superponirane kraniofacijalne koštane strukture (1 i 2) i cervikalna kralježnica (3)

7. TRANSKRANIJALNA PROJEKCIJA • prikaz koštane strukture glavice i vrata kondila i osteoartrotskih promjena • prikaz lateralne trećine kondila, zglobne kvržice i zglobne jamice • lateralna kosa projekcija

8. Snimka sa zatvorenim ustima (transcranialprojection) 1. Glenoid fossa (articular fossa) 2. Mastoid air cells 3. Lateral pole of condyle 4. External auditory meatus 5. Medial pole of condyle 6. Zygomatic process of temporal bone 7. Articular tubercle (articular eminence) 8. Sigmoid notch (mandibular notch)

9. Snimka pri otvorenim ustima (transcranial projection) 1. Glenoid fossa (articular fossa) 2. Mastoid air cells 3. External auditory meatus 4. Mastoid process 5. Medial pole of condyle 6. Posterior border of ramus of mandible 7. Zygomatic process of temporal bone 8. Articular tubercle (articular eminence) 9. Lateral pole of condyle 10.Sigmoid notch (mandibular)

10. TRANSFARINGEALNA PROJEKCIJA • indikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na frakturu glave ili vrata kondila • osteoartritis ili KA • TM ili ciste kondilarne glave • uspravni sjedeći položaj • snop zraka pod kutem od 15°

11. TOMOGRAFIJA • nema superpozicije anatomskih struktura iznad i ispod razine odabranih slojeva • presjeci debeli 1 mm s razmakom od po 2 mm • prikaz smještaja glavice u zglobu • nakon ortopantomograma • pri otvorenim i zatvorenim ustima • indikacije: bolni disfunkcijski sindrom TMZ, sumnja na patološki proces glavice, fraktura vrata ili kondilarne glavice, hiper(hipo)plazija kondila.

12. Tomografija TMZ

13. ARTROGRAFIJA TMZ • kontrastna metoda • prikazuje intrakapsularnu anatomiju i morfologiju • indikacije: klinički znakovi unutarnje poremećenosti TMZ, patološka stanja diska, perforacija diska, preoperacijski uvid u stanje zgloba.

14. Prikaz dislokacije diska- strelica

15. CT TMZ • odličan prikaz koštanih struktura zgloba • manje pouzdan prikaz diska • 3D prikaz, multiplanarni presjeci • nedostaci: ne može pratiti dinamiku i perforaciju diska, artefakti (proteze, ispuni, osteosinteze, itd.)

18. MRTMZ • neinvazivna, bez ionizirajućeg zračenja • odlična kontrastna rezolucija i dobra prostorna rezolucija • bolji prikaz diska i okolnih mekih struktura od CT-a • prikaz TMZ u sagitalnoj i koronarnoj ravnini • bolji prikaz diska pri otvorenim ustima • kontraindikacije: ugrađeni srčani stimulatori, cerebralne aneurizmatske klipse, metalne srčane proteze, klaustrofobija

19. MR prikaz TMZ

20. PATOLOŠKE PROMJENE ČELJUSNOG ZGLOBA • poremećaj funkcije sa ili bez simptoma boli • češće u žena starije dobi • klinička slika: glavobolje, zujanje i šum u uhu (tinitus), • odontalgia i otalgia

21. ETIOLOGIJA • vanjski čimbenici: • trauma zgloba • b) jatrogena-nakon operacijskog zahvata • unutarnji čimbenici: • lokalne patološke promjene zglobnih • struktura

22. BOLESTI I POREMEĆAJI TMZ • upale (serozna, gnojna, RA, psorijatični artritis) • unutarnja poremećenost zgloba • ograničena pokretljivost zgloba • razvojne anomalije • 5. tumori

23. AKUTNA SEROZNA UPALA • posljedica sinovitisa • klinička slika: bol u mirovanju- pojačava se pomicanjem i dovodi do trizmusa. • nema vidljivih RTG promjena u zglobu • gnojne upale rijetke - posljedica • neliječene frakture zgloba • simptomi upale jače izraženi-bolnost • zgloba na palpaciju i pri otvaranju usta

24. REUMATOIDNI ARTRITIS • autoimuna sistemska bolest • seropozitivna artropatija • češće u žena nakon 40. god. • čeljusni zglob zahvaćen u 50% slučajeva - obostrano • sinovitis, uz povećanu količinu zglobne tekućine • stvara se panus - urasta u hrskavicu i disk → kolaps kondila • klinička slika: akutna bolna osjetljivost iznad TMZ, koja se pojačava pomicanjem

26. CT TMZ- aplanacija i erozija artikulacijske plohe kondila i zglobne jamice-kronični RA

28. Uznapredovala faza RA- (transkranijalna projekcija)- opsežna erozija kondila

29. MLADENAČKI REUMATOIDNI ARTRITIS (STILLOVA BOLEST) • klinička slika: poliartritis, limfadenopatija, hepatosplenomegalija • češće u djevojčica, • nagli početak • može dovesti do mikrognatije ili ankiloze Kronični RA u dječjoj dobi

30. PSORIJATIČNI ARTRITIS • u sklopu psorijaze • III. desetljeće života • uvijek zahvaćen jedan zglob (razlika od RA) • klinička slika: bolna osjetljivost i zakočenost zgloba

31. OSTEOARTROZA • degenerativna bolest zglobne hrskavice, uz sekundrane upale zglobne ovojnice • posljedica preopterećenja, mikrotraume, gubitka lokalne prehrane i prekomjerne imobilizacije TMZ • gubitak kolagenih niti, ulceracije → gubitak hrskavice → perforacija diska • RTG vidljive promjene u kasnijim stadijima bolesti • suženje zglobnih prostora • rubni osteofiti • okoštavanje kondila • Elyjeve ciste

32. Aktivni osteoartritis • promjene u području glavice kondila desnog TMZ - strelica

33. Kronični osteoartritis-CT sagitalna rekonstrukcija • osteoartrotske promjene desnog TMZ s formiranjem cista

34. Osteoartritis (a) osteofiti-strelice; (b) zaravnjeni kondil; (c) reduciran zglobni prostor; (d) plitka artikularna fosa

36. UNUTARNJA POREMEĆENOST ZGLOBA • anatomske promjene u odnosima diska i kondila • klinička slika: kapsularna i mišićna bol, jednostrana glavobolja, zvukovi pri otvaranju i zatvaranju usta, nesklad zagriza u molarnoj regiji, iznenadna zakočenost čeljusti

37. POMAK DISKA S REDUKCIJOM (ILI BEZ) ŠIRINE ZGLOBNOG PROSTORA • u svim smjerovima- najčešće anteromedijalno • bol → kompresija živčanih receptora u kapsuli i stražnjem pričvrstku • klinička slika: škljocanje diska pri otvaranju usta, prednji pomak sa i bez redukcije • zakočeni zglob ne škljoca • stražnji pomak diska- rijetko • klinička slika: nemogućnost zagriza, bol u zglobu, prednji pomak donje čeljusti • dg: MR ili artrografija zgloba

39. Pomak diska

40. Shematski i MR prikaz potpune anteriorne dislokacije diskusa

41. DEFORMACIJE I PERFORACIJA DISKA • posljedica dugotrajnog pomaka diska • perforacija je posljedica traume stražnjeg pripoja diska s kondilarnom glavicom • kod sumnje na perforaciju metode izbora su artrografija ili MR

42. PROMJENE POLOŽAJA KONDILA • anteriorni pomak diska - bezubi, neusklađena okluzija • kranijalni pomak - preniska okluzija, sniženi zagriz • kaudalni pomak - prenaglašena mišićna aktivnost u području gornjeg očnjaka i pretkutnjaka • dg: tomografija, transkranijalne snimke zgloba, ortopantomografija

43. Ortopantomogram-promjena položaja desnog kondila TMZ zbog reducirane potporne zone zagriza s desne strane

44. Ortopantomogram- strukturna morfološka adaptacija lijevog i desnog kondila zbog neadekvatne protetske rekonstrukcije

45. HIPOMOBILNOST I HIPERMOBILNOST ZGLOBA • a) hipomobilnost - nemogućnost ili ograničena mogućnost otvaranja usta • jednostrana ili obostrana • uzroci: - upala i trauma (dovode do ankiloze) • dugotrajna i neprikladna imobilizacija • čeljusti • prednji pomak diska • pojedine sistemske bolesti • b) hipermobilnost - pomak kondila naprijed za više od 5 mm od kvržice

46. CT aksijalni presjek - srastanje s bazom lubanje u području lijevog TMZ (strelica)

47. ANKILOZA TMZ • najčešće posljedica infekcije zgloba zbog traume i RA, • nastaje i kao posljedica duže imobilizacije kod prijeloma kondila, te uslijed nasljednih i stečenih bolesti • češće u djece - veći osteogeni potencijal • dijagnostika: CT je metoda izbora

48. VANJSKA ANKILOZA - rijetka • - posljedica stvaranja vezivne ili koštane ovojnice oko zgloba • UNUTARNJA ANKILOZA • - koštana - češća, rijetko nastupi i okoštavanje • - fibrozna - najčešće posljedica intrakapsularnog krvarenja - trauma • LAŽNA ANKILOZA • - posljedica mišićnog spazma, osificirajućeg miozitisa, hipoplazije koronoidnih nastavaka

49. Tumori TMZ • primarni i sekundarni (presadnice) - rijetki • benigni: osteomi, osteohondromi, osteoblastomi, hondroblastomi, fibromiksomi, hemangiomi, aneurizmatska koštana cista • maligni (metastaze): dojka, bubreg, pluća, kolon, prostata, štitnjača • maligni (primarni): hondroblastomi, osteogeni sarkomi, fibrosarkomi

50. Osteohondrom kondila-CT + MR