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GLI STATI MISTI

GLI STATI MISTI. CLASSIFICAZIONE E TERAPIA E. AGUGLIA UCO di Clinica Psichiatrica Università di Trieste. Per Stato Misto si intende la contemporanea presenza di sintomi contropolari durante tutto l’episodio del disturbo dell’umore.

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GLI STATI MISTI

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  1. GLI STATI MISTI CLASSIFICAZIONE E TERAPIA E. AGUGLIA UCO di Clinica Psichiatrica Università di Trieste

  2. Per Stato Misto si intende la contemporanea presenza di sintomi contropolari durante tutto l’episodio del disturbo dell’umore. • Stati misti instabili: alternanza rapida di sintomi contropolari • Costituiscono terza polarità del disturbo maniaco-depressivo Berner et al. Am J of Psych. 1983

  3. Gli Stati Misti costituiscono un sottogruppo • difficile trattamento • peggiore outcome rispetto a mania e depressione pure • più alta percentuale di comorbidità con abuso di sostanze • tendenza alla psicosi • ideazione e condotta suicidaria

  4. Manca a tutt’oggi una rigorosa e unanimamente riconosciuta classificazione psicopatologica che possa guidare studi attendibili sul trattamento

  5. Epidemiologia Costituiscono un gruppo consistente 45.4% dei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania Dell’Osso et al. Europ Arch of Psich Clin Neurosc. 1991 Studi di prevalenza dipendono dal criterio classificativo • Criteri DSM: 6.7% • Criteri diagnostici allargati: 37% Akiskal et al. J of Affect Disor. 1998

  6. Epidemiologia • Gli stati misti sono più frequenti in disturbo bipolare rispetto a unipolare Sato et al. Acta Psich Scand. 2003 • Familiarità per disturbo bipolare> disturbo unipolare • Durata dell’episodio misto> episodio depressivo, che è più duraturo di un episodio maniacale Freeman et al Psych Clin of North Amer. 1999

  7. Problematiche aperte: • Individuazione di criteri operativi attendibili e validi • Distinzione dalle sindromi appartenenti allo spettro schizofrenico • Corretta collocazione diagnostica della depressione agitata, delle forme psicotiche e delle forme attenuate • Studi condotti ad hoc per la valutazione del trattamento

  8. Nosografia classica Kraepelin 1921 Commistione di sintomi delle due polarità che si manifestano : • nella tonalità affettiva • nel contenuto e nel corso del pensiero • nell’attività motoria. Individuò 6 forme

  9. Kraepelin, 1921

  10. Nosografia Goodwin e Jamison, 1990 Presenza simultanea di qualsiasi sintomo depressivo o maniacale in episodio di polarità opposta

  11. Nosografia Contemporanea o alternata presenza di sintomi contropolari Perugi et al. J Affect Disord. 1999

  12. DSM IV • Soddisfatti criteri per episodio maniacale e depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana • Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale. Richiesta l’ospedalizzazione. Presenti manifestazioni psicotiche C. Escludere uso di sostanze o condizione medica

  13. Proposte nosografiche recenti Due principali quadri clinici: • Stato misto maniacale • Stato misto depressivo Berk et al. Austr and N.Zel J of Psych. 2005 • Forme stabili = mania mista e depressione mista • Forme instabili = forma a cicli rapidi (Maggini 2000)

  14. Stato Misto Maniacale

  15. Stato Misto Maniacale (Mixed Mania) • Forma di mania severa con umore disforico ed irritabile • Maggior prevalenza sintomi psicotici • Cattiva risposta a terapia con Litio • Prevalenza 31% ricoverati • Più comune fra le donne • Alta comorbidità disturbo ossessivo-compulsivo, attacchi di panico, abuso di sostanze, suicidio

  16. Mania Mista Prevalenza • 5-70% dei ricoveri per mania Freeman McElroy et al. Psy Clin of North Am. 1999 • 31% prevalenza media McElroy et al. Am J Psych. 1992

  17. Mania Mista Prevalenza 179 pz ospedalizzati per mania acuta • 58% mania classica • 38% stato misto o mania disforica • 4% rapid cycling Bowden et al. J of the Amer Med Ass. 1994

  18. Mania Mista Prevalenza di genere • Maggiore nel sesso femminile Perugi, Akiskal et al. J of Affect Disord. 1999 Familiarità • Sia per disturbo bipolare che per depressione unipolare McElroy et al. Compr Psych. 1995 • Per disturbo bipolare Dell’Osso et al Eur Arch Psych Clin Neurosc. 1991

  19. Mania Mista Esordio • Tardivo. E’ un criterio peggiorativo Kraepelin 1931;Dell’Osso et al. Eur Arch Psych Clin Neurosc. 1991 Strakowsy et al. Am J Psych. 1992 • Esordio anche in adolescenza McElroy et al. Am J Psych. 1997

  20. Mania Mista Temperamento • Elevata percentuale di disregolazione temperamentale • Temperamento ciclotimico ed irritabile frequentemente rappresentato Akiskal et al. J Affect. Disord. 1998

  21. Mania mista Rispetto a mania classica • Più alta prevalenza di sintomi psicotici • Più alto numero di ospedalizzazioni Perugi G., Akiskal H. et al. J Affect Disord. 1999

  22. Sintomi più frequenti Cassidy et al. J Affect. Disord. 1998

  23. Mania mista Dimensioni nello stato misto maniacale Analisi fattoriale, Behavior Rating Items From SADS 105 pz ricoverati con diagnosi di Mania DSM-III-R Dimensioni valutate: Depressione, Disturbi del sonno, Mania, Irritabilità-ParanoiaDepression factor; d=0.15, p<0.05 for sleep disturbancen.s., for mania; d=0.05, n.s., for irritability/paranoia). Depressione Dist. Sonno Mania Irritabilita Paranoia Sato et al. Am J of Psich. 2002

  24. Mania Mista Rischio suicidario • Ideazione suicidaria presente 24 su 44 pz con mania mista 1 su 49 pz con mania classica Dilsaver et al. Am J of Psych. 1994

  25. Stato Misto Depressivo

  26. Depressione Mista (Mixed Depression) • Più difficile inquadramento • Depressione con agitazione motoria o psichica • La depressione agitata secondo alcuni autori andrebbe inclusa in questo gruppo Benazzi et al. Eur Psych. 2004

  27. Depressione Mista Criteri diagnostici Episodio depressivo maggiore con intra-episodi • 2 o più sintomi maniacali • 3 o più sintomi ipomaniacali (irritabilità, distraibilità, pensiero accelerato, ridotto bisogno di sonno, grandiosità, logorrea) Benazzi et al. J Affect Disord. 2001

  28. Depressione Mista Criteri diagnostici Depressione maggiore con almeno 2 fra i seguenti: • Agitazione motoria • Agitazione psichica • Elevata tensione interna • Accelerazione del pensiero Koukopulos et al. Psych Clin of North Amer. 1999

  29. Depressione Mista Per la diagnosi occorre valutare oltre al tono dell’umore i seguenti parametri • Energia • Sintomi vegetativi • Sfera cognitiva Cassano et al. J Affect Disord. 1999

  30. Depressione Mista Prevalenza 25% dei pz bipolari con depressione ha una depressione agitata con • Accelerazione flusso del pensiero • Logorrea • Attivazione motoria • Aggressività • Ideazione paranoidea Benazzi et al. Ann Clin Psych. 2002 Koukopulos. Psych Clin of North Amer. 1999

  31. Depressione Mista Prevalenza • Uno stato misto depressivo è più frequente in disturbo bipolare che unipolare • I pz del gruppo unipolare hanno frequente familiarità per disturbo bipolare Sato et al. Acta Psych Scand. 2003 Studio su 161 pz ambulatoriali Stato misto depressivo: • 73.3% bipolari • 27.75% unipolari Benazzi et al. J Affect Disord. 2001

  32. Depressione MistaPrevalenza • Studio su 151 unipolari e 226 bipolari • La depressione agitata è più frequente tra i bipolari che tra unipolari Benazzi et al. Annals of Clinical Psych. 2002

  33. Depressione Mista • Presenza di stintomi maniacali in episodio depressivo • Pz con depressione mista: basso punteggio con scale valutazione mania Swann et al. J Affect Disord. 1993

  34. Depressione Mista Diagnosi differenziale • Depressione ansiosa: manca accelerazione del pensiero, agitazione psicomotoria e aumento della libido • Disturbo borderline: manca la ciclicità • Depressione agitata: caratterizzata da agitazione psicomotoria • Cicli rapidi: rapida alternanza, ma non commistione di sintomi delle polarità opposte

  35. Mania Mista Rischio suicidario Strakowski et al. Am J of Psich. 1996 Il rischio suicidario è maggiore in pz con stato misto rispetto a mania 62 pz vs 1 pz. Studio su 184 pz

  36. Terapia Litio • Cattiva risposta: non riduce i sintomi maniacali e potenzia quelli depressivi Woods et al. Am J of Psych 2001 • Non impiegato in monoterapia;eventualmente in aggiunta ad altri stabilizzatori dell’umore Sachs et a. Clin Psych. 2003 Prien et al. J Affect Disord. 1988

  37. Terapia Litio Risposta al litio in 20 pz con Mania acuta e Stato mistoHimmelhoch et al. Psychopharm Bull. 1996

  38. 19 pz, Mania Acuta, CBZ vs PLB.Pots et al. Psych Reas. 1987 Terapia Carbamazepina Indicato come prima scelta da solo o associato ad altro stabilizzatore o antipsicotico atipico Dilsaver et al. Biol Psych. 1996

  39. Terapia Carbamazepina Indicato come prima scelta da solo o associato ad altro stabilizzatore o antipsicotico atipico Riduzione disforia e sintomi depressivi Non significativo miglioramento dei sintomi depressivi Post et Uhde. Psych Res. 1987 Riduzione sintomi depressivi negli stati misti migliore che sintomi depressivi isolati Dilsaver et al. Biol Psych. 1996

  40. Terapia Valproato Si è dimostrato superiore al placebo nel ridurre i sintomi degli stati misti, specie se presenti sintomi della sfera depressiva Golberg et al.Psychopharmacol Bull. 1996 Swann et al. Arch Gen Psych. 1998 Buona risposta in profilassi Calabrese et al. Am J of Psych. 1990

  41. Terapia Valproato Acute mania or mixed state, 154 inpatients over 16 weeks, lithium vs divalproex vs plbSchwann et al. Am J of Psich. 1999 weeks

  42. Terapia Altri anticonvulsivanti Lamotrigina, gabapentin, oxcarbamazepina,topiramato • Mancano studi controllati sullo stato misto • Eventuale indicazione in monoterapia o associati ad altro stabilizzatore • Lamotrigina migliora sintomatologia depressiva Chengappa et al. Bip Dis. 2000, 2001.

  43. Terapia Lamotrigina Studio di 48settimane su 31 pz Ipomaniacali, Maniacali, Stato MistoRiduzione dei sintomi depressivi (17-HDRS) Riduzione dei sintomi maniacali (MMRS) Sintomi depressivi Sintomi maniacali Calabrese et al. Am J of Psych. 1999

  44. Terapia Terapia elettroconvulsivante Trattamento episodio acuto e non-responders Dilsaver et al. Am J of Psych 1993 e Biol Psych. 1996 Small et al. Arch Gen Psych. 1989 I pz con stato misto hanno bisogno di un numero maggiore di sedute rispetto a pz solo con mania o depressione Ciaparelli et al. J Clin Psych. 2001

  45. Terapia Antipsicotici • Studi condotti su pz bipolari, non per valutare solo gli stati misti • Occorrono dati su sottopopolazione con stato misto depressivo

  46. Terapia Antipsicotici tipici Usati da soli o in combinazione con litio per rapido controllo sintomi maniacali acuti in episodio misto Sachs et al. J of clinical Psych. 2003 Collom, Vieta et al. Arch Gen Psych. 2003

  47. TerapiaAntipsicotici tipicivs atipiciAloperidolo (219 pz) vs Olanzapina (234 pz)Mania acuta e stato misto, 12 weeksNon differenza significativa Tohen et al. Arch Gen of Psich. 2003

  48. Acute Mania, 150 pz, double blind,Alo + Li o Vlp vs Risper + Li o Vlp vs PlbAloperidolo e Risperidone entrambi più efficaci del placebo TerapiaAntipsicotici tipici vs atipici Sachs et al. Am J of Psich. 2002

  49. Terapia Risperidone Risperidone + Mood Stab 75 pz vs Plb + Mood Stab 76 pz mania e stati mistiYathman et al. Brith Journ of Psich. 2003

  50. Terapia Risperidone • In associazione a stabilizzanti dell’umore (litio, carbamazepina, divalporato) riduce sintomi maniacali in pz bipolari Sachs et al. Am J of Psych. 2002 Vieta et al. J Clin Psychopahrm. 1998 • Risperidone associato a litio ha efficacia paragonabile ad aloperidolo associato a litio per ridurre sintomi maniacali Segal, Berk. Clin Neuropsy. 1998

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