Procedimentos terapêuticos vocais

1. Procedimentos terapêuticos vocais Milton Takeuti - 2010

2. Tratamento da voz profissional x voz não profissional Pergunta: São diferentes ??? Resposta: Voz não profissional = comunicação Voz profissional = $$$

3. Características da abordagem terapêutica • Tratamento deve ser especializado e o mais curto possível • Plano de tratamento adequado para cada atividade profissional • Obter sinergia a partir da associação de abordagens • Evitar interrupção da atividade profissional

4. CASO CLÍNICO • Jun 2001 - Operadora de TMKT, 32 anos, disfonia há 3 dias. • Exame laríngeo: nódulos de PPVV + hiperemia laríngea sugestiva de RLF. Tensão muscular cérvico-escapular sugerindo quadro funcional. • Indicado tto clínico + fonoterápico • Out 2001 – Retornou referindo ter sido submetida a procedimento cirúrgico para os nódulos em outro serviço, tendo ficado afastada do trabalho desde então e dizendo que a voz não havia melhorado.

5. Exame ORL : Laringo-estroboscopia mostrando irregularidade no bordo livre das pregas vocais e certo grau de rigidez. Fechamento glótico incompleto com formação de fenda antero-posterior. • Indicado tratamento fonoterápico e retorno em 30 dias. • Jun 2002 – Bastante disfônica, referindo ter voltado ao trabalho há 20 dias. Em acompanhamento fonoterápico

6. Laringo-estroboscopia mostrando aspecto semelhante ao exame anterior, com discreto aumento da fenda ântero-posterior. • Encaminhada para o grupo de laringe da EPM para avaliação • Ago 2002 – Submetida a micro-cirurgia laríngea

7. Nov 2002 – Qualidade vocal pior apesar da cirurgia e fonoterapia. • Jan 2004 – Mantendo quadro disfônico. Exame laríngeo sem alterações importantes. Musculatura cervico-escapular tensa, com pontos gatilho. Iniciado tratamento por acupuntura. • Fev 2004 – Melhora da qualidade vocal, porém ainda bastante alterada. Não retornou mais ao trabalho.

8. Características da abordagem terapêutica • Integração entre o médico do trabalho, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, psicólogo e outros profissionais. • Conhecimento de características específicas da voz profissional e do ambiente de trabalho

9. MEDICAMENTOS

10. MEDICAMENTOS • Antibióticos: Preferir Atb que atinjam níveis séricos rapidamente (p.ex. Amoxacilina) / Injetáveis são úteis • Anti-histamínicos: Evitar. Causam espessamento e ressecamento do muco  causam tosse seca. • Mucolíticos: possibilidade terapêutica

11. MEDICAMENTOS • Corticóides: Muito úteis nas laringites – 60 mg / dia de prednisolona por 3 a 6 dias. • Diuréticos: Ressecam as secreções. • Analgésicos: AAS  ação plaquetária  hemorragia na mucosa laríngea. Preferir o Acetaminofen

12. MEDICAMENTOS • Sprays e inalantes: Corticóides por longo tempo podem levar à candidíase laríngea e parecem capazes de alterar o músculo vocal. Disfonia em cerca de 50% dos usuários. • Beta agonistas: Podem alterar a voz causando ressecamento ou tremor

13. DOENÇAS GERAIS • Alergias: Rinite alérgica • Disfunções respiratórias: obstrução nasal, hipertrofia amigdaliana, bronquite e asma • Refluxo gastro-esofágico • Hábitos alimentares  falar muito logo após a alimentação, alergias específicas, comidas apimentadas

14. Tratamento • Diagnóstico pelo menos preciso, quando não precoce • Instituição rápida de tratamento • Equipe multidisciplinar • Integração • Cirurgia

15. Cirurgias • Adenotonsilectomia • Septoplastia • Turbinectomias • Faringopalatoplastia • Microcirurgias da laringe • Tiroplastias

16. Abordagem diversificada • Protocolos diversificados • Acompanhamento periódico • Intervenção precoce • Programa de treinamento • Capacitação profissional

17. Condições e hábitos pessoais de risco para a atividade vocal • Doenças concomitantes do aparelho fonador • Falta deavaliações e cuidados clínicos gerais regulares • Predisposições, sensibilidades, alergias e limites individuais;

18. Falta de repouso adequado, fadiga • Alimentação irregular, jejum prolongado ou abuso alimentar, em especial antes de dormir • Estados de tensão, estresse e ansiedade crônica • Abuso de bebidas alcoólicas, tranqüilizantes e/ou estimulantes • Refluxo gastro-esofágico • Forçar a voz, gritar ou cochichar; não manter o volume normal da voz e não articular bem as palavras

19. Ingestão hídrica Ingestão de água acesso à água é fácil, mas a adesão ao hábito e em grande quantidade é bastante variada.

20. Hábitos alimentares inadequados • Consumo elevado de café • Consumo elevado de refrigerantes e álcool • Tipo de alimentos / pausa para alimentação • Sintomas gástricos - 17% • Lanches

21. FONOTERAPIA • Aspectos especiais da fonoterapia • Abordagens fonoterápicas diferenciadas

22. Quadros Disfônicos • Fatores causais • Orgânicos: RGE, IVAS • Funcional • Comportamento vocal fonotraumático • Falar em forte intensidade • Velocidade de fala aumentada • Ataque vocal brusco: grau moderado • Demanda vocal elevada

23. Acompanhamento Vocal • Quadros Disfônicos sem Lesão • Orientação vocal • Identificação da participação do comportamento vocal • Gênese e manutenção da disfonia • Redução do comportamento vocal fonotraumático • Buscar o melhor ajuste entre Fonte e Filtro Fonte Filtro – Trato Vocal

24. Acompanhamento Vocal • Quadros Disfônicos com Lesão • Fonoterapia: lesões mais superficiais • Fonoaterapia diagnóstica: Nódulo X Cisto • Fonoterapia + Cirurgia • Fonoterapia pré-operatório • Fonoaterapia pós-operatório

25. A randomized treatment-placebo study of the effectiveness of acupuncture for benign vocal pathologies. Yiu E - J Voice - 01-MAR-2006; 20(1): 144-56 • Acupuncture is a widely accepted treatment option for many medical ailments in China. Some reports claim that acupuncture is effective for treating dysphonia associated with benign pathological tissue changes. However, many of these reports are based on anecdotal evidence that lacks a scientific experimental design. The objective of this study was to investigate the effectiveness of intensive acupuncture therapy for dysphonias associated with benign pathological changes with a randomized, control design. Twenty-four subjects aged between 19 and 51 years were randomly assigned to either an experimental group or a placebo group. The experimental group received acupuncture on acupoints Renyin (Stomach Channel 9), Lieque (Lung Channel 7), and Zhaohai (Kidney Channel 6), which are all related to improving throat problems and vocal function, whereas the placebo group received acupuncture on acupoints Houxi (Small Intestine Channel 3) and Kunlun (Bladder Channel 60), which are not related to voicing. All subjects received 10 intensive acupuncture sessions within a 20-day period. Acoustic analysis of voice range profile, perceptual analysis of voice quality, and self-perceptions of quality-of-life (QOL) measurement by patients were the outcome measures for determining treatment efficacy. Results revealed significant improvement in the treatment group in all three aspects when compared with the placebo group. The acupuncture effect was maintained into the second week after the completion of acupuncture treatment. • 24 pacientes • Entre 29 e 51 anosdivididosrandomizadamente • Renyin (E 9), Lieque (P7) e Zhaohai (R 6) • Houxi (ID 3) and Kunlun (B 60) • 1 sessão a cada 2 diaspor 20 dias • Análiseacústica e perceptivoauditivaapós 20 dias e depois de 2 semanas • Questionário de qualidade de vida

26. DISFONIA FUNCIONAL • Disfonia funcional hiperfuncional • Por tensão músculo-esquelética • Desnivelamento das pregas vocais

27. Fem, 25 a. Disfonia há 2 meses com períodos de melhora e piora. Há uma semana sem melhora

28. DISFONIA

29. Evolução • 5 sessões de Acp – 1 vez/semana • Fonoterapia – 1 vez/semana • Ficou afastada somente na 1a. Semana • Evoluiu bem, sem novos episódios disfônicos.

30. Melhora da F0 • Aumento do range de freqüência • Diminuição da soprosidade e rouquidão

31. DISFONIA FUNCIONAL E ACUPUNTURA • Caso 1 • Caso 2

33. TRATAMENTO MÉDICO - CIRÚRGICO • No Ator/Cantor • No Profissional liberal / professor • Operador de TMKT

34. ATOR / CANTOR • Qualidade e resistência elevada • Alta compreensão do mecanismo vocal • Hábitos de vida • Aderem bem ao tratamento fonoterápico • Gostam de tratamentos complementares • Tratamento cirúrgico

35. Profissional liberal /professor • Qualidade vocal média / resistência média • Compreensão média do mecanismo vocal • Hábitos de vida regulares • Adesão regular ao tratamento fonoterápico • Adesão regular aos tratamentos complementares • Tratamento cirúrgico

36. TMKT • Qualidade vocal média / resistência média • Compreensão baixa do mecanismo vocal • Hábitos de vida ruins • Adesão baixa ao tratamento fonoterápico • Adesão regular aos tratamentos complementares • Tratamento cirúrgico

37. ABORDAGEM PSICOLÓGICA • “A voz é o reflexo da alma” • Conflitos pessoais • Conflitos no trabalho • Perfil psicológico + predisposição laríngea + desencadeante  disfonia

38. MECANISMO EVOLUTIVO DE UMA DISFONIA FUNCIONAL Aumento de demanda vocal Fadiga vocal Laringe normal ou lesão laríngea compensada Diminuição da eficiência da voz Fatores emocionais Stress Lesão laríngea Aumento do esforço vocal

39. PSIQUE E VOZ Desajuste da função muscular intrínseca e extrínseca da laringe Fatores emocionais Laringe normal ou lesão laríngea compensada DISFONIA Fatores emocionais Fixação do padrão fonatório patológico no SNC Cronificação do sintoma

40. OBRIGADO • m.takeuti@uol.com.br