Corso aggiornamento interno ASL BG

1. Corso aggiornamento internoASL BG Pratica vaccinale nei Distretti ASL Relatori: Barbara Pesenti Barbara Maffioli

2. Come nacquero le vaccinazioni • Verso la fine del XVIII secolo in Europa , il vaiolo era causa di circa 400.000 morti ogni anno , ed 1/3 dei sopravvissuti diventava cieco. • Il medico inglese Edward Jenner studiando una malattia simile al vaiolo che colpiva i bovini, la "febbre vaccina", scoprì che le mungitrici contraevano tale malattia, ma in compenso non venivano contagiate dal vaiolo • Jenner iniettò in un bambino delle particelle infette tratte da una pustola causata dalla febbre vaccina e, quando ebbe superato la malattia, gli inoculò delle particelle di una pustola di vaiolo, il bambino non contrasse la malattia • Per questo episodio si chiama "vaccinazione" la pratica medica che serve a immunizzare il nostro corpo contro alcune malattie infettive

3. Riferimenti organizzativi • Il Piano di Organizzazione dell’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Bergamo attribuisce al Servizio Igiene e Sanità Pubblica -Dipartimento di Prevenzione (Resp. Dott Malchiodi) il compito di elaborare le strategie vaccinali da adottare da parte degli operatori dell’ ASL. • Presso i Distretti sono collocati gli Uffici Vaccinali che operano per garantire l’offerta vaccinale nel proprio ambito territoriale • Il Piano AziendaleVaccini che recepisce le indicazioni del Piano Regionale Vaccini ha lo scopo di rendere attuativi a livello locale le indicazioni contenute nel Piano Nazionale Vaccini. • Il manuale vaccini contiene le linee guida, le procedure, informazioni specifiche e di letteratura relative alle vaccinazioni, ed è reperibile sul sito Intranet dell’ASL nel data base “Sanità Pubblica”

4. Riferimenti legislativi • Legge 06.06.1939n.891: “Obbligatorietà della vaccinazione antidifterica”. • Legge 05.03.1963n.292: “ Vaccinazione antitetanica obbligatoria”. • Legge 04.02.1966 n.51: “Obbligatorietà della vaccinazione antipoliomielitica”. • Legge 27.05.1991 n.165: “ Obbligatorietà della vaccinazione contro l’Epatite Virale B”.

5. Attività del servizio • Ambulatorivaccinazioni obbligatorie e facoltative da 0 a 18 aa • Approvvigionamento vaccini • Front-office • Counceling vaccinale • Gestione archivi vaccinali • Statistiche attività • Campagna antinfluenzale

6. Approvvigionamento vaccini • Ordine settimanale al servizio farmaceutico in base consumi previsti • Gestione carico/scarico • Rispetto catena del freddo (frigoriferi dotati di registrazione grafica temperatura e segnalatore acustico) • Rotazione delle scorte • Gestione eventuale shock termico

7. Approvvigionamento e conservazione • I vaccini vengono consegnati ai Distretti per mezzo dei fattorini addetti, secondo calendario prestabilito, e trasportati in appositi contenitoria garanzia della catena del freddo. • Una volta ricevuti, i vaccini devono essere stoccati in frigoriferi dotati di indicatori digitali della temperatura, relativa registrazione grafica cartacea e allarme acustico. • I vaccini devono essere conservati ad una temperatura d’esercizio compresa tra i 2° e 8°, osservando la rotazione delle scorte (devono essere disponibili per primi i vaccini a scadenza più ravvicinata). • In ogni frigorifero deve essere anche posto un termometro a massima e a minima per consentire una ulteriore verifica del corretto funzionamento dell'apparecchio.

8. Shock termico In caso di shock termico : • Deve essere formulato un elenco quali-quantitativo delle dosi sottoposte a shock termico, • I vaccini interessati all’episodio devono essere mantenuti in frigorifero, ma posti in un contenitore chiuso con l'indicazione vaccini in attesa di verifica validita’ • Contattare le aziende produttrici dei vaccini per verificarne la validità e segnalare l'episodio alla direzione del SISP. • annotare su ciascuna confezione di vaccino la nuova data di scadenza. • Le confezioni sottoposte a shock termico dovranno essere rese riconoscibili con l’apposizione di una barra rossa sulla confezione e utilizzate per prime.

10. Front-office • Telefonico e in presenza • Gestione liste d’attesa e prenotazioni • Relazioni con utenza straniera • Councelling vaccinale per un’adesione consapevole e condivisa

11. Councelling vaccinale Intervento di facilitazione che ha l’obiettivo di mobilizzare le risorse e le capacità del cliente senza sostituirsi a lui e senza prendere decisioni al suo posto. Nel contesto vaccinale si deve considerare che: • le vaccinazioni vengono effettuate quando il bambino sta bene e iniziate quando è piccolo e non vi è spazio mentale nel genitore per la malattia che verrà (forse) • si è persa la memoria storica delle malattie infettive • non si può prescindere da tutto quello che i genitori e il sistema circostante sanno o pensano di sapere in merito a rischi e benefici vaccinali

12. Obiettivi counselling vaccinale • chiarire e definire concretamente la richiesta della famiglia, senza ricorrere ad interpretazioni • fornire le informazioni indispensabili su aspetti scientifici, possibilità, regole istituzionali e limiti dell’intervento vaccinale • evitare un linguaggio troppo tecnico o scientifico • negoziare obiettivi concreti, realistici e realizzabili per quella famiglia in quel contesto • fronteggiare le reazioni emotive di resistenza, delusione e ostilità dovute alla non completa adesione al programma vaccinale da parte della famiglia • obiettivo è vaccinare il bambino, rassicurando senza banalizzare

13. Gestione archivi vaccinali • Aggiornamento mensile anagrafica • Richiesta dati vaccinali immigrati • Chiamata attiva • Registrazionedati vaccini effettuati • Controllo coperture • Solleciti ritardi e inadempienti • Statistiche

14. Campagna anti- influenzale • Stoccaggio dosi • Distribuzione dosi MMG e Strutture • Ambulatori bambini, CSE, CRT • Campagna soggetti inferiori 65 aa • Statistiche

15. Offerta vaccinazioni infanzia

16. Tetano • Il tetano è una malattia acuta spesso fatale causata da una esotossina prodotta dal Clostridium tetani • E’ caratterizzata dall’insorgenza di una rigidità e contrazione generalizzata dei muscoli striati cui si aggiungono accessi spastici e convulsivi, con esito fatale nel 90% • Le spore di tetano sono ubiquitarie nell’ambiente esterno, • Le spore penetrano attraverso ferite, lacerazioni, ustioni.

17. Vaccino antitetanico • Vaccino monovalente: costituito da anatossina tetanica purificata e inattivata • La vaccinazione non conferisce immunità permanente, quindi necessita di richiami ogni 10 anni • Il ciclo non va mai ricominciato. • In caso di sospensione del ciclo vaccinale, non dovuta a controindicazioni o ad effetti indesiderati, si ricorda: di ricominciare il ciclo vaccinale se tra la 1ª e la 2ª dose è trascorso più di 1 anno e se tra la 2ª e la 3ª dose sono trascorsi più di 5 anni

18. Difterite • La difterite è una malattia infettiva acuta contagiosa dovuta al CorynebacteriumDiphtheriae, • La tossina difterica si diffonde per via ematica e agisce elettivamente a livello cardiaco, del sistema nervoso, renale ed epatico. • La malattia si trasmette per via aerea

19. Vaccino antidifterico • Il vaccino combinato è costituito da anatossina purificata • La difterite è ricomparsa sotto forma di epidemia nei Nuovi Stati Indipendenti (CIS) dell’ex URSS ad iniziare dalla Federazione Russa: tra il 1990 e il 1995 sono stati osservati più di 100000 casi e 2500 decessi, con una letalità del 3-23%. • E’ necessario di conseguenza mantenere elevati i tassi di copertura vaccinale in età infantile e incentivare i richiami nell’adulto al fine di prevenire manifestazioni epidemiche

20. Polio • La poliomielite è una malattia infettiva altamente contagiosa, causata dai Poliovirus hominis (RNA-virus), • La trasmissione del Poliovirus avviene per via oro-fecale • Dopo aver raggiunto i linfonodi regionali il virus si dissemina nella circolazione ematica fino ad invadere il SNC. • Il quadro neurologico più comune sono le paralisi degli arti

21. Vaccinazione antipolio • Sono disponibili, contro la poliomielite, 2 tipi di vaccini: • vaccino a poliovirus vivo attenuato somministrato per via orale (OPV) Sabin • vaccino a poliovirus inattivato somministrato per via parenterale (IPV) Salk • In considerazione del fatto che il vaccino OPV può determinare l’insorgenza di una grave complicanza denominata VAPP (vaccine-associated paralitic poliomyelitis) • in talia dal 2002 viene utilizzato il vaccino IPV per tutto il ciclo vaccinale cosiddetto calendario completo

22. Epatite B • Il virus dell’epatite B (HBV)è un virus a DNA. • Il contagio avviene tramite contatto di materiale infetto (sangue, saliva, urina, sperma ecc…) con soluzioni di continuo cutanee (tatuaggi, agopuntura) o con mucose (rapporti sessuali sia etero che omosessuali con soggetti infetti o portatori), o attraverso la trasmissione materno-fetale • In base a calcoli statistici, annualmente 50 milioni di persone si infettano (un milione solo in Europa) e il 40% di questi presenta complicanze gravi, che provocano un milione di morti all’anno

23. Vaccinazione antiepatite B • Il vaccino è consigliato nella popolazione adulta per le categorie a rischio: operatori sanitari, conviventi di portatori, dializzati, • i neonati di madri HbsAg positive vengono vaccinati alla nascita e ricevono 4 dosi di vaccino nel primo anno di vita

24. Pertosse • agente eziologioco è la Bordetella Pertussis • La trasmissione avviene per contatto diretto attraverso le goccioline di saliva emesse dal soggetto ammalato. • La malattia può decorre con quadri diversi, risultando particolarmente grave se contratta nel primo anno di vita, soprattutto in bambini prematuri

25. Vaccino antipertosse • Vaccino acellulare • Tale vaccino contiene anziché l’intero microrganismo, proteine immunogene selezionate, purificate • induce con minore frequenza la comparsa delle reazioni avverse gravi quali: febbre superiore i 39,5°C convulsioni (in genere di breve durata ), collasso o shock (episodi ipotonici o di iporesponsività)

26. Haemophilus influenzae tipo B • L’Hib può essere responsabile di diversi quadri morbosi gravi: • meningiti purulente: soprattuttoin bambini di età inferiore a 4 anni; • infezioni primitive: più rare, come pericarditi, endocarditi, pleuriti e laringiti ostruttive.

27. Vaccino anti Hib • Il vaccino combinato polisaccaridico, si trova associato al DTPa-IPV-EpB • La vaccinazione, raccomandata, è indicata per l’immunizzazione in bambini di età dai 2 mesi ai 3 anni • Dall’introduzione del vaccino l’incidenza della malattia, nei primi 5 anni, è calata del 95%

28. Controindicazioni Disordini immunitari In linea generale, si sconsiglia la somministrazione di vaccino preparato con microrganismi viventi ai soggetti che presentino le seguenti patologie: • malattie da immunodeficienza quali l'immunodeficienza combinata, la agammaglobulinemia, l’ipogammaglobulinemia; • immunosoppressione dovuta a tumori maligni quali linfomi, il Morbo di Hodgkin, le leucemie, altri tumori del Sistema Reticoloendoteliale; • immunosoppressioneiatrogena da somministrazione di corticosteroidi ad alti dosi • I soggetti HIV positivi, anche se sintomatici, possono ricevere vaccini a virus vivente: basti pensare che il rischio legato al morbillo, per questi soggetti, è superiore al rischio vaccinale.

29. Controindicazioni Malattie acute • La vaccinazione deve essere rimandata nel caso di malattia acuta con febbre o turbe generali giudicate clinicamente importanti. • Le malattie minori, quali le infezioni delle vie aeree superiori non costituiscono controindicazioni. Gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione • Coloro che accusino un precedente anafilattico o di shock, di encefalite/encefalopatia ad eziologia non altrimenti conosciuta o di convulsioni non febbrili a causa di prima somministrazione di un vaccino, non devono essere sottoposti a vaccinazione con il medesimo preparato. • Se la prima dose è seguita da convulsioni febbrili, non si ritiene necessario interrompere la vaccinazione, ma occorrerà ricorrere ad antipiretici

30. False controindicazioni • affezioni minori, quali le infezioni delle vie respiratorie superiori o quelle diarroiche; • allergie (escluse quelle alle proteine dell’uovo ed agli antibiotici per i vaccini che le contengono), asma, manifestazioni atopiche; • antecedenti familiari di convulsioni; • trattamenti in corso con antibiotici, con corticosteroidi a basso dosaggio o per applicazione locale; • dermatosi, eczema o infezioni cutanee localizzate; • affezioni croniche del cuore, dei polmoni, del fegato, dei reni; • antecedenti di ittero neonatale; • allattamento al seno; • incubazione di una malattia.

31. False controindicazioni Non costituiscono controindicazione alla vaccinazione, ma anzi costituiscono motivo prioritario per la vaccinazione, le seguenti affezioni: • asma; • mucoviscidosi; • morbo celiaco; • broncopneumopatie croniche; • cardiopatie congenite; • sindrome di Down; • malattie neurologiche non evolutive; • malnutrizione; • prematurità ed immaturità (in questo caso i soggetti dovranno essere vaccinati secondo il calendario vaccinale usuale, qualunque sia il grado di prematurità).

32. Efficacia dei vaccini • I vaccini sono una delle più grandi conquiste della medicina e grazie alla loro capacità di proteggere efficacemente contro molte malattie infettive hanno difeso milioni di persone nel nostro Paese e nel Mondo dagli effetti devastanti di queste malattie. • I vaccini si collocano nell’area della prevenzione primaria che ha come obiettivo di impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane.

33. Efficacia individuale L’efficacia protettiva assicurata dai vaccini è in genere simile a quella che segue alla malattia, tuttavia, l’efficacia dei vaccini non è assoluta (è inferiore al 100%): • I vaccini contro la polio, il tetano, l’HIB, il morbillo, la parotite e la rosolia proteggono molto più del 95% dei bambini che hanno completato il calendario previsto. • Tre dosi del vaccino contro la pertosse proteggono circa l’85% dei bambini vaccinati, e inoltre possono ridurre la gravità della malattia nell’altro 15% dei bambini (che non sono stati completamente immunizzati) nel caso vengano colpiti dalla pertosse. • Tre dosi di vaccino contro l’epatite B proteggono più del 95% dei bambini verosimilmente per tutta la vita. • Per alcuni vaccini come ad esempio il tetano e la difterite possono rendersi necessarie delle dosi di richiamo perché l’immunità si riduce con il tempo.

34. Efficacia popolazione Efficacia nella popolazione • La vaccinazione oltre a proteggere le persone immunizzate, diminuisce anche il numero di suscettibili alla malattia e ne rallenta la circolazione,determinano una protezione della popolazione definita immunità di branco. • La quasi totalità dei casi residui si è verificata tra persone non vaccinate. • Assicurare elevati livelli di copertura in una popolazione permette quindi di portare sostanzialmente al 100% l’efficacia dei vaccini nelle persone vaccinate e in più di proteggere anche la maggior parte dei bambini che per motivi di salute o per contrarietà dei loro genitori non hanno potuto beneficiare delle vaccinazioni.

35. Efficacia popolazione Effetti delle campagne vaccinali negli Stati Uniti: • prima del 1985 l’Haemophilus Influenzae tipo B causava nei bambini 20.000 casi di malattia grave ogni anno, di cui circa 12.000 casi di meningite e 7.500 casi di polmonite. • Nel 1999 ci sono stati 230 casi di malattia da Hib. • Durante l’epidemia del 1964-1965 sono nati 20.000 bambini affetti da rosolia congenita, 11.600 erano sordi, 3580 erano ciechi e 1.800 presentavano un ritardo mentale. • Nel 1999 ci sono stati 238 casi di rosolia e 8 casi di rosolia congenita.

36. Efficacia popolazione • Prima del 1963 ogni anno erano segnalati centinaia di migliaia di casi di morbillo e 500 morti per morbillo.. • Nel 1999 ci sono stati 86 casi di morbillo. • Nel 1952 la poliomielite ha paralizzato più di 21000 persone. • Nel 1999 non c’è stato alcun caso di poliomielite. • Agli inizi degli anni ’40 ogni anno la media dei casi di pertosse segnalata era di 175.000 casi con circa 8000 decessi. • Nel 1999 i casi di pertosse sono stati 6031. • Negli anni 20 i casi di difterite erano 100.000-200.000 all’anno con 13.000 morti. • Nel 1999 c’è stato solo un caso di difterite.

37. Efficacia universale Efficacia universale: l’eradicazione • Quando si parla di vaccinazioni è impossibile non parlare del vaiolo, l’eradicazione di questa malattia rappresenta infatti il maggiore successo mai ottenuto con una strategia vaccinale. • L’ultimo caso conosciuto di vaiolo è stato registrato in Somalia il 26 Ottobre 1977.

38. Sfide future • Eradicazione polio • Eradicazione morbillo rosolia parotite (obiettivo OMS entro 2010) • superamento del concetto di “obbligatorietà” delle vaccinazioni