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Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini

Foto TRIESTE. Il GIST dello stomaco. GIST des Magens: Il ruolo della resezione laparoscopica Die laparoskopische Resektion. Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini. Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Michela Giuricin.

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Presentation Transcript

  1. Foto TRIESTE Il GIST dello stomaco. GIST des Magens:Il ruolo della resezione laparoscopicaDie laparoskopische Resektion Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Michela Giuricin Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati. Magentumore: ausgewaelthe Themen Bolzano / Bozen, 3-3-2007

  2. Esperienza personale nov 2003 - feb 2007 3007 interventi di chirurgia generale 980 patologia neoplastica 22 neoplasie gastriche 7 GIST: 3 extragastrici 4 gastrici : 2 chirurgia open 2 chirurgia laparoscopica

  3. Storia naturale del GIST • < 3% di tutte la neoplasie del tratto gastrointestinale • Le più comuni neoplasie gastrointestinale di origine mesenchimale (cell. Interstiziali del Cajal) • 40 – 70% localizzati allo stomaco • In 2/3 dei casi è interessato lo stomaco prossimale • Incidenza maggiore 6a-7a decade, solo 10% al di sotto dei 40 aa • Sintomi: dispepsia, emorragia, anemia,dolore addominale

  4. Storia naturale del GIST • Rare metastasi linfonodali • Diffusione • ematica (fegato), • per continuità • per contiguità (peritoneo)

  5. Diagnostica • Endoscopia • TAC • Ecoendoscopia • Biopsia con ago sottile (positività per CD117)

  6. Fattori prognostici • Dimensioni della neoplasia(50 mm) • Indice mitotico • Necrosi • Cellularità • Indice di proliferazione (MIB 1) Otani, Surgery 2006

  7. Dimensioni, mitosi e malignità Dimensioni mitosi comportamento Iwahashi, World J Surg, 2006

  8. Dimensione della neoplasia e categoria di “rischio” • Rischio molto basso (<2cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) • Rischio basso (2cm<T<5cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) • Rischio intermedio (<5cm, da 6 a 10 mitosi/50 HPF; 5cm<T<10cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) • Alto rischio (>5cm, più di 5mitosi/50 HPF; >10cm, più di 10 mitosi/50 HPF) Iwahashi, World J Surg, 2006

  9. Indicazioni alla chirurgia Bisogna operare tutti i GIST? Anche i piccoli tumori(<2cm) dovrebbero essere trattati in maniera aggressiva piuttosto che osservati attentamente. Nguyen, Surg Endoscop 2006

  10. Criteri di radicalità chirurgica • Margini di sezione macroscopicamenteliberi da neoplasia (DeMatteo, Ann. Surg.2000) • Asportazione della neoplasia integra senza disseminazione di tessuto tumorale

  11. Terapia chirurgica: • Chirurgia open • Chirurgia miniinvasiva • Endoscopia operativa • Laparoendoscopia • Chirurgia laparoscopica

  12. Indicazioni alla laparoscopia • Dimensioni < 5 cm • Massa ben identificabile • ecolaparoscopia • Assenza di invasione degli organi attigui • Sede? …se vicino al cardias o al piloro indicazione solo alla chirurgia open (Otani et al, Surgery 2005)

  13. Resezione laparoscopica:posizione dei trocars

  14. Resezione laparoscopica e sede della neoplasia • Parete gastrica anteriore: resezione atipica con stapler • Parete gastrica posteriore: resezione atipica con stapler lineare come per la precedente o previa gastrotomia anteriore in corrispondenza della lesione • Piccola e grande curva: resezione atipica con stapler lineare (Novitsky et al, Ann. Surg. 2006) No Touch technique (Nguyen Surg. Endosc 2006)

  15. Resezione atipica

  16. Resezione gastrica

  17. Gastrectomia totale?

  18. Risultat:Laparoscopia vs Open • Tempo operatorio sovrapponibile (169 vs 160 min) • Sanguinamento intraoperatorio sovrapponibile (106 vs 129 cc) • Complicanze sovrapponibili (9,5 vs 8,3%) • < degenza postoperatoria (3,8 vs 6,2 giorni) Matthews, Surg Endosc., 2002

  19. Cause di conversione • Sanguinamento intraoperatorio non controllabile • Infiltrazione della neoplasia agli organi contigui • Dimensioni della massa • Impossibilità ad identificare il tumore • Sede difficile da aggredire Tasso di conversione medio 8%

  20. Risultati della chirurgia laparoscopica

  21. Casistica personale • 4 GIST gastrici: • 2 resezioni atipiche open • 2 resezioni atipiche laparoscopiche

  22. Algoritmo per i tumori della sottomucosa gastrica Endoscopia, TC, ECO Tumore solido che origina dalla parete gastrica T<2cm 2cm≤T≤5cm T>5cm Laparoscopia assistita/chirurgia open Resezione laparoscopica atipica Follow-up (ogni 6-12 mesi) Otani, Surgery 2006

  23. Follow-Up. • Comportamento biologico incerto • Follow up stretto, linee guida poco chiare Novitsky, Ann of Surg, 2006

  24. Conclusione • Le indicazioni alla resezione laparoscopica dipendono da: • Dimensioni e sede della neoplasia • Esperienza laparoscopica • ……..buon senso

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