SAC Démences de la personne âgée.

1. SAC Démences de la personne âgée. 3 Mars 2008. Dr Hanset. Pr Pepersack. Dr Catteau.

2. Citation du jour. • « La jeunesse croit beaucoup de choses qui sont fausses ; la vieillesse doute de beaucoup de choses qui sont vraies. » Proverbe Allemand. • L'enfant cherche ses mots, le vieillard ne les trouve pas. Marie Valyère.

3. Histoire clinique. • Patiente de 82 ans. • MA : dyspnée. • Atcd : • Diabète type 2 NID multicompliqué. • Hypertension artérielle systémique traitée. • Hypercholestérolémie. • Athéromatose diffuse. • Angor. • Hypothyroïdie traitée. • Démence mixte (dégénérative et vasculaire). • Appendicectomie. • Cholécystectomie. • Pontage carotide et fem-pop.

4. Histoire clinique. • Affection actuelle : • Patiente retrouvée par l’infirmière à son domicile avec des plaintes de dyspnée. • À l’admission : • Dyspnée. • Cyanose. • Désorientation spatio-temporelle. • Notion de détérioration cognitive progressive depuis 1 an avec d’abord des pertes de mémoire puis des difficultés à reconnaître des choses, les gens sans empêcher la patiente de rester seule à domicile. • Scan cérébral : atrophie corticale importante avec présence de lacunes sous-corticales.

5. Histoire clinique. • Examens complémentaires : • Biologie : • acidose métabolique avec alcalose respiratoire compensatoire. • hyperlactatémie. • Radiographie thorax : pas de foyer objectivé. • Évolution : • Défavorable… • Dégradation progressive de l’état hémodynamique (hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique).

6. Examen autopsique. • Cœur : • Cardiomégalie avec hypertrophie des cavités gauches. • Séquelles étendues d’infarctus myocardique au niveau du ventricule gauche.

7. Examen autopsique. • Reins : • Néphroangiosclérose débutante.

8. Examen autopsique. • Cerveau : • Atrophie corticale diffuse avec des sillons plus marqués. • Élargissement secondaire du système ventriculaire. • Atrophie de l’hippocampe.

9. Examen autopsique.

10. Examen autopsique.

11. Examen autopsique.

12. Examen autopsique.

13. Examen autopsique.

14. Conclusions. • Patiente de 82 ans décédée d’une insuffisance cardiaque terminale. • Lésions principales : • Cardiomégalie avec hypertrophie des cavités gauches. • Séquelles d’infarctus myocardique étendu au niveau du ventricule gauche. • Atrophie cérébrale diffuse avec dilatation ventriculaire. • Athéromatose généralisée. • Néphroangiosclérose débutante.

15. Mais qui sont-ils ? Dr Alois Alzheimer. Première description en 1906. Dr James Parkinson. Première description en 1817.

16. DEMENCES MIXTES Part vasculaire Part dégénérative DEMENCES DEGENERATIVES DEMENCES VASCULAIRES • démences corticales • Type Alzheimer « DAT » pré- ou sénile • Type frontal Pick ou aspécifique • Démences sous-corticales • Parkinson • Huntington • PSP Paral. Supranucl. Prog. • AMS • Démences cortico-sous-c. • à corps de Lewy • D. par infarctus multiples • D. par infarctus unique • Etat lacunaire • Mal. De Binswanger • CADASIL • Angiopathie amyloïde cérébrale • vascularites cérébrales

17. Maladie d’Alzheimer (MA). • Etat démentiel lentement progressif, comportant une atrophie corticale diffuse et des marqueurs neuropathologiques spécifiques : les plaques séniles (dépôts de substance amyloïde) et les dégénerescences neurofibrillaires. • La MA n’est qu’un diagnostic de présomption clinique dont la confirmation ne peut provenir que de l’autopsie. La précision de ce diagnostic par les experts atteint 85-90% après vérification anatomique.

18. Biopsie cérébrale ? • Non ! • Indications : • Suspicion de vasculite. • Suspicion tumeur potentiellement curable. • Suspicion d’infection atypique (sarcoïdose). • Cause indéterminée de démence chez un sujet jeune.

19. Imagerie.

20. Macroscopie. • Atrophie sévère diffuse du cortex cérébral et de l’hippocampe avec secondairement un élargissement du système ventriculaire.

21. Macroscopie.

22. Microscopie : 2 grandes lésions. • Plaques séniles extracellulaires contenant des dépôts d’amyloïde. • Dégénérescences neurofibrillaires intracytoplasmiques (DNF) imprégnées par la coloration argentique dans le cytoplasme des neurones. • Controverse. • Ces 2 lésions apparaissent en faible nombre au cours du vieillissement normal du cerveau mais s’accumulent abondamment dans la MA. • Taille du cerveau prépondérante (Neurology 2009;72;e21).

23. 1) Plaques séniles. • Plaques séniles contiennent un noyau central composé de peptide • ABéta-amyloïde, de protéoglycanes , d’ApoE, d’alpha1-antichromotrypsine, et d’autres protéines. • Le noyau de la plaque est entouré par des débris de neurones en dégénérescence, des c microgliales et des macrophages.

24. Plaques séniles.

25. 2) Dégénérescences neurofibrillaires. • DNF : filaments enroulés, imprégnés par les colorations argentiques, siègeant dans le cytoplasme des neurones et constitués de prot tau anormalement phosphorylée.

26. Pathogénie MA. • Peptide Ab amyloïde provient d’un précurseur : la prot amyloïde (APP). • APP propriétés neurotrophiques et neuroprotectrices. • Tau, protéine associée aux microtubules, qui agit en assemblant et en stabilisant ces derniers et permettant de convoyer à l’intérieur du neurone les organites cellulaires, les glycoprot et autres constituants importants. L’augmentation de la phosphorylation de la prot peut désorganiser ce processus. • MA associée à une diminution dans le cortex de la concentration de nbreuses prot et neurotransmetteurs srtt acétyl-co. La réduction en acétyl-co est due en partie à la destruction des neurones cholinergiques du noyau basal de Meynert qui projette sur de nbreuses aires corticales.

27. Génétique MA. • gène APP sur C21. (trisomie dvloppent des lésions neuro type MA). • Études familiales dont bcp de membres sont atteints a permis d’identifier 2 gènes : • Préséniline 1 : c14  MA précoce et à évolution plus rapide. AD, la plus fréquemment rencontrée en cas de MA familiale (40-70% des cas). Ps1 cliverait normalement l’APP. • Préséniline 2 : c1. • Forte homologie. • Les P porteurs d’une mutation de ces gènes ont un taux plasmatiques plus élevés de peptide Ab-amyl. • Mutations Ps1 et Ps 2 rarement impliqués dans les formes sporadiques de MA. • Gène ApoE :srtt allèle Apo e4. • C19. • Dans formes familiales à début tardif et formes sporadiques de MA. • Transport du cholestérol. • Chez P avec MA : 40-65% au moins un allèle e4 (p<0,05 par rapport témoin). • Mais élément ni nécessaire, ni suffisant.

28. Maladie de Pick. • Atrophie symétrique lobe frontal et temporal. • Gliose, perte neuronale, des neurones gonflés ou ballonisés, contenant fréquemment des inclusions cytoplasmiques argentophiles  corps de Pick. • Corps de Pick constitués de filaments droits étroits (prot tau associée microtubules).

29. Maladie de Parkinson. • Perte des neurones dopaminergiques de la substance noire. • Ces neurones contiennent la neuromélanine.

30. Maladie de Parkinson. • Corps de Lewy: inclusions sphériques au sein du neurone constituées d’un centre hyalin entouré d’un halo pâle.

31. Démences vasculaires. • Uni ou Multi-infarctus.  • Encéphalopathie sous-corticale athéroscléreuse (Maladie de Binswanger) : • ischémie chronique due à une maladie occlusive des petites artères pénétrantes et des artérioles. • anomalie de la fibrinolyse et de la coagulation. • Angiopathie amyloïde cérébrale du vieillissement: accumulation de subst amyloïde dans les vso. • CADASIL : • variété héréditaire de maladie de la subst blanche = cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. • biopsie de peau : corps denses caractéristiques situés dans la média des artérioles. • Mut gène notch3.

32. Alors vous souvenez- vous ?