La réanimation de la personne âgée

1. La réanimation de la personne âgée D. Tagan Janvier 2003

2. Plan • Le titre • Données épidémiologiques • Données économiques • Données médicales • Outils d’aide à la décision (les scores) • Approche subjective (concertation sincère) Pas de recettes mais des outils pour la réflexion.

3. « Réanimation » • Ensemble des moyens propres à maintenir un équilibre des fonctions vitales normales (respiration, circulation, rythme cardiaque…) Larousse

4. « Réanimation » • D’un arrêt cardio-circulatoire (team réa) • Décision rapide • Basée sur les directives anticipées (médecin traitant) • Dans une unité spécialisée (intensiviste) • Plus de temps pour la réflexion • Décision d’admission • Décision d’entreprendre des traitements de soutien d’organe • Décision d’interrompre d’interrompre ces traitements

5. « Personne âgée » • « elderly » : 60 à 80 ans • « more elderly » : > 80 ans

6. Accidents graves de santé chez les personnes âgées  parmi les situations les plus difficiles en médecine aiguë • perte d’autonomie • incertitude sur le pronostic à court et long terme • impact sur la qualité de vie future • stress des proches (amour, responsabilité, culpabilité…) • stress des soignants (trop en faire, pas assez)

7. Soins intensifs de médecine du Samariatin

8. Dans le canton de Vaud Personnes > 65 ans (x1000) Années

9. En Suisse

10. Lits de soins intensifs • Actuellement les unités de soins intensifs ne peuvent accueillir tous les patients qui pourraient en bénéficier ! • Nécessiter de faire des choix. L ’âge est-il un critère ? • Que va-t-il se passer lorsque la demande va encore augmenter. • Nécessiter d ’anticiper (problème de santé publique).

12. Le coût de la médecine intensive • Aux Etats-Unis : • 7% des lits • 20% du budget hospitalier • 1% du PNB

13. Le point de vue de l ’économiste • Rapport coût-bénéfice défavorable pour le patient âgé • n’est plus productif • espérance de vie plus courte • réadaptation plus longue

14. Le patient âgé aux soins intensifs • Caractéristiques (fragilité) • Moins de réserves fonctionnelles

15. Le patient âgé aux soins intensifs

16. Le patient âgé aux soins intensifs • Caractéristiques (fragilité) • Moins de réserves fonctionnelles • Plus de comorbidités • Troubles psycho-organiques plus fréquents • Plus de difficultés psycho-sociales (isolement) • Plus d ’états dépressifs • ...

17. Le patient âgé aux soins intensifs • Mortalité (plus élevée) • A un an, varie entre 27 et 64% 1 • Plus grande que celle des patients jeunes (> 60 ans  2x mortalité 20-29 ans 2) • Plus faible mortalité chez les patients chirurgicaux 3,4 • Patients chirurgicaux (sélection, problème amélioré par la chirurgie) • Patients médicaux (plus de comorbidités, problème aigu en phase d’aggravation) 1.Chelluri Arch Int Med 1995 2.Van der Sluis J Trauma 1996 3.Lam Anesthesia 1999 4.Swinburne Arch Int Med 1993

18. Le patient âgé victime d’un arrêt cardiaque

22. La réanimation du patient âgé • Ce qu’on sait : • prise en charge qui doit tenir compte de ses particularités (connaissance) • à sévérité égale de la maladie, faible influence de l ’âge en tant que tel sur le pronostic des malades admis en réanimation 1, 2, 3 (âge physiologique) • Ce qu’on observe : • « âgisme » = discrimination des patients en fonction de leur âge 1.Kass Crit Care Med 1992 2.Landefeld NEJM 1995 3.Chelluri Arch Int Med 1995

23. A l ’étranger • En Angleterre • Pas de dialyse > 65 ans (explicite!)

24. Patients avec infarctus myocardique aigu CHUV (n=271) mean age: 59.0 y 40 % patients Samaritain(n=79) mean age: 68.5 y 35 30 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Age (years)

25. Problèmes • Subjectivité du soignant (souvent jeune et en bonne santé ) face au patient âgé et fragile • Difficulté de se projeter dans la situation de son patient • Tendance à sous-estimer la qualité de vie du patient âgé 1 • Malades très âgés exclus d ’un grand nombre d ’études (bénéfice peu clair pour un traitement donné). 1. McGee Arch Int Med 2000

26. Académie Suisse des Sciences Médicales • Ad 1.7. Gériatrie • En matière de soins intensifs, les mêmes principes éthiques (auto-détermination, bénéficience, non-maléficience, répartition équitable des ressources) sont applicables aux personnes âgées capables de discernement qu'aux patients plus jeunes. …Le diagnostic, tout comme la mise en oeuvre de mesures de réanimation doivent être effectuées de manière différenciées.… • La démarche médicale ne doit pas s'attacher à l'image négative que la société prête à la vieillesse. Les personnes âgées adoptent souvent une telle attitude négative, bien que jouissant encore d'une bonne qualité de vie. Elles refusent les mesures médicales pour elles-mêmes les considérant comme injustifiées et inutiles. Des craintes d'ordre économique pèsent souvent sur leur décision. Directives concernant les problèmes éthiques aux soins intensifs 1999

27. La Société Suisse de Médecine Intensive • « La médecine intensive se trouve plus que jamais dans le champ de tension entre le faisable et le souhaitable où le faisable est en partie plus facile à définir que le souhaitable ». • Traitement au bon moment au bon patient  grande influence sur la morbidité et la mortalité • Traitement au mauvais moment au mauvais patient  prolongement des souffrances et issue inacceptable, avec selon les circonstances une augmentation massive des coûts 1. Stocker Forum 2003

28. « Mais dans nos rangs, on fait encore trop souvent dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ». 1. Stocker Forum 2003

29. Les outils objectifs • Scores pronostiques • Gravité physiologique • Réserve fonctionnelle • Etat préalable

30. MPM II 0 • Mortality Probability Model • Patients de soins intensifs médicaux et chirurgicaux • Prédit la mortalité hospitalière sur des données obtenue au moment de l ’admission 1. Lemeshow JAMA 1993

32. Score POSSUM • Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity 1 • Patients de chirurgie générale • Prédit la mortalité et la morbidité péri-opératoire en se basant sur une série d’items 1. Copeland Br J Surg 1991

34. Score SAS • Sickness Assessment Score 1 • Patients chirurgicaux > 65 ans • Incapable d’une vie indépendante • Maladie chronique sévère • TA systolique admission < 100 mmHg • Interprétation: • Un facteur  52% de mortalité • Deux facteurs  60% de mortalité • Trois facteurs  100% de mortalité 1. Kennedy Ann Res Coll Surg Engl 1994

35. Nierman et al. CCM 2001

36. Pour faire des choix • Besoins de scores de prédiction • survie d ’un individu : oui/non • utile pour un individu • Dispose de scores pronostiques • probabilité de survie en % • utile pour un groupe d ’individus • permet de quantifier le problème auprès des familles • permet pas de prendre des décisions individuelles

37. Autres facteurs en cours d’évolution • Réponse au traitement • Déterminant majeur de la mortalité aux soins intensifs chez les malades âgés • Durée de la ventilation mécanique • Pour une durée prolongée s’accompagne d’une mortalité particulièrement élevée • Si âge du patient + nombre de jour de ventilation mécanique > 100 mortalité = 100%1 1. Cohen JAMA 1993

38. Les dangers ACHARNEMENTTHERAPEUTIQUE ABANDONTHERAPEUTIQUE IDENTIFIER LE TRAITEMENT FUTILE

39. Les dangers ACHARNEMENTTHERAPEUTIQUE ABANDONTHERAPEUTIQUE Survie avec bonne qualité de vie « ressentie par le patient » Souffrances pendant la réanimation Renoncement à un traitement qui aurait pu faire survivre un patient dans des bonnes conditions Renoncement à un traitement futile Souffrance après la réanimation AgismeDiscrimination des patients en fonction de leur âge Gaspillage de ressources IDENTIFIER LE TRAITEMENT FUTILE

40. Conclusion • Situations médicales complexes, pas de vérité mais des probabilités • Important de se poser des questions même si des réponses univoques n’existent pas  stimule la bonne pratique • Se souvenir que le faisable n ’est pas toujours souhaitable. • Penser à donner de la vie aux années et pas seulement des années de vie…

41. Dans la pratique • Prise de décision pour une situation concrète • En présence de discernement • choix du patient (information) • En absence de discernement ou impossibilité de communiquer • directive anticipées du patient (NTBR) • « concertation sincère » tripartite

42. Les acteurs de la décision • Chaque protagoniste se présente avec sa propre humanité • Valeurs personnelles • Expérience de vie • Sentiments religieux • Concepts philosophiques

43. Les acteurs de la décision L ’éthique Le droit Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

44. Les acteurs de la décision -valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre -perception de la gravité de la maladie -compréhension de l’information -capacité de s’exprimer L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

45. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste MEDECIN Aspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

46. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite INFIRMIERES -proximité du patient -perception de la souffrance -confidentes du patient et des familles L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

47. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite INFIRMIERES ET MEDECINS -stress lié à la situation difficile -accumulation de situations lourdes -code professionnel -contexte légal L’équipe soignante Les proches Le gestionnaire L ’institution La société

48. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite -charge affective -bénéfices secondaires -pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement) L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

49. Les acteurs de la décision -principes d’autonomie -principe de bienfaisance/ non-malfaisance -principe de justice L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

50. Les acteurs de la décision -respect du choix du patient-directives anticipées-représentant thérapeutique L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société