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Critères d ’ orientation de la personne âgée aux urgences

Critères d ’ orientation de la personne âgée aux urgences. Dr A. di CASTRI CHU Nîmes alberto.dicastri@chu-nimes.fr Collège Régional des Urgences du Languedoc Roussillon Narbonne 27 mai 2011. Les lieux : Urgences = …. Service d ’ accueil des urgences mais aussi

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Critères d ’ orientation de la personne âgée aux urgences

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  1. Critères d’orientation de la personne âgée aux urgences Dr A. di CASTRI CHU Nîmesalberto.dicastri@chu-nimes.frCollège Régional des Urgences du Languedoc RoussillonNarbonne 27 mai 2011

  2. Les lieux : Urgences = … • Service d’accueil des urgences mais aussi • Unités d’hospitalisation de courte durée

  3. Quelles personnes âgées ? • Sujet âge ≥ 75 ans:- limite gériatrique- limite de la conférence de consensus de Décembre 2003- environ 27 à 28 personnes/jour aux CHU de Montpellier ou Nîmes (soit environ 20% des passages/j) • Polypathologique:- plus de 3 pathologies ? • …et fragile

  4. Qu’est ce un patient fragile ? • Patient présentant un état instable caractérisé par la diminution des réserves fonctionnelles (latente), • susceptible de décompensations multisystémiques brutales, souvent en cascade, • lors d’une situation de stress, parfois minime.

  5. Repérage du patient fragile • En l’absence d’un « gold standard », multiplicité des grilles (dont locales) • Aux urgences:ISAR (Identification Senior At Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003)HARP (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3 critèresTRST (Triage Risk Screening Tool, 2001) 6 critèresSHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie, 2002) 5 critèresSEGA (Short Emergency Geriatric Assessment, 2004) 13 critères

  6. ISARIdentification of Seniors At RiskIdentification Systématique des Aînés à RisqueMc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237 Self administred questionaire • Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No • Vision problems Yes/ No • Memory problems Yes/ No • Premorbid help need Yes/ No • Current help need Yes/ No • More than 3 medications Yes/ No

  7. HARP Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996 0 - 1 risque faible 2 - 3 risque intermédiaire 4 - 5 risque élevé AGE 75 ans, 0 75- 84; 1 85 2 MMS abrégé 15-21 0 0- 14 1 IADL2 semaines avant l’admission 6 - 7 0 0 - 5 1 TOTAL

  8. Nîmes 2009

  9. Critères de fragilité • Age ≥ 85 ans • Troubles « cognitifs » • Dénutrition • Comorbidités évolutives, polymédication (iatrogénie) • Troubles visuels • Chutes avec critères de gravité • Hospitalisation < 6 mois • Isolement / vie en institution • Perte ADL, IADL  aides à domicile • Perception subjective de l’état de santé

  10. Organisation nîmoise

  11. Evaluation de l’urgentiste • Suivant la conférence de consensus de 2003:- anamnèse exhaustive- examen somatique complet- examens complémentaires orientés (biologie, imagerie)

  12. Les pièges (raccourcis) à éviter (1) • Hospitalisation pour « Placement » :souvent mauvaise évaluation initiale; ne pas tomber dans le piège  évaluation minutieuse • Hospitalisation pour « Syndrome de Glissement » :personne ne sait à quoi cela correspond (pas de consensus); le plus souvent = AEG

  13. Les pièges (raccourcis) à éviter (2) • Ne pas interroger le médecin traitant, les témoins, aidants, etc. • Examen incomplet, notamment ne pas faire marcher le patient lorsqu’il vit seul • Ne pas rechercher une hypoTA orthostatique ( chute) • Ne pas faire de bilan biologique de débrouillage (NFS, CRP, iono sang, urée, créatininémie, calcémie)

  14. Orientation

  15. Comorbidités évolutives ?

  16. 1. Hospitalisation (± courte) • Critères de gravité connus:syndrome confusionnel,neutropénie fébrile,pneumopathie avec critères de Fine,accident des anticoagulants,hypoglycémie sous sulfamides,syncope vérifiée,etc.

  17. 2. Critères pour RAD • Pas de pathologie évolutive • Environnement socio-familial présent • Médecin traitant disponible, possibilité d’une consultation gériatrique rapprochée pour suivi • Pas de bouleversement autonomie

  18. 3a. Intervention gériatrique Durée intervention d’environ 1h/patient: • Evaluation complète du cadre de vie • Evaluation sommaire des syndromes gériatriques (lien étroit avec critères de fragilité) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) et locomotrice • Réévaluation clinique

  19. 3b. Intervention gériatrique • Proposition de complément d’investigations (si indiquées) • Propositions: thérapeutiques, aides humaines et/ou sociales • Aide à l’orientation (par exemple, en 2010 à Nîmes):- vers court séjour gériatrique (28%) ou autre court séjour de médecine (11%)- vers SSR dont gériatrique (5%),- vers structures hébergement temporaire (2%),- vers hôpitaux locaux (4%),- vers domicile (ou EHPAD) ± programmation de suivi ambulatoire (48% des patients vus)

  20. Conclusion • Collaboration étroite urgentistes – équipe mobile gériatrique • Importance de la fragilité individuelle et de l’environnement, nécessité de définir un outil de repérage • Meilleure orientation dans la filière de soins • Mais… prise en charge chronophage; limitations structurelles par rapport à l’importance de la vague « grise »

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