Dénutrition de la personne âgée

1. Dénutrition de la personne âgée Dr Sophie NOEL Centre pour personnes âgées Hôpitaux Civils de Colmar

2. Dénutrition protéino-énergétique :Définition Déséquilibre entre apports et besoins en protéines et en énergie, responsable de pertes tissulaires notamment musculaires.

3. Prévalence chez la personne âgée (HAS 2007) La dénutrition augmente avec l’âge • 4 à 10 % à domicile • 15 à 38% en institution • 30 à 70 % chez les patients hospitalisés

4. Causes de la dénutrition sans lien avec l’âge • les cancers • les défaillances d’organes chroniques et sévères (cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique) • les pathologies digestives à l’origine de mal digestion et/ou de malabsorption • l’alcoolisme chronique • les pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques • toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires • une augmentation des besoins énergétiques, une malabsorption, ou les trois associées

5. Les causes « physiologiques » de la dénutrition de la personne âgée • Le vieillissement bucco-dentaire • Le vieillissement de l’appareil digestif • Les perturbations du goût • L’anorexie du sujet âgé : causes et mécanismes • Le vieillissement musculaire : la sarcopénie

6. Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) 1 • Socio environnementales : • Isolement, deuil, hospitalisation, finances… • Troubles bucco dentaires • Perte des dents, appareillage mal adapté • Sécheresse de la bouche, candidose • Hypogueusie • Troubles de la déglutition • d’origine neurologique : AVC, démence évoluée • d’origine ORL

7. Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) 2 • Troubles psychiatriques • Syndromes dépressifs • Psychoses • Troubles neurologiques • Troubles cognitifs • Syndromes parkinsoniens • Troubles de la vigilance • Dépendance pour AVQ et aide à l’alimentation • Régimes restrictifs : sans sel, hypocholestérolémiant, sans résidu

8. Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) 3 • Traitements médicamenteux au long cours • Polymédication  5 • Corticoïdes, diurétiques, psychotropes • Médicaments anorexigènes entraînant sécheresse buccale, dysgueusie… • Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique • Infections, cancers, fractures, interventions chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie cardiaque, escarres…

9. Évocation du risque de dénutrition  • Signes d’alarme    • cran de la ceinture • taille des animaux • réfrigérateur plein ou vide  • Asthénie, fatigue        • Ralentissement des activités        • Repas du soir très faible (potage - dessert)    • Pathologie aiguë • infection, poussée insuffisance cardiaque,…..

10. L’évaluation nutritionnelle (1)  • Où?  • à domicile         • au cabinet médical       • en maison de retraite       • à l’entrée à l’hôpital     • Quand?   • consultation classique de surveillance      • consultation pour maladie aiguë       • au retour de l’hôpital    

11. L’évaluation nutritionnelle (2) • Par qui ?  :  • Rôle du médecin • Rôle de l’infirmière • Rôle de l’aide soignante • Rôle de l’entourage  évolution dans le temps = donnée essentielle

12. Evaluation du statut nutritionnel • Évaluation des ingesta, estimation grossière, puis quantification vraie   • Anthropométrie : poids, index de masse corporelle (IMC)  plis cutanés, circonférence du mollet • Quantification des protéines sériques • Echelles cliniques « intégratives » : MNA

13. Quantification des apports alimentaires (diététicienne)  • Interrogatoire des 24 heures • Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3-7 jours)   aide soignante • Méthode de l’enquête alimentaire (diététicienne)

15. Poids   • Mesure systématique tous les mois   à horaires fixes sur balance tarée à chaque fois en tenant compte des conditions habillement   • Variation du poids    • =>5% en 1 mois               • => 10% en 6 mois    courbe de poids

16. Index de Masse Corporelle : IMC       Poids (kg) / taille x taille (m2)              •  < 21 kg/m2      dénutrition                • <  18 kg/m2      dénutrition sévère

17. Estimation de la taille Chumlea • - Femme: T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) • - Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) • Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°

18. Diagnostic biologique de dénutrition   • 2 protéines de transport  • Albumine • préalbumine   • 2 protéines inflammatoires  • CRP • Orosomucoïde    • Le calcul du PINI= CRP x OROSO/préal. x alb.           Pronostic défavorable quand PINI élevé

19. Mini Nutritional Assessment (MNA®) 1 D’après le Nestlé Nutrition Institute, 2006 Nom : _______________ Prénom : ______________ Sexe : _____ Date : _________ Age : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cm Dépistage Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 : anorexie sévère ; 1 : anorexie modérée ; 2 : pas d’anorexie Perte récente de poids (< 3 mois) ? 0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte Motricité ? 0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à l’intérieur ; 2 : sort du domicile Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 : oui ; 2 : non Problèmes neuropsychologiques ? 0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de problème psychologique Index de masse corporelle ? IMC = poids/taille² en kg/m² 0 : IMC < 19 ; 1 : 19 < IMC < 21 ; 2 : 21 < IMC < 23 ; 3 : IMC > 23 Score de dépistage (sous-total max. 14 points) 12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation 11 points ou moins : possibilité de malnutrition – continuer l’évaluation

20. Mini Nutritional Assessment (MNA®) 2 Évaluation globale Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? 0 : non ; 1 : oui Prend-il plus de 3 médicaments par jour ? 0 : oui ; 1 : non A-t-il des escarres ou plaies cutanées ? 0 : oui ; 1 : non Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? 0 : 1 repas ; 1 : 2 repas ; 2 : 3 repas Consomme-t-il : - une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui Non - une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? Oui Non - chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui Non 0,0 : si 0 ou 1 oui ; 0,5 : si 2 oui ; 1,0 : si 3 oui , Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? 0 : non ; 1 : oui Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…) , 0,0 : < 3 verres ; 0,5 : 3 à 5 verres ; 1,0 : > 5 verres

21. Mini Nutritional Assessment (MNA®) 3 Manière de se nourrir 0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit seul sans difficulté Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) 0 : malnutrition sévère ; 1 : ne sait pas, ou malnutrition modérée ; 2 : pas de problème de nutrition Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? , 0,0 : moins bonne ; 0,5 : ne sait pas ; 1,0 : aussi bonne ; 2,0 : meilleure Circonférence brachiale (CB en cm) , 0,0 : CB < 21 ; 0,5 : 21 < CB < 22 1,0 : CB > 22 Circonférence du mollet (CM en cm) 0 : CM < 31 ; 1 : CM > 31 Évaluation globale (max. 16 points) , Score de dépistage SCORE TOTAL (maximum 30 points) , Appréciation de l’état nutritionnel 17 à 23,5 points : risque de malnutrition < 17 points : mauvais état nutritionnel

22. Les pièges du diagnostic  • Liés au poids : • Surpoids: Obèse dénutri • Les œdèmes : fausse stabilité du poids  • Liés à l’albumine : • Normale si déshydratation. • Albumine basse si • Insuffisance rénale • insuffisance   cardiaque avec œdèmes • ininterprétable si insuffisance hépatique  • en cas de syndrome inflammatoire

23. Critères HAS de la dénutrition (2007)  • La dénutrition repose sur la présence au moins d’un des critères suivants : • Perte de poids  5% en un mois ou  10% en six mois • Indice de masse corporelle : IMC < 21 • Albuminémie < 35 g/l   • MNA global < 17

24. Critères HAS de la dénutrition sévère (2007)  • Le diagnostic de la dénutrition sévère repose sur au moins un des critères suivants : • Perte de poids  10% en un mois ou  15% en six mois • IMC < 18 • Albuminémie < 30 g/l

25. Conséquences de la dénutrition (1) • La dénutrition est associée à l’augmentation de la mortalité à l’hôpital et à domicile (risque x 6 en cas d’albumine < 25 g/l (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) • IMC bas  mortalité (Paquid, Epidos) •  albumine  est reliée  à  une  durée de séjour hospitalier (Hermann Arch Int Med  1992)

26. Conséquences de la dénutrition (2) • Association aux infections nosocomiales • Association avec la survenue d’escarres • Association avec les chutes et les fractures (Lumbers Br J Nutri, 2001) • Association avec la dépendance (CHS Study, Epidos)

27. Traitement = traitement des multiples facteurs • Aide technique ou humaine • Non achat des aliments = aide aux courses     • Non préparation = aide  à la cuisine          • Non consommation de ce qui est préparé     = aide à la prise des repas       • attention aux médicaments • état bucco dentaire • pathologies sous jacentes

28. Stratégie thérapeutique : 3 étapes La voie à privilégier est celle qui a le moins d’effets secondaires et de contraintes pour le patient • Privilégier l’alimentation orale (collation alimentation enrichie, compléments) avec possible hypodermoclyse associée • Si impossible ou insuffisant : nutrition entérale • Si impossible : nutrition parentérale périphérique plutôt que voie centrale

29. Stratégie de prise en charge nutritionnelle d’une personne âgée (HAS 2007)

30. Stratégie de prise en charge  de la dénutrition  • Élaboration d’objectifs :CONTRAT avec le patient (+ entourage)  • Surveillance : Évaluation régulière, quel que soit le mode de nutrition : • de la tolérance, de l observance • de l’efficacité (ingesta, poids, biologie) • de la qualité de vie obtenue/thymie • l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s)  

31. L’objectif de la prise en charge nutritionnelle • chez la personne âgée dénutrie: • atteindre un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour • un apport protidique de 1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour • les besoins nutritionnels peuvent varier d’un sujet à l’autre et en fonction du contexte pathologique.

32. Programme de renutrition  orale Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les personnes âgées (1) • respecter les règles du viandes, poissons ou oeufs : deux fois par jour • lait et produits laitiers : 3 à 4 par jour • pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou légumes secs à chaque repas, • au moins 5 portions de fruits et légumes par jour, • 1 à 1,5 litre d’eau par jour (ou autres boissons : jus de fruits, tisanes, etc.) sans • augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée, en fractionnant les proposant des collations entre les repas

33. Programme de renutrition  orale Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les personnes âgées (2) • éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures) en retardant l’horaire du dîner, en avançant l’horaire du petit déjeuner et/ou en proposant une collation • privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines • adapter les menus aux goûts de la personne • adapter la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition • organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne • proposer les repas dans un environnement agréable (cadre et convives).

34. Les compléments nutritionnels oraux  (1) • Hyper énergétiques  1,5 kcal/ml ou g, et hyperprotidiques > 7 g/100 ml • Doivent être consommés lors de collations, à distance des repas 2h, ou pendant les repas • Objectifs : atteindre un apport supplémentaire de 400 kcal/j et de 30 g/j de protéines : 2 / jour • Adaptés au goût et à ses handicaps • Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts

35. Les compléments nutritionnels oraux  (2) : inconvénients •   cher par rapport à l’alimentation  • Risque de lassitude      • Parfois le patient ne mange plus que cela   • Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts   changer régulièrement les goûts voire les produits 

36. Les portages de repas • Solution fonctionnelle si la personne sait gérer ses repas  •  Pas toujours adaptés      • chaîne froide  technique de réchauffage     • souvent 1 seul repas/jour  soupe     •  rarement des crudités   • problème de conservation • Certains travaux montrent qu’ils ne préviennent pas la récidive  plutôt aide à domicile

37. Nutrition entérale: indications • en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale • en première intention en cas de : • troubles sévères de la déglutition, • dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles.

38. La nutrition entérale • Mise en route de la NE lors d’une hospitalisation (tolérance et risques) • Poursuite de la NE à domicile : sociétés de services, HAD • Prescription de la NE : initiale 14 jours, suivi 3 mois • Surveillance de la NE : tolérance, observance, poids, état nutritionnel, apports alimentaires oraux

39. Nutrition entérale: limites Dans les dernières semaines de vie /situations palliatives objectif des soins nutritionnels avant tout le plaisir et le confort • traitement de renutrition, par voie parentérale ou entérale n’est pas recommandé (source d’inconfort pour le patient) sauf demande du patient dans situations particulières • Cette décision doit être expliquée discutée en équipe (décision collégiale) et expliquée à l’entourage de la personne âgée. • Considérations éthiques: LOI LEONETTI

40. Place des médicaments adjuvants • L’alpha-cétoglutarate d’ornithine CETORNAN® • limite le catabolisme protéique musculaire • Et la diminution de glutamine musculaire et le déficit de la balance azotée. • doit être accompagnée d’un apport protéino-énergétique suffisant. • Son utilisation isolée n’est pas recommandée. • Durée : 6 semaines.

41. Prescription des micronutriments • La population âgée représente une population à risque de déficit en divers micronutriments vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, sélénium et calcium, etc. • calcium et de vitamine D régulièrement prescrit • Autres dans des situations précises

42. Situations particulières : Maladie d’Alzheimer(1) La perte de poids fréquente au cours de la maladie d’Alzheimer • diminution des apports alimentaires • diminution de l’appétit, • troubles du comportement alimentaire, • perte d’autonomie • et/ou une augmentation des dépenses énergétiques (déambulation, mouvements incessants, etc.) • perte de poids secondaire à des événements pathologiques intercurrents. =prise en charge nutritionnelle orale en cas de perte de poids NB : surveiller aussi l’état nutritionnel de l’aidant.

43. Situations particulières : Maladie d’Alzheimer(2) Adaptation de cette prise en charge nutritionnelle orale • aux troubles du comportement alimentaire • aux troubles praxiques • aux troubles de la déglutition. Recommandations HAS 2007: Chez les personnes âgées dénutries atteintes de maladie d’Alzheimer sévère, il n’est pas recommandé de proposer une nutrition entérale *risque élevé de complications mettant en jeu le pronostic vital *absence de bénéfice démontré la décision doit être prise après une concertation multidisciplinaire (médecins, infirmières, aidants familiaux et professionnels, entourage proche, etc.)

44. Escarres • La prise en charge nutritionnelle des personnes âgées à risque d’escarres permet de réduire l’incidence de celles-ci (HAS 2007) • prise en charge nutritionnelle chez les personnes âgées à risque d’escarres ou avec escarres constituées, les objectifs nutritionnels sont identiques à ceux recommandés chez les personnes âgés dénutries

45. Troubles de la déglutition(1) Complications: • respiratoires • dénutrition • Déshydratation • bilan étiologique nécessaire • approche multidisciplinaire • médicochirurgicale • diététique • rééducation

46. Troubles de la déglutition(2) pas de régime type • ne pas proposer systématiquement un mixage des aliments, peu appétissant • modifications de texture • alimentation moulinée ou mixée • épaississement des liquides, etc. Nutrition entérale si les apports sont insuffisantes ou si complications respiratoires Si => 2 semaines, gastrostomie plutôt que par sonde naso-gastrique

47. Période de convalescence • après une pathologie aiguë ou une intervention chirurgicale souvent perte pondérale • syndrome inflammatoire, au stress opératoire, aux périodes • de jeûne, aux traitements médicamenteux • Douleur • syndrome confusionnel • dysrégulation de l’appétit Nécessité d’évaluation nutritionnelle systématique • fracture du col fémoral+++

48. Conclusion  Prise en charge de la dénutrition en gériatrie : • Dépister les situations à risque • Élaborer une stratégie rationnelle de prise en charge • Évaluer les résultats : Ceux-ci sont longs à obtenir