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Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé

Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé. Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille, février 2004. Données générales. Concerne 62 % des patients admis en réanimation médicale. 2/3 des épanchements pleuraux (EP) sont détectés dés l’admission. 1/3 sont acquis lors du séjour.

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Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé

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  1. Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille, février 2004.

  2. Données générales • Concerne 62 % des patients admis en réanimation médicale. • 2/3 des épanchements pleuraux (EP) sont détectés dés l’admission. • 1/3 sont acquis lors du séjour. Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

  3. Données générales • Les patients qui présentent un épanchement pleural ont : • Une durée de séjour allongée (10 vs 5) • Une durée de ventilation mécanique allongée (7 vs2). • Un score APACHE 2 plus élevé (17 vs 12) Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

  4. Diagnostic positif • Examen clinique Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

  5. Diagnostic positif • Examen clinique • Radiographie pulmonaire : • faible sensibilité si < 500 cc. • faible spécificité (atélectasie). Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

  6. Diagnostic positif • Examen clinique • Radiographie pulmonaire : • faible sensibilité si < 500 cc. • faible spécificité (atélectasie). • Scanner thoracique : • Problème du transport • Temps médecin Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64

  7. Diagnostic positif : échographie pleurale Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive Care Med (1999) 25 : 955-958

  8. Diagnostic positif : échographie pleurale • 45 patients ventilés ave peep • qui présentent un épanchement pleural • et chez qui la ponction pleurale a été jugée nécessaire. • Le geste est guidée par échographie pulmonaire. Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

  9. Diagnostic positif : échographie pleurale • Coupe longitudinale. • Diagnostic positif : image déclive, hypoéchogène et régulière avec variation de la distance interpleurale (pachypleurite). • Recherche d’une distance interpleurale supérieure à 15 mm • et du signe de la sinusoide Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

  10. Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats • Succès du geste dans 97 % des cas. • 1 seule ponction dans 88 % des cas. • Aucun pneumothorax ni hémoptysie. Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99

  11. Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats • Si la ponction n’est pas éhoguidée, pneumothorax dans 6 % des procédures Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients. Godwin. Ann Intern Med 113 : 800-802

  12. Diagnostic étiologique • Par ponction pleurale, éventuellement évacuatrice. • Au mieux échoguidée : • moins de complications si distance inter pleurale > 15 mm. • moins d’échecs de ponction Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : 955-958

  13. TRANSUDATIF Insuffisance cardiaque Cirrhose Embolie pulmonaire Syndrome néphrotique EXSUDATIF Ppathie et empyème Néoplasie Atélectasie Orientation étiologique : critères biochimiques

  14. Non infectieux 85 % Insuffisance cardiaque 55 % Hypoalbuminémie 15 % Infectieux 15 % Ppathie 12 % Empyème 3 % Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%) Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

  15. Non infectieux 85 % Insuffisance cardiaque 55 % Hypoalbuminémie 15 % Atélectasie 12 % Syndrome néphrotique 2 % Autres 1% Infectieux 15 % Ppathie 12 % Empyème 3 % Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%) Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

  16. Non infectieux 85 % Atélectasie 35 % Cirrhose 17 % Insuffisance cardiaque 13 % Néoplasie 10 % Autres 10 % Infectieux 15 % Ppathie 10 % Empyème 5 % Orientation étiologique : épanchement unilatéral (47%) Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997

  17. Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system.Syed; Ouzounian. Crit Care Med 1999. 27:A143.

  18. Faut il drainer systématiquement ? • 15 patients ventilés • porteurs de volumineux épanchements pleuraux • nécéssitant un drainage. • 1400 cc (300 - 2980) sont en moyenne évacués. Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

  19. PaO2 PaCO2 SvO2 FiO2 P Crête Pas de changement significatif Débit cardiaque PA Fréquence cardiaque RVS Pas de changement significatif Faut il drainer systématiquement ? Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

  20. Faut il drainer systématiquement ? • Tendance à amélioration de SaO2 • diminution de P capillaire (17 vs 12) • augmentation de la DAVO2 Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

  21. Faut il drainer systématiquement ? • Les auteurs concluent à une meilleure oxygénation tissulaire provoquée par le drainage pleural. • MAIS : • faible effectif. • Pas d’évaluation de la mortalité. • Pas d’effet direct sur la PO2. Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999

  22. Conclusions • Les épanchements liquidiens sont très fréquents en réanimation. • Intérêt majeur de l’échographie pleurale, qui allège et rend les gestes de ponctions “plus simples”. • Il n’est pas “prouvé” que le drainage pleurale systématique améliore la survie des patients et/ou la durée de la ventilation mécanique.

  23. Conclusions • Souvent, le traitement médical étiologique est suffisant puisque les épanchements d’origine infectieuse sont “rares” (15 %).

  24. Bibliographie • Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine. Mattison. CHEST. 1997 Apr;111(4) : 1018-23. • Recognition of pleural effusion on supine radiographs : how much fluid is required ? AJR 1984; 142 : 59-64. • Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med 1999; 27:A143. • Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : 955-958 • Pleural effusions in the intensive care unit. E.Azoulay. Current opinion in pulmonary medicine 2003;9(4):291-297. • Quantification of pleural effusions : sonography vs radiography. Eidenberger. Radiology. 1994; 191: 681-4. • Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients.Godwin. Ann Intern Med 113 : 800-802

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