Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale

1. Les fractures du col du fémur • Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale • Les différents types de fractures du col du fémur • sous-capitales / cervicales vraies / Per trochantériennes • Epidémiologie • Etiologie et facteurs favorisants • Facteurs de gravité • Symptomatologie clinique • Examens complémentaires • Prise en charge thérapeutique • Aux urgences / Hospitalisation / Bloc opératoire / Postopératoire • Evolution et complications postopératoires • Convalescence / Conseils aux patients

2. Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale • Le col et la tête fémorale sont inclinés de 125 à 130° par rapport à la diaphyse fémorale et en antéversion de 15° en moyenne • L’organisation trabéculaire de l’os spongieux représente l’adaptation de l’os au travail en flexion de l’extrémité supérieure du fémur • On distingue les travées de compression plutôt verticales et les travées de tension horizontales • Avec l’âge, surtout chez la femme, les travées se résorbent fragilisant le col fémoral

3. Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

4. La hanche est une articulation profonde entourée de muscles et d’éléments vasculo-nerveux majeurs Voies d’abord • Antéro-externe • Postéro-externe pour les prothèses • Externes pour les synthèses

6. Vascularisation • La vascularisation de la tête fémorale est vulnérable, elle conditionne donc l’évolution des fractures du col et l’apparition d’une éventuelle nécrose de la tête • Le pédicule principal est issu de l’artère circonflexe postérieure dont les branches vascularisent les ¾ supérieurs de la tête

8. Mouvements de la coxo-fémorale • Flexion • Extension • Abduction • Adduction • Rotation interne / externe

9. Hyperextension Flexion Abduction Adduction

10. Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales • engrenées • Garden 1 cervicales vraies • instables • consolidation difficile cervico et per-trochantériennes

11. Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

12. Classification selon Garden Garden I Garden II Garden III Garden IV

13. Garden I Garden II Garden III Garden IV

14. FRACTURES TROCHANTÉRIENNES

15. Fractures cervico-trochantériennes Fractures per-trochantériennes complexes

16. Exemples de fractures per trochantériennes

17. Epidémiologie • Chez le sujet jeune il s’agit dans l’immense majorité des cas d’un traumatisme violent à haute énergie(Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…) • Le traitement chirurgical sera systématiquement une réduction-synthèse de la fracture quel que soit son type malgré parfois de grandes difficultés techniques • Nous étudierons dans ce cours spécifiquement la fracture du col du fémur de la personne âgée

18. Epidémiologie • Age moyen 75 ans • Prédominance féminine 2/1 • Prédominance des per-trochantériennes par rapport aux cervicales 3/1 • 20 à 40 % de décès à un an chez le sujet de plus de 80 ans malgré le traitement • Augmentation très importante du nombre de cas avec le vieillissement de la population: problème majeur de santé publique

19. Epidémiologie • Chaque année en France • 60.000 interventions en urgence • 8.800 décèdent dans les six premiers mois • 19.000 ne rentreront jamais à leur domicile • Etude ESCORTE 2002: 7.000 patients • 40/7.000 décès per opératoires • 366/7.000 décès pendant l’hospitalisation

20. Etiologie et facteurs favorisants • Traumatisme violent chez le sujet jeune mais beaucoup moins chez le vieillard en raison de l’ostéoporose: le plus souvent simple chute de sa hauteur

21. Facteurs de gravité • Tares préexistantes en rapport avec l’âge: Asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, troubles du rythme, A.C.F.A., insuffisance cardiaque, diabète, déshydratation, insuffisance rénale, désorientation, agitation, syndrome de glissement, etc.… • 63% de pathologie cardiovasculaire à l’admission

22. Symptomatologie clinique • Douleurs de hanche en général intenses • Ecchymose trochantérienne • Raccourcissement de plusieurs centimètres • Rotation externe du membre inférieur • Impotence fonctionnelle totale

23. Raccourcissement rotation externe

24. Lésions associées fréquentes • Traumatisme crânien • Traumatisme thoracique • Fracture de l’épaule et du poignet homolatérales Sur un terrain souvent fragile • Age avancé • Insuffisance cardiaque • Traitement anticoagulant • Lésions cutanées des membres inférieurs • Cf. facteurs de gravité

25. Examens complémentaires • Bilan préopératoire complet • Groupe, rhésus, R.A.I., N.F.S., ionogramme, hémostase, E.C.G. • Radiographies • Thorax • Bassin de face + hanche face et profil • Consultations spécialisées (cardio, pneumo, néphro,…) fréquemment nécessaires

26. Prise en charge thérapeutiqueAux urgences • Perfusion et sédation • Prélèvements du bilan préopératoire • Mise en traction • Collée le plus souvent • transtibiale parfois (lésions cutanées)

27. Hospitalisation • Nursing du malade en attendant l’intervention • thromboprophylaxie • Validation du bilan préopératoire Réduire les délais d’intervention à moins de 48 h Organisation du suivi postopératoire Rétablissement de l’autonomie: équipe pluridisciplinaire

28. Bloc opératoire • Deux grands groupes d’intervention • Les réductions –synthèses • Les prothèses

29. Réduction-synthèses • On réduit la fracture (sur table orthopédique) et on stabilise cette réduction par un montage le plus solide possible (pour autoriser l’appui) permettant la consolidation en bonne position • Vissage simple par vis perforées • Clou-plaques et lames-plaques (en voie de disparition) • Vis-plaques (D.H.S., T.H.S., C.S.P….) • Clous centromédullaires • Clous gamma, I.M.H.S., P.F.N.A.

30. Vissage simple 3 vis apportent en général une bonne stabilité

31. Vissage simple

32. Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

33. Contrôle de la réduction par radioscopie avant vissage Photos J. Chouteau

34. Contrôle du vissage par radioscopie F et P Photos J. Chouteau

35. Ostéosynthèse du col par clou-plaque Lame-plaque AO Clou-plaques

36. Vis-plaques

38. Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction Photos J. Chouteau

39. Clous centromédullaires Clou Gamma

40. Technique du clou Gamma Alésage du canal diaphysaire

41. Introduction du clou et forage du col

42. Introduction et blocage du clou céphaliqueVerrouillage inférieur par une ou 2 vis

44. Prothèses • La tête du fémur (et une partie du col) est ôtée et remplacée • Abord de l’articulation • Voie antérieure, externe ou postéro-externe • Intervention potentiellement hémorragique • Trois types de prothèse • Cervico-céphalique simple: prothèse monobloc • Intermédiaire : cupule céphalique mobile par rapport à la tige • Totale : avec insert cotyloïdien

45. Cervico-céphalique simple Thompson Moore La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle (risques d’usure du cartilage)

46. intermédiaire

47. intermédiaire

48. totales

49. totales

50. postopératoire • Le rôle de l’infirmière: • Surveillance des constantes • Surveillance du pansement, des redons (saignements), de la transfusion (40% des patients) et des fréquentes sondes vésicales • Efficacité de l’analgésie (prodafalgan, morphiniques) • Prévention des luxations sur les prothèses: un coussin entre les jambes, éducation du patient • Vérification de l’autorisation de lever et de l’appui, partiel ou total, selon les consignes du chirurgien • Préventions des complications de décubitus: escarres