Surgical Treatment of Osteomyelitis of the Jaws: Strategies and Outcomes

1. Osteomüeliidi kirurgiline ravi Surgical Treatment of Osteomyelitis of the Jaws Vladislav Morozov STOM IV Tartu Ülikool 2018

2. OM ravivõimalused • Luuinfektsioonid on sageli ravimresistentsed • Kombineeritud ravi: • Kirurgiline ravi • Antibakteriaalne ravi ***Hüperbaariline oksügenatsioon (HBO)

3. Osteomüeliidi esinemissagedus Õhuke (poorne) luukude Hea vaskularisatsioon (n. maxillaris’e harud) Sekvester tekib kiiremini  oroantraalfistel Paks (tihe) luukude Halb vaskularisatsioon (verevarustus ainult n. alveolaris inferior’ist) Sekvester tekib aeglasem

4. OM kirurgilise ravi eesmärgid • Infektsiooni eemaldamine • Põletikukolde likvideerimine • Valu • Haiguse leviku limiteerimine • Primaarse põhjuse eemaldamine (hammas!) • Anatoomiliste struktuuride säilitamine (kui võimalik) • Lokaalse ja süsteemse immuunsuse • Kudede perfusiooni, vastupanu ja verevarustuse • Anatoomia ja funktsiooni taastamine • Luumurdude stabiliseerimine ja fikseerimine • Haiguse retsidiivi preventsioon

5. Ägeda ja kroonilise OM kirurgiline ravi • Sõltub OM staadiumist, luukoe kahjustuse ulatusest, kaasuvast haigusest (diabeet, leukeemia, aneemia, immuunpuudulikkus, kaasasündinud haiguse olemasolust (nt. Albers–Schonberg haigus) • Minimaalsed kirurgilised protseduurid (lokaalne intsisioon, abtsessi drenaaz, hamba ja sekvestri eemaldamine) • Lokaalne anesteesia • Ulatuslikud kirurgilised protseduurid (dekortikatsioon, resektsioon, (mikrovaskulaarne) luu rekonstruktsioon) • Üldanesteesia Krooniline infitseeritud luukahjustus üldjuhul kirurgilise vahelesegamiseta ei parane.

6. Intramedullaarse rõhu dekompressioon; mädakolde (subperiostaalse abstsessi või flegmooni) avamine, dreneerimine, loputamine (oktenisept, CHX 0,2%, NaCl 0,9%) I Infektsiooniallika elimineerimine (hambad, võõrkehad, implantaadid, sekvestrektoomia); Lokaalne küretaaz, infitseeritud luu saucerization II Dekortikatsioon: eemaldada krooniliselt nakatunud lõualuu korteks, saavutada otsene juurdepääs ja hea nähtavus, vähendada intramedullaarset survet, hoolikas debridement (nekrootilise, põletikulise koe eemaldamine), kudede perfusiooni saavutamine ja hapniku juurdepääsu soodustamine. Dreen (vajadusel) III IV Resektsioon ja rekonstruktsioon

7. Intramedullaarse rõhu dekompressioon; mädakolde (subperiostaalse abstsessi või flegmooni) avamine, dreneerimine, loputamine (oktenisept, CHX 0,2%, NaCl 0,9%) I Läbilõige näitab, mis ulatuses on vaja kirurgiliselt kudesid eemaldada (debriment) Infektsiooniallika elimineerimine (hambad, võõrkehad, implantaadid, sekvestrektoomia); Lokaalne küretaaz, infitseeritud luu saucerization Sekvester – irdunud nekrootiline luu tükk Saucerization – nekrootilise luuservade eemaldamine, luupinna tasandamine, formeerunud ja formeerimata sekvestri eemaldamine; tehakse tavaliselt alalõualuu OM korral

8. Dekortikatsioon: eemaldada krooniliselt nakatunud lõualuu korteks, saavutada otsene juurdepääs ja hea nähtavus, vähendada intramedullaarset survet, hoolikas debridement (nekrootilise, põletikulise koe eemaldamine), kudede perfusiooni saavutamine ja hapniku juurdepääsu soodustamine. Dreen (vajadusel) Resektsioon ja rekonstruktsioon Kaugelearenenud osteomüeliit, sekundaarne krooniline osteomüeliit N.alveolaris inferior – mitte kahjustada puuriga!

9. A Näide: odontogeenne krooniline osteomüeliit 3-ndas sektoris. Põhjustajaks karioosne 2. molaar. Infektsioon on levinud ette ja taha suunas. Bukaalne lõige mööda igeme marginaalse serva koos vestibulaarse laiendamisega distaalselt ja mesiaalselt. (A) Subperiostaalne dissektsioon, luues piisava paksusega mukoperiostlappi, et paljastada kahjustatud luukudet. B (B) Subperiostaalselt kahjustatud regiooni vabastamine ja nähtavale toomine

10. Kahjustunud kudede, hammaste ja sekvestri eemaldamine Tähtis on mitte kahjustada närvi!

11. Dekortikatsiooni piiride märgistamine kerapuuriga. Mesiaalne ja distaalne piir on valitud kohas, kus on hästi vaskulariseeritud ja terve luu, tavaliselt 1-2 cm kaugemale kahjustatud luukoest.

12. (A) Monokortikaalsed dekortikaltsiooni osteotoomiad. Lindemann’i puur. Vahemaa u. 1 cm. Kasutada ainult bukaalsel poolel, et vältida n. alveolaris inferior’i kahjustamist (B) Dekortikatsiooni ala tuleb laiendada vastavalt kahjustunud koe ulatusele.

13. Bukaalne kortikaalne luu ja alumine serv ekskohleeritakse peitliga kuni veritseva luuni. Vajadusel teostada täiendavat osteotoomiat Närvi avastamine ja märgistamine

14. N. alveolaris inferiori mobilisatsioon (neurolysis), et võimaldada ligipääsu sügavamal asetsevale haigestunud luukoele. Dekortikatsioon mesiaalselt mandibula eesmises osas ja distaalselt mandibula tagumise osas. Närv vabastatakse ja mobiliseeritakse.

15. Allesjäänud vitaalne luukude

17. Konservatiivne ravi • Valuvaigistav ravi • Infektsiooniennetus • Alalõualuu stabiliseerimine • Horisontaalne fikseerimine • Pehme toidu dieet, suuhügieen • Vältida alalõua jõulist liigutamist

18. Defekti täitmine 1. Luu autotransplantaat säsiollusest + revaskulariseerub kiiresti - Infektsiooni korral võib resorbeeruda. 2. Toitval jalal (säilinud verevarustusega) lihasnahalapi tehnika. Luu- ja pehme koe ulatusliku defekti katmise viisiks on mikrovaskulaarse lihase- ja lihasnahalapi, luulise või luu-nahalapi plastika 3. Ilizarovi meetod: defekti täitmine hea vaskularisatsiooniga luuregeneraadiga nn distraktsiooni osteogeneesi teel Primaarse haava sulgemine + lisamobilisatsioon

19. Kasutatud kirjandus • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3517289/#R04 Localized Osteomyelitis of the Mandible Secondary to Dental Treatment: Report of a Case 2009. • Osteomyelitis of the Jaws • ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY • http://www.arnaca.fopras.org/images/vol2no3/ajams-203-128.pdf • https://www.slideshare.net/haneefmdf/chronic-infections-of-jaws