Metody nukleární kardiologie v rutinní klinické praxi

1. Metody nukleární kardiologie v rutinní klinické praxi Materiál pro studenty medicíny Lang O., Kamínek M. Klinika nukleární medicíny UK 3. LF Praha a UP LF Olomouc

2. Nukleární kardiologie • Souhrn neinvazivních převážně zobrazovacích diagnostických metod kardiovaskulárního aparátu • Obrovský rozmach v posledních 30 letech, u nás v posledních 10 letech • Obvykle zahrnuje také vyšetření žil DK a plic při podezření na embolii do plicnice

3. Osnova kurzu • Zobrazování v NK • Metody NK • Perfuze myokardu • Viabilita myokardu • Funkce myokardu • Vyšetření u plicní embolie

4. Zobrazování v NM • Detektory ionizujícího záření - kamery • Zdroj záření v pacientovi - RAF • Distribuce - perfuze, metabolická aktivita ... • Nositelem informace - gama fotony • Digitální obrazy • Zpracování, archivace, konzultace • Planární - tomografické

5. Záznam dat na gamakameře

6. PET kamera

8. Tomografické zobrazení - SA řezy

9. Ostatní tomografické řezy

10. Určení lokalizace - názvosloví Legenda: 1 - hrot 2 - přední stěny 3 - boční stěna 4 - spodní stěna 5 – septum SA VLA HLA Polární mapa

11. Vyšetření srdce • Zobrazení myokardu • Perfuze (90% výkonů NK) v klidu a v zátěži • Viabilita • Nekróza, sympatikus • Hodnocení mechanické funkce • Rovnovážná ventrikulografie v klidu a v zátěži • Angiokardiografie • Nezobrazovací systémy

12. Perfuze myokardupočty scintigrafických vyšetření

13. Proč zátěž? • Patofyziologie ICHS • Hemodynamická významnost anatomických stenos • Přítomnost kolaterálního oběhu • Ischemická kaskáda

14. Perfuze při ICHS v klidu • Fyziologická kompenzační dilatace arteriol v povodí zásobeném zúženou tepnou • Průtok krve tkání je stejný jako v oblasti zásobené zdravou tepnou • Distribuce radiofarmaka je homogenní

16. Perfuze při ICHS v zátěži • V povodí zdravé koronární tepny dochází k dilataci odporového řečiště • Průtok krve zdravou koronární tepnou stoupá • V povodí postižené tepny k další vasodilataci již dojít nemůže, takže průtok setrvává na klidové úrovni • Výsledkem je obraz nehomogenní perfuze myokardu

18. Ischemická kaskáda

19. Možnosti zátěže • Fyzická dynamická • Ergometr • Farmakologická • Vasodilatační – dipyridamol, adenosin • Pozitivně inotropní – dobutamin, arbutamin • Kombinovaná

20. Ergometr • Snaha dosáhnout tabulkové TF nebo dvojproduktu nad 25 tisíc • Zátěž po 50 (25) watech po 3 (2) minutách • Frekvence šlapání 40 – 60/min. • Aplikace radiofarmaka na vrcholu zátěže • Distribuce úměrná prokrvení v době aplikace • Udržet hemodynamický stav 0,5 – 1,5 min. • Vysadit betablokátory, pacient lačný

21. Dipyridamolová zátěž • Působí nepřímo prostřednictvím adenosinu tím, že blokuje jeho odbourávání • Dilatuje koronární odporové cévy a tím umožňuje hodnotit koronární rezervu • Maximální vazodilatace je dosaženo za 3 - 4 minuty po skončení infuze • Jeho účinek je blokován theophylliny (příprava) • U pacientů s BB, neschopných fyzické zátěže, s LBBB

22. Kontraindikace dipy • U pacientů s chronickou bronchitidou, kteří užívají léky s theofilliny nelze dipyridamolovou zátěž provést (je možné použít dobutamin) • Je důležité upozornit pacienty, aby před vyšetřením nepili kávu nebo silný čaj, mohlo by dojít k falešně negativnímu výsledku

23. Dipyridamolová zátěž

24. Nežádoucí vedlejší účinky • Objevují se u 30% pacientů: • Bolesti hlavy • Tlak v zátylku nebo za očima • Pocit tepla • Pocit lehkosti a nestability • Nauzea, závratě • Vzácně bolest na prsou

25. Provedení • Dipyridamol podáváme i.v. v infuzi • Použitá dávka je 0,56 (0,75; 0,84) mg/kg • Dávka je naředěna fyziologickým roztokem na celkový objem infuze 50 ml • Bez lokálních komplikací • Doba infuze 4 minuty • Není-li pacient schopen žádné zátěže, aplikujeme radiofarmakum 3-5 minut po skončení infuze s dipyridamolem

26. Kombinovaná zátěž • Pacientovi je i.v. infuzí podáván dipyridamol vsedě nebo vleže • Dále následuje 3-6 minut ergometrická zátěž • Lepší kvalita obrazů • Nižší výskyt nežádoucích účinků • Možno provést i u pacientů s nízkým výchozím TK • Jednu až dvě minuty před ukončením ergometrické zátěže aplikujeme radiofarmakum

27. Uspořádání zátěžového testu • Na PHK je upevněna manžeta tonometru • Do LHK má pacient zavedenou infuzní kanylu • Po vykapání infuze s dipyridamolem zapojíme infuzi fyziologického roztoku, abychom měli zajištěný přístup do žíly pro případ komplikací • Pacient sedí na bicyklovém ergometru, má zapojeny elektrody podle Massona a Likara

29. Dobutaminová zátěž • Je-li kontraindikován dipyridamol • Dobutamin i.v. 5-10 µg/kg/min., zvyšovat po 3 min. podle TF až do 40 µg/kg/min. • Monitorujeme EKG, TF a TK, při TF pod 85% maxima přidáme Atropin • Radiofarmakum aplikujeme 1-2 min. před ukončením zátěže • KI: komorová tachykardie, závažná hypertenze, hypertrofická KMP

30. Vyšetřovací protokoly • Jednodenní (Tl, Tc, FDG)- dvoudenní (Tc, FDG, Tl) • Stres – rest nebo rest – stres (Tc, Tl-Tc) • Stres – (redistribuce) – reinjekce (Tl) • Stres – metabolismus (Tc, FDG) • Stres – rest – metabolismus (Tc, FDG) • Rest – redistribuce – (pozdní redistribuce) (Tl) • Rest – metabolismus (Tc, FDG)

31. Radiofarmaka pro perfuzi • 201Tl chlorid nebo 99mTc MIBI pro SPECT, 13NH3 nebo H215O pro PET • Distribuce v myokardu odrazem perfuze buněk • 201Tl vykazuje redistribuci • 99mTc MIBI redistribuci nemá

34. Možnosti zpracování dat • Kvantitativní analýza perfuze • CEqual – využívá polární mapy pro standardizaci a komparaci • Synchronizovaná tomografie • Navazuje na CEqual • Dělí srdeční cyklus na 8 úseků • Hodnotí mechanickou funkci

35. Kvantifikace perfuze

36. QGSPECT

39. Základní obrazy perfuzní scinti u ICHS • Normální obraz • Homogenní perfuze v zátěži i v klidu • Známky ischemie • Defekt perfuze v zátěži, mizí v klidu • Známky jizvy • Defekt perfuze v zátěži i v klidu • Známky ischemie a jizvy • Kombinace předchozích

44. Hlavní klinické indikace • Detekce ischemické choroby srdeční • lokalizace, rozsah, závažnost • Hemodynamická významnost stenóz koronárních tepen • výběr vhodné terapie • Prognóza pacientů s ischemickou chorobou srdeční • Hodnocení efektu revaskularizačních výkonů a detekce restenózy • Pacienti po infarktu myokardu a jejich stratifikace • Viabilita myokardu • Akutní koronární syndromy • Kardiální riziko operace u nekoronárních výkonů

45. Detekce ICHS

46. 66letý pacient, netypické obtíže, ECHO difuzní porucha kinetiky, Ao+mi reg, sci pozit., EF 40%

47. Detekce ICHSparametry metody • Planární Tl scintigrafie - kvalitativní hodnocení • Soubor 4.678 pacientů - senz. 82%, spec. 88% • Pacienti bez IM - senz. 85% • Pacienti s IM - senz. 99% • Nemoc 1 tepny - senz. 79% • Nemoc 2 tepen - senz. 88% • Nemoc 3 tepen - senz. 92%

48. Detekce ICHSparametry metody • Referral bias • Katetrizováni jen pacienti s pozitivním nálezem na scintigrafii • Pacienti s negativním nálezem nejsou katetrizováni • Zvýšení senzitivity a pokles specificity • Normalcy rate • Negativní nález u pacientů s nízkou pravděpodobností pod 1% podle věku, pohlaví, symptomatologie, zátěžového EKG

49. Detekce ICHSparametry metody • SPECT Tl scintigrafie • Soubor 1.527 pacientů - senz. 90%, spec. 70% (více FP - artefakty), norm. rate 89% • Pacienti bez IM - senz. 85% • Pacienti s IM - senz. 99% • Nemoc 1 tepny - senz. 83% • Nemoc 2 tepen - senz. 93% • Nemoc 3 tepen - senz. 95%

50. Detekce ICHSparametry metody • SPECT Tl scintigrafie • Soubor 704 pacientů • Stenóza 50 - 70% - senz. 63% • Stenóza 75 - 100% - senz. 88% • Zátěž dipyridamolem (1.272 pacientů) • Senz. 87% • Spec. 81%