TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL APLICADA AL DOLOR

1. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL APLICADA AL DOLOR XIOMARA KATHERINE ORTIZ 2008172776

2. EFECTOS DE LA INTERVENCIÒN PSICOLÒGICA EN DOLOR Y EL ESTADO EMOCIONAL DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA • Se suele fijar el año 1843 como la fecha de partida en el estudio de la fibromialgia, citándose a Froriep como el autor que inició el análisis. • Hoy la fibromialgia se conceptualiza como un síndrome complejo de condición crónica y etiología desconocida, cuyo síntoma principal es la presencia de dolor músculo-esquelético generalizado, benigno, de origen no articular y se diagnóstica a través de la clasificación de unos criterios establecidos.

3. Objetivo: Evaluar la efectividad de un protocolo de tratamiento psicológico grupal, de orientación cognitivo-conductual en pacientes con fibromialgia. • Metodología: El estudio se realizo sobre una muestra de 48 mujeres con la edad media de 48 años, pacientes con Fibromialgia pertenecientes a la asociación (AFIBROSE) todas socias voluntarias seleccionadas de entre aquellas que previamente habían realizado un taller de relajación de tres semanas de duración y habían mostrado una alta motivación a la participación . El diseño corresponde a estudios empíricos de tipo descriptivos, basado en trabajos de Campo que recogen la sintomatología y opiniones de las personas de la muestra antes y después de la intervención. • Instrumentos: • Entrevista estructurada: “Entrevista a pacientes de Dolor” • Entrevista a los familiares de los sujetos de la muestra: “Entrevista a familiares de pacientes con dolor crónico”

4. Cuestionarios: • Para valorar la sintomatología ansiosa se utiliza el “Inventario de Ansiedad de Beck” • Para síntomas depresivos se utiliza el “Inventario de Depresión de Beck” • Cuestionario de Refuerzos, de Phillamy y Lewinsohn (1971) • Escala Analógica Visual del Dolor • Inventario del Concepto de “Sí Mismo” de McKay y Fanning “Estas pruebas serán realizadas por las participantes una vez terminada la intervención “ • Procedimiento: Se programa una intervención de 13 seminarios repartidos en 10 semanas consecutivas con una duración de 2.30 a 3 horas cada seminario. Las sesiones se estructuran siguiendo el esquema propuesto por Philips en el que se introdujeron algunas modificaciones para adecuarlo a la realidad de la muestra. • Revisión de tareas • Fase educativa o preparación al tratamiento. • Entrenamiento en la habilidad cognitiva de afrontamiento de dolor • Aplicación y practica para cada sesión

5. Técnicas que se trabajaron : acercamiento al conocimiento del dolor, relajación progresiva, pasiva y autohipnosis. Autoconcepto, estados emocionales, habilidades sociales y ejercicio físico. • Resultados: • Los datos muestran diferencias significativas después de la intervención, en valores de ansiedad, depresión, dolor y un incremento de actividades en la vida diaria.

6. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL DOLOR CRONICO • El dolor Crónico es aquella sensación de malestar que dura más de seis meses y que no responde a las terapias convencionales para su control, como son la cirugía, medicamentos, reposo,  fisioterapia. Cuando se llega a esta etapa se puede considerar que el dolor ha dejado de ser un síntoma para convertirse en una enfermedad.

7. En el último estudio realizado sobre la prevalencia de dolor en Europa (2006), en el que se entrevistaron a más de 46.000 personas de 16 países, se comprobó que el dolor crónico afecta a 1 de cada 5 europeos (19%). En España, este porcentaje se sitúa en el 11% y la duración e intensidad del dolor es mayor que en el resto de los países. En este país, se observa el porcentaje más elevado de personas con dolor crónico. El impacto psicológico para las personas que sufren de dolor tiene mayor predisposición a sufrir de depresión, concretamente el 29%. Además de la depresión, la ansiedad y la ira son también emociones frecuentes.  • En el año 2008 Carlos Barutell, Director de la Sociedad Española del Dolor, afirmaba que pocas clínicas del dolor son auténticamente interdisciplinares. Sólo un 40% cuenta con un psicólogo y de ellos sólo el 30% trabaja a tiempo completo.

8. Dado que en España se carecía de un protocolo sistematizado para aplicar el tratamiento cognitivo-conductual para el dolor crónico, un grupo de veinticuatro psicólogos especialistas en esta materia coordinados por Kovacs y por Jenny Moix (2009) se dispusieron a diseñarlo. En él se describen paso a paso las técnicas que deben emplearse.

10. PROGRAMA DE INTERVENCION COGNITIVO- CONDUCTUAL EN ARTRITIS REUMATOIDE • La artritis reumatoide (AR) la más estudiado de los trastornos reumáticos, tratándose de una patología crónica de la que no se conoce la causa ni la cura, caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. • En la artritis reumatoide se han desarrollado tratamientos cognitivo-conductuales para el dolor que se han mostrado eficacia. • Por otra parte, los pacientes con esta patología desarrollan distintos niveles de incapacidad funcional, lo que favorece la aparición de consecuencias emocionales negativas (ansiedad, ira, tristeza-depresión) que afectan al dolor y al curso del propio trastorno.

11. Objetivo: • El paciente con AR desarrollará estrategias psicológicas con las que reducir la experiencia e intensidad del dolor. • El paciente aprenderá a controlar y manejar su respuesta emocional negativa, reduciendo sus niveles de ansiedad, depresión e ira. • El paciente ha de potenciar su capacidad de adaptación al entorno, reduciendo sus niveles de discapacidad “Estos objetivos son evaluados antes del inicio del tratamiento y al finalizar el mismo” • Instrumentos: variables emocionales son: • Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA-(Miguel Tobal, Cano Vindel, 1994) • El StateTrait Anger Expression Inventory -STAXI- (Spielberger, 1988, 1991), en su versión española (Spielberger, Miguel Tobal, Cano Vindel, Casado, 1999) • El Beck Depression Inventory -BDI- (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), en su versión española (Vázquez y Sanz, 1999).

12. cambios en dolor y discapacidad se realiza con el HAQ (Health Assessment Questionaire) que es la prueba que habitualmente evalúa el grado de discapacidad, Clinical Assessment, que evalúa el dolor en AR, • el SF-36, que valora el estado de salud general y adaptabilidad. • Procedimiento: El programa de tratamiento se estructura en 10 sesiones semanales de 90 minutos, a las que habría que añadir las dos sesiones de evaluación pre-tratamiento y post- tratamiento. Las técnicas a desarrollar podrán solaparse, de manera que las sesiones se dividirán en ocasiones en dos partes de 45 minutos, correspondiendo cada una de ellas a técnicas distintas. La distribución en el tiempo que llevaría el desarrollo de las técnicas de intervención que se utilizan en el programa tiende a ajustarse al esquema que se sigue en la tabla siguiente. • Resultados: Actualmente se trabaja con pacientes de la Unidad de Reumatología de Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid en el desarrollo del programa aquí presentado, y la experiencia piloto anima al equipo a continuar Desarrollando esta línea de trabajo en intervención psicológica en AR, esperando poder mostrar pronto resultados positivos sobre la eficacia de la misma.

14. Intervenciones psico-sociales para el dolor provocado por el cáncer Hay varios motivos por los cuales las intervenciones psicológicas pueden representar un valioso aporte al manejo del dolor provocado por el cáncer. En primer lugar, los datos de que se dispone indican que existe una fuerte relación entre el dolor provocado por el cáncer y factores psicológicos tales como estado de ánimo, angustia, depresión y ansiedad. En segundo lugar, el sentido de confianza o de autoeficacia de los pacientes con cáncer con respecto a su propia capacidad para controlar el dolor se ha relacionado con menos dolor y mayor bienestar psicológico. En tercer lugar, los pacientes con cáncer que viven el dolor como algo catastrófico (es decir, que no paran de pensar en el dolor y se sienten desamparados) tienen muchas más probabilidades de experimentar altos niveles de dolor y angustia psicológica.

15. En un reciente análisis sistemático de estudios que probaban la eficacia de la terapia cognitiva-conductual para el dolor provocado por el cáncer se descubrió que, en general, este tratamiento reduce significativamente el dolor

16. Presentación de un protocolo de tratamiento psicológico (grupal cognitivo-conductual) en pacientes con dolor crónico en Navarra. • Objetivo: El objetivo principal de este protocolo de tratamiento es mejorar el nivel de control activo y autodominio del paciente sobre su dolor con la consiguiente mejora en su calidad de vida.

17. Selección de los sujetos: Criterios de inclusión: • Dolor crónico (DC) definido como dolor persistente con una duración de, al menos, seis meses y resistente a la terapéutica médica convencional. • Reducción del nivel de actividad (actividades diarias y ejercicio físico). • Intensa respuesta emocional a las experiencias de dolor. • Depresión de ligera a moderada • Evitación (atención y cuidado por parte de familiares, abandono de actividades y responsabilidades) • carencia de estrategias de afrontamiento activo, entendiendo el concepto de afrontamiento como todos aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales desarrollados por el individuo con el fin de manejar las demandas internas y externas generadas por su afección de dolor crónico, y que suponen un reto a su potencial de recursos individuales.

18. Criterios de exclusión: • La única patología causante de dolor que excluimos en nuestro programa de tratamiento es la asociada a procesos oncológicos. • Pacientes psicóticos • Individuos con deficiencia intelectual. • Mayores de 65 años. • Pacientes con una clara ganancia secundaria en torno al dolor (querellas con seguros, litigios con empresas) • Procedimiento: La duración total del protocolo de tratamiento es de nueve sesiones, de hora y media cada una y con frecuencia semanal. El régimen de aplicación es ambulatorio.

19. Técnicas empleadas: • Relajación progresiva de Jacobson. Se trata de un método de relajación activa y progresiva de nueve grupos musculares por medio del cual el paciente, no sólo aprende a relajarse sino que incrementa su capacidad de percepción propioceptiva sobre los niveles de tensión muscular, siendo finalmente capaz de efectuar una relajación diferencial en función de sus necesidades tensionales. • Incremento de la actividad/vigor físico. Muchos de los pacientes con dolor crónico han reducido su nivel de ejercicio físico prácticamente a cero. Desde el inicio del tratamiento se inicia un programa de incremento gradual del mismo, practicado diariamente.Descenso gradual de las drogas. En la medida en que los pacientes van teniendo más recursos para manejar su dolor son más capaces de ir reduciendo la toma de medicación. Cada caso es valorado en las reuniones periódicas que mantenemos con los médicos de los dos Servicios. • Asertividad. Es un hecho habitual que los pacientes emitan conductas de dolor para conseguir sus objetivos en las relaciones interpersonales, generando patrones de conducta anómalos y negativos. En el grupo se trabajan una serie de aspectos encaminados al desarrollo de una conducta asertiva que podría definirse como aquella conducta que afirma, asegura o ratifica las opiniones propias en situaciones interpersonales y que tiene como consecuencia el producir y mantener auto-refuerzos sin utilizar conductas aversivas para los otros

20. Reestructuración cognitiva. Se trabajan aspectos como la toma de conciencia sobre los pensamientos asociados a situaciones de dolor y la creación de un hábito de pensamiento más positivo y encaminado a la acción. • Distribución, espaciamiento y no evitación de la actividad. Se dan pautas encaminadas a romper el patrón de inactividad de muchos de los pacientes y a mantener un nivel general de actividad lo más normalizado posible. • Relajación controlada por claves. Tras el entrenamiento realizado en relajación progresiva es posible inducir esta relajación más rápida. Asignación de tareas para casa: ejercitación de la estrategia trabajada y auto registro (se trata de una hoja en la que el paciente registra la información demandada en función de la sesión y referida a sí mismo) relacionado con la presentación didáctica de la próxima sesión. • Discusión final: • El dolor es una experiencia vivencialmente compleja en la que existen tres dimensiones (Sensorial-discriminativa, Motivacional-afectiva y Cognitivo-evaluativa), tiene importantes implicaciones en el tratamiento, ya que plantea como necesario un abordaje terapéutico multidisciplinar donde se integren tratamientos médicos, farmacológicos y psicológicos.

21. GRACIAS.

22. ALTERNTATIVAS PSICOTERAPEUTICAS EN LA TERAPIA APLICADA AL DOLOR Actualmente los métodos de la terapia Cognitivo-Conductual utilizados para el manejo del dolor son los mas empleados a nivel clínico y esta demostrado que estas técnicas reducen el dolor significativamente. Relajación Reestructuración Solución de Habilidades Hipnosis y respiración cognitiva problemas sociales Gracias a la utilización de estas técnicas se puede corroborar el aumento en la calidad de vida en pacientes con dolor ya sea crónico o agudo. Este tipo de intervención es de gran ayuda para que los psicólogos tengan un mayor campo de trabajo ayudándole a pacientes no solo a manejar el dolor sino también otros factores que se asocian como son la depresión, ansiedad, ira entre otras. Cabe aclarar que para la eficacia te esta intervención se necesita total ayuda del paciente para que los resultados sean favorables o positivos.