TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN TDAH

1. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN TDAH Dr. Héctor Cevallos Romero Médico Psiquiatra

2. Déficit de Atención Hiperactividad Impulsividad Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • F90.0 tipo combinado. • F90.8, tipo con predominio deldéficit de atención • tipo con predominio hiperactivoimpulsivo. • no especificado

3. TDAH se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos. Actividad metabólica cerebral en personas sin TDAH Personas con TDAH Genes DRD 4 DRD 5

4. Modelos Explicativos del TDAH • 1) modelo atencional de Virginia Douglas modelos basados en el concepto de “Déficit de inhibición (desinhibición) conductual”: • 2) el neuroconductual de Quay, • 3) el competitivo de Schachar y • 4) el energético de Sergeant y Van DeerMeere. • 5) de Russell A. Barkley • 6) Modelo de Autorregulación de Russel A. Barkley • 7) Teorías Cognitivas de Meichenbaum • 8) Aplicaciones de Miranda

5. Nigroestriada Mesolímbica-Mesocortical Tubero-infundibular Vías DopaminérgicasPrincipales N T N. Caudado H N. Lenticular A Tálamo Hipófisis Substantia Nigra N N. Amigdalino Zona tegmental ventral T Hipocampo

7. 2) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas Instrucciones ..................... ...... .. . - - - 1º) Déficit de atención (6+ x6m) 1) No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores 8) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 4) No sigue instrucciones y no finaliza tareas 6) Evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 6 5) Dificultades para organizar tareas y actividades 3 7) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades 3) Parece no escuchar cuando se le habla directamente 9) Es descuidado en las actividades diarias

8. Déficit de Atención Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica mesocortical

9. Déficit de Atención Corteza Prefrontal Prefrontal Mesocortical Dorsolateral Corteza Corteza Locus Ceruleus Area Tegmentaria Ventral Los niños con déficit de atención a menudo no forman los esquemas del tema sobre el que se está tratando.

10. Esquemas: informaciones que actúan como estructura o esqueleto y como recipientes cuyos contenidos se actualizan en quienes las reciben, porque en ellos se generan inferencias que rellenan las variables incompletas. Además, excluyen información considerada incongruente.

11. Ej: “Voy a franquear esta carta” • Los esquemas ir, franquear, carta se actualizan en quien recibe el mensaje (según las circunstancias del momento, sus propias creencias, intereses y hábitos), quien recibe el mensaje automáticamente rellena las variables del esquema.

12. Ej: “Voy a franquear esta carta” Ir: a pié, en carro propio, en colectivo, taxi, caballo, bicicleta Mercancia: una estampilla (¿regular? ¿de carta certificada?) Establecimiento: oficina de correos (¿del estado? ¿particular?) (¿desde el aeropuerto? ¿desde Urdesa? ¿el centro?) Meta: enviar la carta (¿de amor? ¿de amistad? ¿de trabajo? ¿Responsable? ¿manipulativa? ¿Ofensiva?) Pago: poco dinero (¿o poniendo un sello ya usado?)

13. Los esquemas pueden: • ACERTARSE: Se entiende lo mismo a lo que se refiere quien lo expresó • EQUIVOCARSE: Se entiende una cosa cuando en realidad quien expresó se refiere a otra. (Con sincera intención o con deseo de engañar) • NO FORMARSE: Se oyó, se leyó, vió , palpó, saboreó; fue captado por los sentidos. Pero no se entendió.

14. Un ejemplo de equivocación de esquema: ¡Presentaremos las 10 mejores alemanas en la cama! (Sólo para mayores de edad)

15. Sólo para mayores de edad No es para personas sensibles Sacerdotes y monjas ¡absténganse! ¡Las imágenes pueden ser impactantes! ¡Las 10 mejores alemanas en la cama!

17. Un ejemplo de NO formación del esquema Experimento de comprensión de Bransford y Johnson

18. Si los globos reventasen, el sonido no llegaría, ya que todo estaría muy lejos del piso adecuado. Una ventana cerrada también impediría que el sonido llegase, ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Puesto que toda la operación depende de un suministro estable de electricidad, una ruptura en medio del alambre también causaría problemas. Naturalmente, el individuo podría gritar, pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Está claro que la mejor situación sería aquella con menor distancia. Habría menos problema en potencia, muchas menos cosas irían mal en el contacto cara a cara.

19. Contexto visual para experimento de comprensión de Bransford y Johnson

20. Si los globos reventasen, el sonido no llegaría, ya que todo estaría muy lejos del piso adecuado. Una ventana cerrada también impediría que el sonido llegase, ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Puesto que toda la operación depende de un suministro estable de electricidad, una ruptura en medio del alambre también causaría problemas. Naturalmente, el individuo podría gritar, pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Está claro que la mejor situación sería aquella con menor distancia. Habría menos problema en potencia, muchas menos cosas irían mal en el contacto cara a cara.

21. Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes, una pila puede ser suficiente, depende de cuánto y cuán diverso trabajo haya que hacer. Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas, de momento esto puede no parecer importante, pero las cosas pueden complicarse fácilmente, un error con las sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana. Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato, pero nunca se sabe. Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

22. Lavar Ropa

23. Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes, una pila puede ser suficiente, depende de cuánto y cuán diverso trabajo haya que hacer. Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas, de momento esto puede no parecer importante, pero las cosas pueden complicarse fácilmente, un error con las sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana. Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato, pero nunca se sabe. Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

24. El déficit de atención vs hiperactividad e impulsividad • Cuando hay predominio de DÉFICIT DE ATENCIÓN el niño suele no formar bien los esquemas de los temas que se tratan en su ambiente (hogar, escuela, juegos). • Cuando hay predominio de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD, el niño puede formar esquemas adecuados y puede saber cómo actuar, pero no lo puede poner en práctica porque no discrimina cuándo, donde o en qué circunstancia actuar lo aprendido.

25. ¿Cuándo usar técnicas conductuales o cognitivas? Técnicas Conductuales E intervención ambiental Técnicas Cognitivas Adulto Niño Atención cercana a lo normal Déficit de Atención

26. Técnicas ConductualesMoldear vs Modelar Estos recursos son muy útiles en el tratamiento del TDAH Servir de modelo. El modelo a seguir puede estar dado por los padres, un hermano, un amigo, un compañero, el maestro, el psicoterapeuta, una película, un personaje imaginario. El mejor modelo no es sólo quien sabe ejercer la conducta, sino aquel con quien el niño aprenda con gusto. Se refiere a dar forma poco a poco a algo o alguien, como cuando moldeamos una plastilina Dando reforzamiento constante. El moldeamiento puede darse por 1) Aproximaciones sucesivas 2) Encadenamiento

27. Moldeamiento: Aproximaciones sucesivas Hagamos un payaso

28. Moldeamiento: Aproximaciones Sucesivas ¡ Bravo, Bravo, haz hecho muy bien tu payaso !

29. Moldeamiento: Encadenamiento Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso

30. Moldeamiento: Encadenamiento Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso

31. 2º) Hiperactividad (6+ x6m) 5) Está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor 3) salta, corre, excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo 6) habla en exceso Bla, bla, bla 4) dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 1) movimiento excesivo de manos y pies, se remueve en su asiento 2) no puede estar sentado

32. 3º) Impulsividad 6+ x6m (¿) ... (?) Respuesta 1) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 3)Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos) 2) dificultades para guardar turno

33. Hiperactividad - Impulsividad Cuerpo Estriado Vía Nigroestratal (dopamina) Sustancia Nigra

34. Programa con niños con TDAH 1) Incrementar la estructura en el entorno del niño y quitar lo irrelevante 2) Programa Terapia Cognitiva Conductual con padres 3)Intervenciones Conductuales con el niño 4) Intervenciones Cognitivas Conductuales con niño 5) Participación de los maestros

35. Programa con niños con TDAH • Estos niños necesitan una relación de mas confianza y respeto bidireccional con padres y maestros. • Necesitan ser mas escuchados y valorados por ser como son y sobretodo por sus lentas y progresivas mejoras. • Necesitan mas instrucciones sencillas, mas refuerzos, pequeños periodos de descanso o recreo que otros niños. • La educación necesita ser mas motivante, divertida, alegre, entretenida. • Los refuerzos pueden consistir en retroinformación, reconocimiento social, conductas de alta posibilidad, fichas, premios.

36. Es necesario que los padres aprendan: • Que la conducta del niño es involuntaria y que no lo hace por molestar (insistir en lo parecido que es a lo que alguno de ellos fue en su niñez) • Que la crítica, la ironía o el desdén frente a sus conductas no ayudan a que éstas disminuyan • Que el reto o castigo físico sólo empeoran la conducta • Que se trata de un niño en lo demás normal, con TDAH que es un problema bastante superable. • Que lo deben estimular y apoyar cuando actúa bien, por que si eso se hace sistemática y constantemente las posibilidades de mejoría son enormes

37. Es necesario que los padres aprendan • Que no son adecuados los sermones ni las promesas de premios, sino que es mejor esperar que aparezca una conducta deseable para entonces felicitarlos y premiarlo (refuerzo positivo de lo adecuado) • que hay que evitar la persecución y “presión verbal” constantes para corregir su conducta. Eso sólo lo pone más ansioso e irritable.

38. Es necesario que los padres aprendan • Es preferible obviar (time out), aquella conducta que no sobrepase un límite soportable pues eso contribuye a atenuarla. • El mejor castigo ante una conducta desadaptativa que no ha respondido al time out o sobrepasa los límites de la tolerancia es retirar los refuerzos habituales (interacción con padres o pares, salidas, T.V., etc.)

39. INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIÑO • Autoinstrucciones • Solución de problemas • Control de la ira

40. INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIÑO Técnica Detente-Piensa-Actúa El objetivo es que el niño tenga mas autocontrol. • 1) Se enseña al niño a detenerse ante comportamientos impulsivos ya escogidos, hasta que llegue a ser automático. • 2) Aprender a pensar en voz alta mientras realiza las tareas y si es adecuado optimizarlas con la guía de terapeutas, padres, maestros. • 3) El niño se da autoinstrucciones:

41. Ejemplo: hagamos una casita Niño Maestro (a) ¡Vamos a perfeccionarla! Muy bien, Has hecho la casita, ¡Bravo! y ahora... ¡Vamos a perfeccionarla! Puse atención a detalles ¡y lo he hecho muy bien! ¡Excelente!, eres un gran constructor de casitas ¿Que te parece si ahora la dibujamos? Será un reto muy interesante ¡Sé que lo harás bien!

42. Ejemplo: • - ¿Que voy a hacer? ...recoger los platos y llevarlos al lavadero • ¿En que orden actúo? • Primero llevaré los platos que entren comodamente en mis manos, puedo hacer dos o más viajes, • después los vasos, • ¡sólo los que entren en mis manos! • y por último los cubiertos. • ¡Puedo hacerlo! y ¡sentirme orgulloso por eso!

43. ¿Por qué creemos que valemos? Conocimientos Títulos Inteligencia Creatividad Servicio social Entusiasmo Amistades Estoy vivo Dinero Dios me hizo Política Humano Belleza Genética Artística Salud Pasión Atlética Religión

44. Cada dificultad es una oportunidad El ser humano que nazca perfecto y que viva en un ambiente perfecto, poco o nada podría aprender de la vida.

45. En un momento dado los niños con TDAH • Se dan cuenta que no tiene la misma capacidad que sus compañeros para atender o para controlar su impulsividad, hiperactividad. • Y cuando se lo desvaloriza ¡todo empeora! Ahora no sólo se ve con dificultades, sino a sí mismo como poco valioso, inútil, despreciable. Ahora será rebelde, malcriado, pero hará que lo tomen en cuenta. • Cuando le damos la oportunidad de comprobar que sí es capaz, le vuelve el alma al cuerpo.

46. TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Michael Phelps: Ganador de ocho medallas de oro en los JJ. OO. de Pekin 2008 y que sumo en ese año 14 medallas de ese metal en su haber. Su madre regenta un escuela en Baltimore destinada a niños con TDAH. Thomas Alva Edison : Pese a que a sus seis años ya había quemado el granero de su familia y fue declarado no educable, se convirtió en uno de los más prolíficos inventores.

47. TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Leonardo Da Vinci: artista e inventor. se dijo de él que “nunca terminaría nada” y efectivamente de las sesenta y siete obras de arte por él realizadas, sólo terminó dieciséis. 16 / 67 Albert Einstein: Estudiante mediocre, desordenado, abstraído pero genial, fue el creador de la famosa teoría de la relatividad que relaciona el espacio y el tiempo. Era capaz de concentrarse en una cosa pero no era fácil que posteriormente volviera a la realidad, lo que se conoce como "sobre enfoque". Wikipedia

48. Padres y maestros distorsionan necesidades y creen que es indispensable en este instante…Xy que es insoportable…Y y eso empeora todo Conveniente Agradable Indispensable Necesidad Absoluta N e u t r o Catástrofe Insoportable Desagradable Inconveniente

49. Es mejor valorar como agradable o conveniente el desarrollo de tal capacidad en el niño y luchar con entusiasmo, alegría y constancia para que él la obtenga Conveniente Agradable Indispensable N e u t r o Desagradable Inconveniente Insoportable

50. Experimento Conductual Puedo tocar adornos navidad sin dañarlos Pensamiento a prueba: ¿Cuánto apoya al pensamiento que se ha puesto a prueba? Estrategias para resolver esos Problemas Resultado del Experimento Posibles Problemas Experimento Predicción Tocaré con Cuidado el árbol Fijarme en el Gancho del adorno Toqué 5 Adornos Todo bien Si Toco Suavemente Todo bien Que se afloje Un adorno 50/50 Si Toco Suavemente Todo bien Tocaré con Cuidado Nacimiento Tocarlas Sin moverlas Toqué 5 Una se cayó Sin dañarse Que se vire Una estatuilla 40/50 Si actúo con cuidado puedo ¿Qué he aprendido de estos experimentos?: darme el gusto de tocar los adornos y sentirme orgulloso de mi mismo.