Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TOC infantil

1. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TOC infantil Unidad de Paidopsiquiatría Hospital Materno Infantil de la Vall d’Hebron Ona Llopart i Capdevila David Subirà i Méndez

3. PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC PENSAMIENTOS OBSESIVOS RAIZ DEL PROBLEMA PRESENTES DESDE EL INICIO HASTA APARICIÓN DE LOS RITUALES O LAS CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO FACTOR MÁS RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA TERAPÉUTICO

4. LA OBSESIÓN ESTÍMULO INTERNO SUJETO A UN PROCESAMIENTO POSTERIOR PUEDEN OCURRIR ESPONTÁNEAMENTE O SER DESENCADENADAS POR ESTÍMULOS INTERNOS O EXTERNOS. estímulos internos sensaciones físicas, estados emocionales y acontecimientos cognitivos estímulos externos objetos, situaciones y personas.

5. EL SIGNIFICADO Y VALORACIÓN QUE EL PACIENTE DA A LOS PENSAMIENTOS OBSESIVOS Controla la gravedad y persistencia de los síntomas PENSAMIENTO VALORADO CORRECTAMENTE no implicaciones en la vida real, y por lo tanto no posee ningún valor especial y no conlleva implicaciones personales especiales PENSAMIENTO VALORADO INCORRECTAMENTE CONLLEVA IMPLICACIONES PERSONALES ESPECIALES

6. CONCLUSIÓN: EL PROCESO DE VALORACIÓN DE UN PENSAMIENTO INVASOR, MEDIO POR EL CUAL ÉSTE PUEDE ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL GENERAR LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA LA NEUTRALIZACIÓN

7. LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL OBJETIVO BÁSICO Cambiar el conocimiento que el paciente y su familia tienen sobre las obsesiones, evitar la neutralización y permitir que los pacientes se habitúen a los pensamientos obsesivos. Reducir la frecuencia y la duración de estos pensamientos, así como de la ansiedad que provocan.

8. INTERVENCIÓN TANTO EN LA CONDUCTA COMO EN LA COGNICIÓN. La TCC trabaja cambiando las ideas y sensaciones, produciéndose después una mejoría en la conducta Trabaja con los pacientes para modificar conductas y así reducir la ansiedad de los pensamientos y sensaciones.

9. MATICES TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO PEDIÁTRICO DEL TOC EXTERNALIZACIÓN DEL TOC: Clave para establecer una buena relación terapéutica distinguir de manera clara el TOC de la familia y del niño. EXPOSICIÓN GRADUAL: Ofrece una sensación de mayor control, por lo que es mejor para algunos niños y adolescentes. TERAPEUTA NO CONTROLADOR: Es crucial que el tratamiento no parezca un castigo para el niño, se recomienda informarle de que no le obligaremos a hacer nada para lo que no esté preparado

10. CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO:El tratamiento se debe ajustar al nivel de funcionamiento cognitivo, social, madurativo y a la capacidad para mantener la atención de cada paciente IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA: Cada familia es diferente por lo que el grado de implicación dependerá de cada grupo familiar

11. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CINCO PRIMERAS SEMANAS Psicoeducación Mapa del TOC (TC) Entrenamiento cognitivo (TC) SEMANAS 6-18 Exposición y prevención de repuesta SEMANAS 18-19 Prevención de la recaída SEMANAS 1, 7 Y 12 Sesión con los padres

12. UN CASO DE TOC INFANTIL DAVID NO QUIERE IR AL COLEGIO.

13. “tengo la cabeza llena, no paro de pensar todo y eso me viene porque no me gusta el cole. Mi padre dice que no, pero yo digo que sí. Es por el colegio. Esto me empieza a pasar a principios de curso, porque ya no estaba a gusto. No me gusta mi clase, ni el ambiente. Y no me puedo quitar esos pensamientos”

14. “para quitármelos tengo que pensar en una cosa positiva, como que me gusta jugar con mi hermano a básquet. Pero a veces no lo consigo, y me quedo mucho rato pensando. Y necesito estar solo para concentrarme, por eso no quiero que entren en mi habitación. “

15. RESULTADOS DEL YALE-BROWN OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN: • Básicamente relacionadas con el contexto escolar. OBSESIONES AGRESIVAS: • Manifiesta temor a que otros sufran daños a causa de algo que él haya hecho o dejado de hacer. OBSESIONES SUPERSTICIOSAS: • Siendo el 3 y el 5 los números de la mala suerte. OBSESIONES DIVERSAS: • Temor a decir determinadas cosas y la presencia de imágenes intrusivas.

16. RITUALES MENTALES: • Consisten en pensar una secuencia de imágenes de personas significativas para él. COMPULSIONES DE LAVADO: • Lavado excesivo de manos y rituales en la ducha. COMPULSIONES DE COMPROBAR: • Necesita comprobar el gas, la luz y las puertas.

17. TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO: Psicofarmacológico TCC

18. PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIÓN • CONVERTIR AL NIÑO Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE EL TOC: • - CONCEPTUALIZAR EL TOC COMO ENFERMEDAD MÉDICA • - EXPLICAR QUÉ ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLÓGICAS ) • - HACER PARTICIPAR AL NIÑO EN LA DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD • EXPLICAR QUÉ SON LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES • El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no en un “MAL HÁBITO” que ha adquirido el niño • Inicio de la externalización del trastorno y de la LUCHA contra él

19. INICIO DEL TRATAMIENTO “PRESENTAR EL TOC AL NIÑO Y LA FAMILIA”. LA EXPLICACIÓN AL NIÑO: EL TOC COMO UN ERROR EN EL CÁLCULO DEL RIESGO. LAS PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E INMINENTE EN UNA SITUACIÓN DE BAJO RIESGO O DONDE ESTE ES INEXISTENTE. AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA LUGAR A LA REALIZACIÓN DE RITUALES Los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el hecho de reducir la ansiedad.

20. EXPLICACIÓN SOBRE LAS OBSESIONES: • PENSAMIENTO INVASIVO vs OBSESIÓNDIFERENCIADOS EN LA FRECUENCIA, DURACIÓN Y MALESTAR PROVOCADO • OBSESIONES COMO CÍRCULO VICIOSOINTENTAMOS ELIMINAR O CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y REFORZAMOS SU APARICIÓN • ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR UN PENSAMIENTO • EXPLICACIÓN SOBRE LAS COMPULSIONES: • NO SON LA ÚNICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD • ENSEÑAR MANERAS MÁS ADECUADAS PARA CONTROLARLA

21. ¿COMO SE ESTRUCTURAN LAS SESIONES? 1º Revisión de la semana anterior. 2º Revisión de las tareasrealizadas en casa. 3º Definir los objetivos de la sesión. 4º Introducir la nuevainformación. 5º Prácticaasistida y supervisión. 6º Pactar el trabajo a realizar en casa.

22. ESTABLECIENDO EL MARCO DE TRABAJO.(SESIÓN 1) • Establecer una alianza • Proporcionar información sobre el trastorno. • Explicar el proceso del tratamiento.

23. SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TOC ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBÓLICA LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL TOC EN CADA PACIENTE EN UN PRIMER MOMENTOENSEÑAR AL NIÑO A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E INTRODUCIR UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE ANSIEDAD JERARQUÍZAR LAS OBSESIONES. LOS PASOS SEGUNDO Y TERCEROELECCIÓN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER EL NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD DEL NIÑO Y FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO. INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON ÉXITO Y FINALMENTE VENCER AL TOC.

24. ELABORAR EL MAPA DEL TOC • (SESIÓN 2 Y 3) • ¿qué controla el TOC y qué controla el niño/a? • AHORA DESPUÉS TOC TU TU TOC

25. Introducir el termómetro del miedo o de la ansiedad (nivel de ansiedad). • Escala numérica subjetiva de valoración de la preocupación que experimenta ante una situación, una conducta o un pensamiento. • Elaboración de un registro • Elaboración de las Jerarquías

26. EJEMPLO DE REGISTRO

27. Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela. • Que me toque directamente un compañero que está enfermo. NA:100 • Que vengan varios compañeros a tocarme directamente. NA: 90 • Que me toque la ropa algún compañero. NA: 85 • Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano. NA: 70 • Que me toquen mis libros y mis cosas. NA: 50 • Que me toquen directamente mi amigo Juan. NA: 35 • Que me toque la ropa mi amigo Juan. NA: 20 • Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA: 10

28. TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO • ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS COGNITIVAS PARA CONTRARRESTAR EL TOC • LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS, BÁSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES. • En el caso del TOC utilizamos: • La reestructuración cognitiva • 2. Técnicas de parada del pensamiento. • 3. Habla Constructiva.

29. OBJETIVOS: 1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento. 2. Aprender a discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo en niños con obsesiones de tipo agresivo) 3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de acontecimientos negativos. 4. Aumentar la sensación de autoeficacia. 5. Aumentar la sensación de control sobre la enfermedad. 6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los éxitos. 7. Cultivar la no dependencia.

30. EL HABLA CONSTRUCTIVA OBJETIVO AUMENTAR LA SENSACIÓN DEL PACIENTE DE SER CAPAZ DE PREVENIR Y CONTROLAR LOS SÍNTOMAS la mayoría de los niños con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas, atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a sí mismos. Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de ansiedad antes, durante y después de la exposición y reduce las posibilidades de éxito ante la E/PR DEBEMOS IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES NEGATIVAS Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MÁS ADAPTATIVOS Y REALISTAS.

31. ENTRENAMIENTO COGNITIVO (SESIÓN 4 Y 5) • LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA EXISTENCIA DE DISTORSIONES COGNITIVAS • Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: EJ. “ Si sigo pensando que mi hermano tendrá un accidente, y no rezo un Padre Nuestro, tendrá realmente un accidente” • Exageración de la responsabilidad y consecuencia:Ej. “ Si llego tarde a cole el profesor se enfadará. Si se enfada pondrá un castigo. Nos castigará a todos los de la clase sin salir al patio. Los compañeros se enfadaran y será culpa mía “ • Perfeccionismo: Ej. “ No he entendido todo lo que he leído. Es como si no hubiera entendido nada. No sabré lo que necesito saber. Suspenderé el examen “

32. REESTRUCTUACIÓN COGNITIVA • Terapeuta: “¿qué probabilidades hay de que si tocas a un niño del colegio y después a tu madre, ella enferme?” • David: “el Antes me dice que es del 100%, pero ahora yo sé que no es muy probable. Después de todo hace mucho que no está enferma...” • Terapeuta: “ y si enfermara, cual crees que es la posibilidad de que esta sea una enfermedad mortal?” • David: “el Antes me dice que se morirá seguro, pero yo pienso que es probable que solo sea un resfriado.” • Terapeuta: “vamos a suponer que enferma y se puede morir. ¿Que probabilidad hay de que eso pase porque tu has tocado a algún niño de tu colegio?” • David: “Cero. Yo sé que no sería responsable y que en realidad es el Antes que me hace pensar eso.” • Terapeuta: “entonces, ¿que le dirás al Antes si intenta hacerte pensar eso otra vez?” • David: “le diré que es muy poco probable que mi madre se muera porqué yo he tocado a un niño de mi clase, y que si se pone enferma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no le pienso hacer caso!”

33. HABLA CONSTRUCTIVA: • “No seré capaz… seguro que caigo en la tentación.” • “En realidad él es más fuerte que yo…” • “Esto es imposible que lo haga yo…” Estos pensamientos negativos deberán ser sustituidos por otros como: “esto será difícil, pero esta vez seré capaz de dominar la ansiedad. Utilizaré todos mis recursos. “; “aunque me cueste, lo conseguiré”; etc.

34. CUARTO PASO: EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA (E/PR) EXPOSICIÓN Cuando el niño se expone a sí mismo al objeto, acción o pensamiento temido Consiste en afrontar deliberadamente la situación que produce ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan menos ansiedad aumentando gradualmente PREVENCIÓN DE RESPUESTA bloquear los rituales o minimizar las conductas de evitación La prevención de respuesta consistirá en bloquear la aparición del ritual durante la exposición. El niño se autoprohibe la realización de la compulsión.

35. IMPORTANTE: • Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no realiza el ritual, y que VALORE cuanto tiempo cree que podrá controlarse sin hacer el ritual. • Tener en cuenta la posibilidad que el niño DESARROLLE NUEVOS RITUALES durante la exposición con prevención de respuesta. Deben ser detectados y bloqueados. • Debemos MOTIVAR AL NIÑO para completar el ejercicio pero no se impedirá físicamente que haga el ritual. • Debemos INFORMAR al niño del objetivo de la práctica • La exposición con prevención de respuesta se realiza primero durante las sesiones de terapia.EL SIGUIENTE PASO será realizar sesiones prácticas en SU CONTEXTO

36. EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA(SESIONES DE LA 6 A LA 18) • La exposición se puede plantear como un JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de investigar qué pasa cuando el ritual no se realiza. • TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando gradualmente. • La exposición empieza escogiendo un ítem de la ZONA DE TRABAJO (con el NA más bajo)

37. APLICACIONES DE LA E/PR • Técnicas Cognitivas: Habla Constructiva • Reestructuración Cognitiva • Saciación • Prevención de la Respuesta

38. EJEMPLO PRÁCTICO DE SACIACIÓN Terapeuta: se trata de hacer lo mismo, pensar una y otra vez en este pensamiento, pero hacerlo queriendo. David: pero eso me pondrá muy nervioso. Terapeuta: sí, al principio puede ser desagradable, pero cada vez te será más fácil. David: y, ¿como tengo que hacerlo? Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste en escoger un momento a lo largo del día, de unos 10 o 15 minutos, durante los cuales puedas pensar queriendo en los pensamientos obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste en asustarte al máximo durante este período, y después parar y hacer cualquier otra cosa. Una vez hayas practicado, durante el resto del día no será necesario que pienses más en ello, porque ya lo habrás pensado lo suficiente. David:¿ y la otra manera? Terapeuta: la otra consiste en escribir los pensamientos cuando se te presenten, y después grabarlos detalladamente en una cinta de cassette. Podrás escoger un tiempo cada día de unos 20 minutos para escuchar la grabación.

39. E/PR PARA LOS RITUALES: Demorar el ritual Reducir el tiempo Romper la secuencia Hacer lentamente el ritual

40. QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA (SESIÓN 7, 12) La disfunción familiar no causa el TOC pero el desconocimiento familiar afecta y es afectado por el TOC. EXPRESIONES EMOCIONALES EXAGERADAS PUEDEN AUMENTAR LOS SÍNTOMAS DEL TOC EL TOC TAMBIÉN AFECTA A LAS INTERACCIONES SOCIALES Y COMUNITARIAS IMPORTANCIA CAPITAL DEL TRATAMIENTO DE LAS NECESIDADES FAMILIARES

41. IDEAS BASICAS: • EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir con el TOC. Apoyar y asistir al niño permite ganar terreno a la enfermedad • IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza del TOC y del proceso de tratamiento. • IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir implicacion dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros miembros de la familia • IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomia individual acercamiento al tratamiento individual • MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS CONDUCTAS POSITIVAS • EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIÓN EN CADA CASO: La falta de impliación puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia

42. ¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR? • Definir el rol de los padres: • Ayudantes del TOC • Animadores del niño/a • Coterapeutas • 2. Planificar los cumplidos y las recompensas. • 3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo pueden los padres manejar la ansiedad.

43. SEXTO PASO: PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA • OBJETIVOS • EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECAÍDA Y POTENCIAR EL ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES. • REFORZAR LA INTERNALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS • CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA

44. ¿CÓMO LO HAREMOS? • ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN • Imaginar un posible “resbalón”. • Tomamos el NA cada 2 min. • Instamos a utilizar las técnicasaprendidas • Finalizacuando el NA se sitúa a 0.

45. FINAL DE LA TERAPIA • Celebrar los éxitos del niño/a. • Entregar al niño un certificado del éxito conseguido con la terapia. • Animar al niño a notificar a sus amigos y familiares el éxito que ha conseguido.