Botulinumtoxin och spasticitet Myt eller verklighet?

1. Botulinumtoxin och spasticitetMyt eller verklighet? Nordiskt Cp-möte 140514 Köpenhamn

2. Reidun Stenberg, Överläkare, Barnneurolog MD,PhDÖrebro Universitet och Universitetssjukhuset Örebro, USÖ, Habiliteringens forskningscentrum och habiliteringen

3. Erfarenheter av Botulinumtoxinbehandling hos barn med CP i benen. • Btx-behandlingar USÖ sedan 1998 • 13-14 års erfarenhet • 30-40 pat/år • Narkos/Lustgas(N20),Diazepam ,paracetamol, EMLA-salva • EMG/stimulering • Adduktorer,hamstrings,gastrocnemius,ileopsoas,tåflexorer och extensorer • Handkirurger sprutar arm och hand

4. Cerebral pares Incidens ~ 2/1000 live births. ♂:♀ 1.33:1

5. Cerebral pares Def; Skada på den omogna hjärna(före 2 års ålder); prematuritet, asfyxi, trauma, hjärnmissbildning, infektioner. 1/3-1/4 okänd etiologi Subgrupper; Diplegi, Hemiplegi, Tetraplegi Ataxi och Dyskinesi. Unilateral/Bilateral, Dyskinetisk ataktisk CP

6. GMFCS • Gross Motor FunctionClassification System • Nivå I: Går utan begränsning. Begränsning av mer avancerade grovmotoriska färdigheter. • Nivå II: Går utan hjälpmedel. Begränsad gångförmåga utomhus och ute i samhället. • Nivå III : Går med hjälpmedel. Begränsad gångförmåga utomhus och ute i samhället. • Nivå IV : Begränsad självständig förflyttning. Barnet transporteras eller använder elrullstol utomhus och ute i samhället. • Nivå V : Självständig förflyttning är mycket begränsad även med hjälp av tekniska hjälpmedel.

7. Cerebral pares • Påverkar motorik, men kan också påverka känsel perception, beteende, kognition och kommunikation • Kan också påverka hela mag-tarmkanalen, vilket kan leda till matningssvårigheter p.g.a nedsatt oral motorik, smärta, aspiration, förstoppning samt dålig viktuppgång.

8. Vi har förbättrat insatserna/behandling för pat med CP. • Nutrition, PEG, • Gastroesofagal reflux(GERD);24-tim PH-mätning, Sväljningsröntgen, Beh; kirurgi(funduplicatio),läkemedel. • Dietist, Indirekt kalorimetri? Spasticitet är energikrävande • CPUP • Ortopedi; Korsetter, Orthoser • Botulinum toxin • Lungfunktion; nattlig registrering, Inhalationer, Bi-C-pap-beh.

9. Förbättrade behandlingar, men mer kan göras • Vårdprogram, Cp,blf.net/neuropediatrik/vardprogram/cp, Botox,www.blf.net/neuropediatrik/nyhetsarkiv/Nationellariktlinjer. • Bättre planerad överföring till vuxenlivet • Ökad kunskap-Forskning • Diagnostik

10. VAD ÄR CPUP? • Uppföljningsprogram för barn och ungdomar med cerebral pares (CP). • Nationellt kvalitetsregister.  • CPUP har funnits i Skåne och Blekinge sedan 1994. Programmet utsågs till nationellt kvalitetsre- gister i Sverige 2005 och sedan 2007 deltar hela Sverige i CPUP. CPOP har funnits i Norge sedan 2006, och blev där utsett till nationellt kvalitetsregister 2009. Region Syddanmark är anslutet sedan 2010 och 2012 blev CPOP nationellt kvalitetsregister även i Danmark. Under 2012 har delar av Island och New South Wales i Australien anslutits till CPUP och 2013 har CPUP startat i Skottland. • Utvecklingen av CPUP sker i nära samarbete mellan habilitering-ortopedi-handkirurgi och pediatrik.

11. Syftet med CPUP • förhindra uppkomst av höftluxation, skolios och svåra kontrakturer • öka kunskapen om barnen med cerebral pares • följa och utvärdera olika behandlingsåtgärder • Få möjlighet till analys av epidemiologiska skillnader och förändringar

12. Höftröntgen CPUP

13. Funktionell nivå i landet

14. Vad är spasticitet?(flera definitioner finns) • Spasticitet medför ökad muskelspänning och förkortning av muskeln vilket kan leda till rörelsesvårigheter, kontrakturer och smärta. • Nedsatt sensorimotorisk kontroll med intermittent eller ihållande ofrivillig aktivering av muskeln, både aktiv och passiv spasticitet. (Sanger SD et al .Pediatrics 2005) • Cerebral pares är den vanligaste motoriska diagnosen som ger spasticitet. • Kan öka vid ångest, smärta aktivitet, kroppshållning,emotionella tillstånd, ökad muskelkraft(viktökning), infektioner, allmäntillstånd

15. Exempel på bedömningar av spasticitet • Ashworthscale (spasticitet i vila) • Gånganalys • ROM

16. Behandling av spasticitet • Sjukgymnastik • Hjälpmedel/orthoser • Kirurgi • Läkemedel(tex baklofen, diazepam) • Intrathekalt Baklofen • Selektiv dorsal rizotomi(SDR)

17. Exempel på indikation för Btx behandling för pat med CP/Funktionsnedsättning • Enl. svenska FASS är indikationen endast CP-diplegi/hemiplegi och gastrocnemius. • Adduktorer • Hamstrings • Ileopsoas • Torticollis • Scolios • Urinblåsa • Spottkörtlar

18. CPUP Data på barn år 2012 i Sverige • För att förhindra hötledsluxation har 12 % opererats under 2012 • Gastroknemius-achilles-förlängning (häl- seneförlängning) 10% har opererats 2012. • 18% av barnen födda 2000- 2010 har behandlats med botulinumtoxin i nedre extremiteterna och 7% har behandlats i övre extremiteterna. En minskning jämfört med tidigare år.

19. Vad är botulinumtoxin? • Världens starkaste nervgift, produceras av bakterien Clostridium botulinum och orsakar botulism • Blockerar nervimpulserna till muskeln(motorändplattor) vilket ger en delvis förlamning i muskeln • Som återhämtar sig,regeneration/prouting

20. Utförande • Injektion av medlet i en spastisk muskel, som blockerar impulsöverföringen till den drabbade muskeln. • För att kontrollera att den tunna nålen är i den muskel som ska behandlas, är nålen ofta kopplad till en EMG apparat varvid man kan höra aktiviteten i den spända/spastiska muskeln. • Man kan också använda ultraljud. • Eller /och stimulering av muskeln. • Ofta krävs flera injektionsstick och ofta i flera muskler.

21. Btx-behandling • Ålder ej yngre än 2 år, även äldre har effekt • Multilevelinjections, Flera muskler samtidigt om vikten tillåter. • Gipsning av benen används mer och mer. • Målsättning ochdärmed realistiska förväntningar viktigt.

22. Har Btx någon effekt? Myt eller verklighet?Vad säger forskningen • 2000 CochranerewiewAde-Hall RA et al. Placebo controllerad studie med injektion avbtx och placebo –ingen effekt på gången, 2 studier jämförde gipsning och botox där båda grupperna förbättrades men ingen skillnad mellan grupperna. • Mellan 2010 -2013 har ca:175 artiklarskrivits om Btxochspasticitet hos barn. • De flestaanserattbtxminskarspasticiteten

23. Är BTX säkert ? • ”European consensus of the useofbtx in children 2009”. 280 behandlingsår,10 000 patienter 45 000 behandlingstillfällen. • Btx har använts i över 20 år. • 5 barn har avlidit i samband med Btx 2008 men där man inte kan bevisa att det är orsakat av toxinet.(Tyskland) • Få biverkningar, oftast relaterade till dos och GMFCS nivå med associerade funktionsnedsättningar tex sväljningssvårigheter. Samt ”multileveltreatment”,flera muskelgrupper

24. Biverkningar PapavasiliouAS et al.Toxins 2013;5(3):524-36 ,356 patients and 1382 sessions Excessive reduction of the muscle tone either of the injected limb(s) or generalized. Local pain, restlessness, lethargy with pallor, disturbance in swallowing and speech production, seizures, strabismus, excessive sweating, constipation, vomiting, a flu-like syndrome and emerging hypertonus in adjacent muscles. The incidence was associated with GMFCS level and with the presence of epilepsy. In conclusion, treatment with BoNT-A was safe; adverse reactions were mostly mild even for severely affected patients.

25. Vad händer i muskeln ? • Vadhänderi en spastiskmuskelpålångsikt (utanBtx) • VadhänderimusklernaefterfleraårsBtx-beh?vilketmöjliggörträningoch stretching. • Conclusion: BoNT-A has minimal histological consequences in the muscle, and this is not higher as number of infiltrations or accumulated doses increase. Pascual-Pascual SI et al.,The Botulinum J 2013;2(3-4):308-10 ABS-P3.12 • Muskelvolymminskar (US) A.Shortland et.al D.M.C.N 2013 • Atrofi (MRI baserat,beroendepåantalinjektioner) J.Valentine et.al D.M. C.N 2013

26. Forskning • Pascual-PascualSIAm J Phys Med Rehabil. 2011, • The dose per kilogram of Botox injected into triceps suralis and the patient age influence the results. The most effective dose is different between diplegic and hemiplegic patients.

27. Varför så svårtolkat? • Cp-heterogen grupp • Olika toxiner • Olika utvärderingsinstrument(gånganalys, ROM, Ashworth,histologi/biopsi) • Olika doser • Olika målsättningar och uppföljningar • Etiskt(placebo, injektioner)

28. Egna erfarenheter(verklighet) • Sprutat ca 1500-2000 sessions/tillfällen • Få biverkningar • 2-3 pat med svaghet • 1-2 med sväljningssvårigheter • 1-2 smärta efter injektion • 1-2 feber och möjligt epileptiskt anfall • Aldrig infektion vid injektionsstället • Ingen synlig atrofi av muskeln

29. Egna erfarenheter • Överdosera intebåde totaldos och dos vid injektion. • Försiktighet på riskpatienter(GMFCS IV- V) • Tydligast effekt efter första dosen • Spruta inte när en led är stel (kontrakt) • Ge inte tätare intervall än 3 månader • Gipsning behövs ibland • Svårt att dosera Btx för avsedd effekt • Grov metod

30. Egna erfarenheter • Utvärdera målsättning och resultat • Team arbete ; sjukgymnast, ortoped, handkirurg och familj/patient • Färre gastrocnemius operationer. Skjuter upp ortopediska operationer • Lättare att använda natt/ortoser • Lättare att sköta ett svårt funktionsnedsatt barn(blöjbyten m.m). • Mindre smärta • Bättre sömn • ADL förbättras

31. MYT (egna erfarenheter) • Slänger rullstolen och går. • Ortopediska operationer kan helt avskaffas • Livsfarlig behandling • Smärtfritt • Alltid effekt • Inga konsekvenser för barnet (sjukhusrädsla,stickrädda,smärta)

32. Vad är verkligheten för barnet? • Injektionerna gör ont! • Märker skillnad • Återkommer regelbundet • Lustgas fungerar mycket bra. • Dagsform avgör hur bra behandlingen går.

33. Vad är verkligheten för föräldrarna? • De flesta föräldrar är nöjda • Vissa besvikna över utebliven effekt • Oro över att det är ett nervgift • Oro över ev. biverkningar på lång sikt • Vad händer i muskeln • Dubbla känslor då de vet att det gör ont, men att barnet mår bättre och rör sig bättre

34. Kan man gå upp i vikt av botox?

35. 175 artiklar under 2010 -2013 om Btx och spasticitet hos barn och min verklighet • Minskar spasticiteten och ibland rörelseomfånget i leden • Minskar energibehovet • Säkert, få biverkningar • Minskar smärtan • Bättre funktionell funktion och ADL • Skjuter upp vissa ortopediska operationer • Är en smärtsam procedur, effekt varierar mellan gångerna • Bör kombineras med sjukgymnastik och i vissa fall med gipsning. • Förhindrar inte höftluxation. • Ger en påverkan på muskeln

37. Tack för uppmärksamheten!