N r patienten fejler mere end n ting hvad betyder det for prognosen

1. N�r patienten fejler mere end �n ting � hvad betyder det for prognosen?

2. Aalborg september 2009 Klinisk Epidemiologisk Afdeling (KEA) ved �rhus Universitetshospital Klinisk Epidemiologisk Afdeling skal drive fri og uafh�ngig forskning p� h�jt internationalt niveau. Forskningsafdelingen har en s�rlig forpligtelse til at styrke og udbygge den klinisk epidemiologiske forskning ved sundhedsv�senerne i Region Midt og Nord

3. Aalborg september 2009 Hvad laver kliniske epidemiologer?

4. Aalborg september 2009 Datakobling

5. Aalborg september 2009 Case En 58 �rig mand indl�gges af egen l�ge pga. hoste, brystsmerter og feber. Han har gennem det sidste �r haft let vejrtr�kningsbesv�r, n�r han g�r op ad trapper eller op ad bakke. Han har gennem ca. 5 �r f�et tabletbehandling for type 2 diabetes og har gennem flere �r haft daglig produktiv hoste specielt om morgenen. For nylig har han opdaget, at han er begyndt at svede meget om natten, og han har nok ogs� tabt i v�gt � I hvert fald har hans kone bem�rket at bukserne er begyndt at h�nge lidt mere. Han ryger en pakke cigaretter om dagen��

6. �rhus 2009 Case En 58 �rig mand indl�gges af egen l�ge pga. hoste, brystsmerter og feber. Han har gennem det sidste �r haft let vejrtr�kningsbesv�r, n�r han g�r op ad trapper eller op ad bakke. Han har gennem ca. 5 �r f�et tabletbehandling for type 2 diabetes og har gennem flere �r haft daglig produktiv hoste specielt om morgenen. For nylig har han opdaget, at han er begyndt at svede meget om natten, og han har nok ogs� tabt i v�gt � I hvert fald har hans kone bem�rket at bukserne er begyndt at h�nge lidt mere. Han ryger en pakke cigaretter om dagen��

7. �rhus 2009 Case En 58 �rig mand indl�gges af egen l�ge pga. hoste, brystsmerter og feber. Han har gennem det sidste �r haft let vejrtr�kningsbesv�r, n�r han g�r op ad trapper eller op ad bakke. Han har gennem ca. 5 �r f�et tabletbehandling for type 2 diabetes og har gennem flere �r haft daglig produktiv hoste specielt om morgenen. For nylig har han opdaget, at han er begyndt at svede meget om natten, og han har nok ogs� tabt i v�gt � I hvert fald har hans kone bem�rket at bukserne er begyndt at h�nge lidt mere. Han ryger en pakke cigaretter om dagen��

8. Aalborg september 2009 Hvad er komorbiditet? Komorbiditet: Sygdom(me), som forekommer i en patient, der deltager i et videnskabeligt studie, udover den sygdom studiet omhandler. J. M. Last; A dictionary of epidemiology

9. Aalborg september 2009 N�r patienten fejler mere end �n ting � hvad betyder det for prognosen?� Hvordan kan man m�le og h�ndtere komorbiditet, n�r man vurderer patienters prognose. Nogle eksempler. Reimar W. Thomsen, afdelingsl�ge  Komorbiditet og overlevelse ved kr�ftMette N�rgaard, overl�ge Kommentarer og sp�rgsm�l

10. Hvordan kan man m�le og h�ndtere komorbiditet, n�r man vurderer patienters prognose

11. Aalborg september 2009 Hvorfor se p� ko-morbiditet? Den �samlede� prognose for en patient vil b�de afh�nge af sygdommen, der studeres, og af andre eksisterende sygdomme. Ex: D�d Sygdommene er �konkurrerende�. Ofte kan det v�re sv�rt at afg�re, hvilken sygdom, der var �rsag til d�den hos en patient med flere d�delige sygdomme. Specielt kan det v�re vanskeligt at afg�re p� baggrund af registerdata eller databaser.

12. Aalborg september 2009 Hvorfor se p� komorbiditet? Komorbiditet som prim�r interesse: Studere komorbiditets prognostiske v�rdi Komorbiditet ikke af prim�r interesse: Confounding: Hvis man sammenligner to grupper og den ene gruppe har en h�jere andel patienter med komorbiditet, vil denne gruppe have d�rligere prognose pga. de �konkurrerende� sygdomme. Effektmodifikation: Komorbiditet kan direkte have betydning for en eksponerings effekt p� prognosen for sygdommen, der studeres.

13. Aalborg september 2009

14. Aalborg september 2009 Hvordan kan man m�le komorbiditet? For at m�le komorbiditet skal man have patientens sygdomshistorie. I KEA arbejder vi meget med registre og databaser og bruger hovedsageligt LPR til at m�le komorbiditet LPR indeholder op til 20 udskrivningsdiagnoser for alle indl�ggelser siden 1977 og alle ambulante kontakter siden 1995. Vi bruger alle tidligere udskrivningsdiagnoser til at vurdere komorbiditeten hos en patient p� et givet tidspunkt.

15. Aalborg september 2009 Hvordan kan man m�le komorbiditet? Da alle diagnoser i LPR er udskrivningsdiagnoser skal man passe p� med at bruge andre diagnoser fra den definerende indl�ggelse, da det er sv�rt at skelne eksisterende lidelser (komorbiditet) fra komplikationer opst�et under indl�ggelsen.

16. Aalborg september 2009 Hvordan h�ndterer vi komorbiditet i et studie? I KEA anvender vi hovedsageligt Charlsons komorbiditets index til at m�le og h�ndtere komorbiditet. Charlsons komorbiditets index er en risiko score udviklet til at prediktere 1-�rs d�delighed. Publiceret i 1987 og er siden blevet valideret p� en lang r�kke af patienttyper pneumoni, HIV+/AIDS, ICU, stroke, cancer, forskellige hjertesygdomme etc.

17. Aalborg september 2009 Hvordan h�ndterer vi komorbiditet i et studie? Charlsons komorbiditets index best�r af 19 sygdomme, der er klassificeret efter deres prognostiske v�rdi: 10 sygdomme med lav prognostisk v�rdi (1) 6 sygdomme med middel prognostisk v�rdi (2) 1 sygdom med h�j prognostisk v�rdi (3) 2 sygdomme med meget h�j prognostisk v�rdi (6)

18. Aalborg september 2009 Hvordan h�ndterer vi komorbiditet i et studie? Lav prognostisk v�rdi (score=1): Myocardial infarction Congestive heart failure Peripheral vascular disease Cerebrovascular disease Dementia Chronic pulmonary disease * Connective tissue disease Ulcer disease Mild liver disease Diabetes I and II *

19. Aalborg september 2009 Hvordan h�ndterer vi komorbiditet i et studie? Middel prognostisk v�rdi (score=2): Hemiplegia Moderate to severe renal disease Diabetes with end organ disease Any tumor * Leukemia Lymphoma

20. Aalborg september 2009 Hvordan h�ndterer vi komorbiditet i et studie? H�j prognostisk v�rdi (score=3): Moderate to severe liver disease Meget h�j prognostisk v�rdi (score=6): Metastatic solid tumor AIDS V�rdien af Charlson indexet er summen af de individuelle scores. Mettes patient tidligere registreret med KOL(1), diabetes (1) og lungecancer (2) vil have en samlet score p� 1+1+2=4.

21. Opsummering: Vi bruger en patients samlede hospitalshistorie siden 1977. Vi identificerer tidligere indl�ggelser og ambulante kontakter med en diagnose p� en af de 19 sygdomme. Vi beregner Charlsons komorbiditets index Oftest grupperer vi patienter i tre grupper: Lav (ingen) komorbiditet (samlet score 0) Middel komorbiditet (samlet score 1-2) Sv�r komorbiditet (samlet score 3+)

22. Eksempel: Et studie over prognosen efter f�rstegangs-AMI i Region Midtjylland og Region Nordjylland 1985-2007. Unders�ger komorbiditets prognostiske betydning for 30 dage og 1-�rs d�deligheden. Charlson indexet �modificeres� til ikke at indeholde AMI. (Ingen er tidligere indlagt med AMI)

25. Men pas p�! Komorbiditet forekommer hyppigst hos �ldre patienter, der selv uden komorbiditeten vil have en d�rlig prognose; dvs. confounding af alder. M�nstret er imidlertid det samme inden for mindre aldersgrupper.

28. Flere eksempler: Komorbiditet i observationelle studier Unders�ge komorbiditet som prognostisk faktor Kontrollere for confounding i studier af andre prognostiske faktorer eller interventioner Pr�diktere prognosen Kontrollere for confounding i kvalitetsm�ling

29. Komorbiditet som prognostisk faktor � ex. pneumoni

30. Komorbiditet som prognostisk faktor � ex. pneumoni

31. Komorbiditet har betydning for prognosen for pneumoni-patienter

32. Komorbiditet som confounder Confounder = en konkurrerende sygdoms�rsag, der er sk�vt fordelt imellem exponerede og ikke-exponerede Skal v�re associeret med b�de eksponering og outcome (a,b) M� ikke v�re en intermedi�r faktor i �rsagssammenh�ngen (c)

33. Komorbiditet som confounderEx.: Tilstedev�relse af anden kronisk sygdom sk�vvrider sammenh�ngen mellem diabetes og pneumoni-prognose!

34. Komorbiditet som pr�diktor

35. Severity of illness score, SAPS III (journaler) vs. alder, k�n, Charlson, prim�rdiagnose, kirurgi, respirator, dialyse, sociale variable (PAS) [Christensen S., Ph.d.-afhandling, KEA 2009]

36. Komorbiditet i sammenligning af behandlingskvalitet mellem afdelinger

38. NIP hoften�r fraktur 2007: 6.655 patientforl�b indberettet Median alder 83 �r Kvinder= 73% Sygehus-diagnosticeret komorbiditet= 63% 30-dages d�delighed = 11%

39. Prognostiske faktorer der registreres: K�n Alder Komorbiditet (LPR) Civilstand Rygning Alkohol ASA-score Frakturstilling og frakturtype Operationsmetode Operationsdelay i timer

40. Eksempel p� opg�relse: Indikator VII, Andel af patienter der d�r inden for 30 dage efter indl�ggelsen (Standard h�jst 10%)

41. Charlson index score og 30-dages d�delighed efter hoften�r fraktur. Tal fra det Nationale Indikator Projekt, NIP.

42. Justeret analyse af 30-dages mortalitet p� regionsniveau

44. TAK!

45. Komorbiditet og overlevelse ved kr�ft

47. Nord og midtjylland

48. Kr�fttyper

49. Overlevelse fra diagnosetidspunktet for patienter med tyktarmskr�ft i region midt og nord

50. �rhus 2009 Det er bestemme det kliniske udfald af en sygdom, kan katerogiseres i fem kasser. Sydommen selv, naturhistorien i sygdommen Den diagnostiske test, som m�ske anvendes til at identificere �rsagen til sygdommen Den potentielle behandling, som m�ske ordineres for at kurere sygdommen, ogs� om det s� blot er en afventen p� at patienten kommer sig spontant. Deb kliniske pr�station af l�gen, som baseres p� l�gens kompetence og motivation, og som kan overkomme de barierer der m�tte blive stillet op foran ham. Graden af patient komplience, dvs den grad, hvormed patienten efterlever de r�d om behandling dhan bliver stillet over for.Det er bestemme det kliniske udfald af en sygdom, kan katerogiseres i fem kasser. Sydommen selv, naturhistorien i sygdommen Den diagnostiske test, som m�ske anvendes til at identificere �rsagen til sygdommen Den potentielle behandling, som m�ske ordineres for at kurere sygdommen, ogs� om det s� blot er en afventen p� at patienten kommer sig spontant. Deb kliniske pr�station af l�gen, som baseres p� l�gens kompetence og motivation, og som kan overkomme de barierer der m�tte blive stillet op foran ham. Graden af patient komplience, dvs den grad, hvormed patienten efterlever de r�d om behandling dhan bliver stillet over for.

51. Metode For kr�ftpatienter i vores unders�gelse: alle udskrivelsesdiagnoser fra indl�ggelser registreret i LPR indenfor 10 �r forud for indl�ggelse med kr�ft Charlsons komorbiditetsindeks kategorisere den beregnede score i tre komorbiditetsniveauer: 0 (�lav�), patienter uden registreret komorbiditet 1�2 (�mellem�) over 2 (�h�j�)

52. Komorbiditets betydning for overlevelsen blandt kr�ftpatienter

57. Relativ overlevelse Patienter med komorbiditet har generelt en h�jere d�delighed end patienter uden komorbiditet - Vi er interesserede i at unders�ge d�deligheden pga. kr�ft Vi kan inddrage d�deligheden i den danske befolkning � og derved se p� hvordan patienter med kr�ft overlever i forhold til forventet Relativ overlevelse :

58. �rhus 2009 Relativ overlevelse � uden komorbiditet (tyktarmskr�ft)

59. �rhus 2009

60. Er det, det rigtige vi g�r i forhold til komorbiditet?