CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

1. CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Sara Bordes Galván Alberto Díez Montiel Patricio González Pizarro Jacobo Trébol López

2. Esquema general: • Generalidades dolor y su tto. • Ej de dolor agudo: dolor postoperatorio. • Ej de dolor crónico: oncológico. • ¡¡¡A pensar!!!: caso clínico.

3. 1ª PARTE: GENERALIDA-DES DOLOR Y SU TTO: Jacobo Trébol López

4. Esquema: • ¿Por qué el dolor? • Definiciones y clasificación. • Principios generales de analgesia. • Recursos terapéuticos.

5. ¿POR QUÉ EL DOLOR?

6. ¿Por qué el dolor?: • Uno de los principales MC. • Se cree que podremos controlar 90%!! • ¡¡Es muy agradecido!! • Sin embargo, inadecuado manejo: • Conocimiento insuficiente eval y tto⇒Facultad! • Poca investigación de calidad. • Preocupación exagerada efs sec y adicción. • Centrarse demasiado en dg y tto enf de base infravalorando el tto sintomático.

7. DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN:

8. Definiciones: • OMS: experiencia sensorial y emocional desagradable originada por una lesión o alteración funcional de tjs. • Dolor total: s/t para dolor crónico⇒ dolor+probls derivados ttos+aspectos psicológicos+probls socioeconómicos.

9. Clasificación del dolor: • Según 3 criterios. • Categorías no excluyentes.

10. Valoración 1: Introducción: • A diferencia de otras variables no método objetivo y directo. 3 tipos: 1.Informes subjetivos de dolor. 2.Mediciones de conducta dolorosa. 3. Correlaciones fisiológicas.

11. Val 2: informes subjetivos 1: • Los más usados. Se basan en la intensidad: • Escala descriptiva simple:verbales, 4, 5 o más categorías. Comparar con análogas del alivio producido. Variante: según necesidad de analgésicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor que requiere analgesia). • Escala visual analógica (EVA):línea recta, habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. Anota en la línea el grado que percibe. • Varía en el tiempo⇒ mediciones a horarios fijos marcando diferencia inicial-medida para sumarlas y obtener puntuación de 24 horas: (SPID= score pain intensity difference).

12. Val.3: informes subjetivos 2: • Cuestionario de dolor de McGill (CDM). 3 dimensiones dolor: • sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante) • afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) • cognitiva (intensidad del dolor). Diseñado para medirlas: • cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las 3 categorías y una cuarta miscelánea. • El paciente marca los que describen su dolor, recibiendo una puntuación en cada uno; se suman.

13. Valoración 4: ver conductas: • especialmente para dolor crónico. • Los más utilizados valoran act diaria: laboral, sueño, sexual y alimentación. • Destacan signos de dolor (gemido, …), limitación funcional, cambios ánimo y relaciones personales.

14. Valoración 5: correlaciones FS: • Medición de un proceso fisiológico que participara en el dolor. • Se han usado EMG, ENG, índices autonómicos (FC, PA, Tª, conductancia de la piel), potenciales evocados y otros. • Resultados insatisfactorios ⇒ investigación.

15. PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA:

16. Evitable: no aceptable por tto insuf o incorrecto. • Conocimiento analgésicos por todos. • Tto individualizado (percepción desigual). Fiarse!!! • Preferible oral o transdérmica. • Establecer pauta, evitar admon a demanda. Ej nunca “Nolotil si precisa”. • Prescribir analgésicos de rescate. • Evitar asociaciones: • No 2 del mismo grupo. • No agonista opiáceo parcial o agonista- antagonista con puro. • Sí de grupos diferentes, por ej AINE+opioide. • Tratar ansiedad y el insomnio asociados. • Profilaxis y tto efectos secundarios. • Adicción a opiáceos es casi inexistente en este uso y los efectos secundarios son frecuentes pero leves.

17. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:

18. Planteamiento general: • Tto etiológico. • Analgésicos. • Coadyuvantes. • Bloqueos nerviosos. • Métodos físicos. • Psicológicos. • NeuroQx.

19. Tto etiológico: • Sería el ideal. • Médico-quirúrgico. • Desde inicio procedimientos dg hasta dg de certeza pasa un tiempo, muchas veces largo⇒ tratar el dolor como síntoma.

20. Analgésicos: “escalera” de la OMS: OP > +/- coadyuv ANO/OP<+/- coady GRAVE ANO ++ MODERADO CLAVE: -ANO: Analgésicos no opiáceos: AAS, paracetamol, AINEs. -OP<: Opiodes menores: codeína, dihidrocodeína, tramadol,… -OP>: Opioides mayores: morfina, metadona, fentanilo,… LEVE -- DOLOR

21. ANO: AAS, paraceta, AINEs: • Elección leve y moderado. • Para elegir entre ellos considerar: • comorbilidad y efectos secundarios • No dependencia ni tolerancia. • Techo terapéutico.

22. OP <: opioides menores: • Dolor moderado. • Principal efecto secundario: estreñimiento, prevenido y tratado con dieta y laxantes.

23. OP >: Opioides mayores: • los más potentes ⇒ EVA 7-8. ¡¡Anestesista!! • Pese a múltiples tipos, los más usados son realmente morfina y fentanilo. • útiles para tto de base y de rescate con dispositivos de liberación continua programados para dosis previamente calculada (apretando un botón): PCA ( analgesia controlada por el paciente). • Dependencia física puede aparecer en tto prolongados y dosis altas. Prevenir ⇓ dosis y ⇑ intervalos de admon.

24. OP >: Opioides mayores: • tolerancia tarda meses si aparece. • morfina no techo terapéutico. • Efectos secundarios: • depresión respiratoria. Se antagoniza con naloxona que a dosis bajas no afecta a la analgesia.

25. Ttos coadyuvantes: • en casos concretos para: • Potenciar. • ⇓ efs adversos • Tto síntomas acompañantes dolor crónico. de analgésicos

26. Otros tratamientos: • Bloqueos nerviosos. • Físicos: FST, electroestimulación (TENS), Acupuntura, RT paliativa. • Psicológicos: relajación, hipnosis. • NeQX: proceds ablativos y estimulantes.

27. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Dolor postoperatorio

28. Decálogo del dolor 1.- El dolor puede evitarse totalmente con fcos. analgésicos. Muchos pacientes reciben un tto insuficiente. 2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tb. una respuesta más o menos favorable. Individualización. 3.- Los sedantes (depresores del SNC como las benzodiacepinas o los neurolépticos) nunca son sustitutos de los analgésicos. Con su administración el paciente puede estar más sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor. 4.- Siempre que sea posible se deben dar los analgésicos por VO. I no, IM o IV. 5.- La eficacia del analgésico es mayor cuando se administra para prevenir la aparición de un dolor esperable, y menor cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.

29. 6.- Así, el mejor efecto analgésico se obtiene utilizando los fcos. en dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La pauta de “analgésicos si dolor, o si precisa” (a demanda), aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de analgésicos. 7.- Generalmente se suele sobreestimar la duración de los efectos analgésicos (xej: morfina 0.1-0.15 mg/kg, duración de analgesia 4-6h). 8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen múltiple, los analgésicos se utilizarán aislados, no asociados entre ellos. 9.- Los opiáceos se deben emplear en F(x) del origen y la intensidad del dolor, no de la gravedad de la enfermedad. El uso de opiáceos suele necesitar la administración simultánea de laxantes y a veces antieméticos. 10.- La adicción a opiáceos no es tan frecuente como se presupone. En gral., es inversamente proporcional a la intensidad del dolor y en ningún caso aparece con ttos de menos de una semana de duración.

30. PRINCIPIOS • Mayor eficaciadolor esperable • Pauta establecida (dosis e intervalos fijos) • Primeras 72 horas • Analgésico de rescate

31. PRIMERAS 72 HORAS

32. PRIMERAS 72 HORAS • Inmediatamente tras cirugía • Diferenciamos: - Dolor grave - Dolor moderado y leve

34. PRIMERAS 72 HORAS • DOLOR GRAVE: + PCA: determinados pacientes (anestesista) + AGONISTAS OPIÁCEOS PUROS (morfina, meperidina y fentanilo), pauta fija cada 4 horas, + AINE (metamizol, paracetamol, ketorolaco), pauta fija, IV. + Si continúa ↑ gradualmente la dosis de morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h. + Si continúa ¿qué hacemos?

35. PRIMERAS 72 HORAS • DOLOR MODERADO-LEVE: + MODERADO: (IV o VO) - AINES o PARACETAMOL pauta fija + opiáceo como rescate. + LEVE: (VO) - AINES o PARACETAMOL pauta fija

36. A PARTIR DE LAS 72 HORAS

37. A PARTIR DE LAS 72 HORAS • ↓↓ necesidades (pauta DESCENDENTE) • VO • ↑ progresivo de los intervalos adm. • 5º día analgésicos a demanda

38. SITUACIONES ESPECIALES

39. SITUACIONES ESPECIALES • > 70ª: ↑ susceptibilidad a efectos depresores centrales dosis reducidas. • ↑ riesgo de patología GI mejor paracetamol o metamizol. • Si ↑ riesgo de depresión respiratoria grave (asmáticos, EPOC, FQ…)opiáceo menor o por vía espinal; morfina con incrementos de dosis prudentes y vigilancia F(x) resp. • Insuficiencia hepática graveencefalopatía hepática por opiáceos-hepatopatía por paracetamol. • AO y heparina no AAS (paracetamol, metronidazol,…) • Hipersensibilidad a AINES paracetamol, opiáceos,… • IR evitar AINES.

40. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

41. PREMISAS • El dolor crónico es difícil de diagnosticar; el intento tradicional de investigar una enfermedad orgánica oculta suele ser infructuoso. • El paciente con dolor crónico a menudo está emocionalmente angustiado; la evaluación psicológica y los procedimientos terapéuticos dirigidos al dolor como emoción suelen ser útiles.

42. FACTORES QUE GENERAN-PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICO • Enfermedad característicamente dolorosa e incurable en el momento actual: cáncer, artritis, jaqueca, fibromialgia, neuropatía diabética. • Factores de cronicidad que se inician con la enfermedad y perduran una vez curada ésta: lesiones de nervios sensitivos, contracciones musculares reflejas dolorosas. • Procesos psicológicos que pueden agudizar o incluso originar el dolor.

43. ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO • Pistas de que el dolor crónico de un paciente pueda estar favorecido por algún trastorno emocional importante • Dolores en múltiples puntos del cuerpo no relacionados entre sí. • Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia o adolescencia. • Dolor que se inicia simultáneamente a un trastorno emocional, como la pérdida del cónyuge o uno de los padres. • Antecedentes de abusos físicos o sexuales. • Consumo de sustancias tóxicas.

44. ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO • Exploración física Explorar la sensibilidad profunda al dolor para determinar su localización: • Músculo • Estructuras ligamentosas • Articulación Identificar el tipo de dolor: • Dolor miofascial crónico(puntos desencadenantes del dolor muy localizados) • Dolor neuropático(hipoestesia, hipersensibilidad de la piel, debilidad, atrofia muscular) • Dolor crónico con participación del SNS( cambios de coloración y Tª de la piel, hipersensibilidad cutánea, hinchazón difusa)

45. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO multidisciplinario y jerarquizado

46. FÁRMACOS EMPLEADOS • Analgésicos no opiáceos • Opiáceos menores • Opiáceos mayores • Corticoides • Antidepresivos • Anticonvulsivantes • Fenotiacinas

47. ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina) • Tienen acción analgésica • Potencian la acción analgésica de los opiáceos • Tratamiento de la depresión asociada al dolor crónico Procesos dolorosos que responden a los antidepresivos tricíclicos • Neuralgia postherpética • Neuropatía diabética • Jaqueca • Artritis reumatoide • Dolor lumbar crónico • Cáncer

48. ANTICONVULSIVANTES (Fenitoína, Carbamacepina, Gabapentina) • Especialmente útiles en dolores neuropáticos con carácter lancinante como un latigazo o una descarga eléctrica (neuralgia del trigémino)

49. ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE OPIÁCEOS • El uso A LARGO PLAZO de los opiáceos se acepta en aquellos pacientes que padecen dolores debidos a un enfermedad maligna. • Su empleo prolongado en dolores crónicos de origen no neoplásico es más discutible, aunque para muchos pacientes los opiáceos constituyen la única posibilidad de lograr un alivio eficaz. • Consumo prolongado de opiáceos  cierto grado de tolerancia y dependencia física.

50. En el tratamiento farmacológico del dolor crónico se emplea una pauta ascendente de analgesia, basada en la escalera analgésica de la OMS