Il Disturbo Psicotico Breve Criteri nosografici nel DSM IV- TR e nell’ICD-10

1. SECONDA SCUOLA INVERNALE DI PSICHIATRIA SULL’ANALISI DEL DSM IV-TR Ragalna 26 febbraio – 2 marzo 2007 Il Disturbo Psicotico BreveCriteri nosografici nel DSM IV- TR e nell’ICD-10 Mario AmoreDipartimento di NeuroscienzeUniversità di Parma

2. Delirious Mania • Another, rarer, form of manic excitement is characterised by the rapid development of deep, dreamlike clouding of the consciousness with numerous illusions and confused delusional ideas (delirious form)… During this delirium the mood is very changeable, anxiously despondent (“thoughts of deaths”) or whiningly fearful one moment, boisterously gay or esuberant or apathetic and indifferent the next. … • The attack usually only remains at full pitch for a very short time. After a few days, or three to four weeks at the most, an abatement usually sets in quite rapidly. In some instances, all of the symptoms disappear from one day to the next; in most cases, though, this remission takes place more gradually ….. Kraepelin, 1899/1900

3. Forme Psicotiche a rapida insorgenza e buona prognosi C’è un piccolo gruppo di disturbi che non possono essere collocati né nella dementia praecox né nella psicosi maniaco-depressiva 1921 Kleist, Leonhard, Weitbrecht, Mayer Gross: Psicosi Cicloidi, psicosi degenerative atipiche, Stati Crepuscolari episodici 1939: Langfeld; Dist. Schizofreniformi (buon adattamento premorboso; fattori precipitanti; quadro sintomatologico composito(tratti M-D, alterazioni coscienza, s. psicotici produttivi); non alterazioni negative. 1992 WHO: DISTURBI PSICOTICI ACUTI TRANSITORI

4. Le Psicosi Acute Brevi • Frequente evento scatenante • Crisi deliranti accessuali (alteraz stato coscienza e affettività) • Outcome favorevole • Decorso remittente • Buon funzionamento sociale Antecedenti storici • Psicosi Reattive • Psicosi Cicloidi • Bouffeé Delirante Quale Collocazione Nosografica?

5. Inquadramento dei disturbi psicotici non organici dal DSM-III-R al DSM-IV ed all’ICD-10

6. Wernick 1900 E.g. motility psychosis, Anxiety psychosis Kleist 1924 Psicosi cicloidi Leonhard 1957 Psicosi cicloidi (Tre tipi Bipolari) Perris 1974 Piscosi cicloidi (Operational criteria 1982) Jaspers 1913 Reactive states Wimner 1916 Psicosi psicogene Strömgren 1986 Retterstol 1987 Psicosi reative Morel 1857 Concept of Degeneration Magnan 1885 Bouffée délirante des dégénérés Ey 1954 Bouffée délirante Pichot, Pull 1983 Operational criteria for Bouffée délirante IDC–10: DPAT DSM–IV: BP Staehelin 1946 Schizofrenia-like Psicosi emozionale Mitsuda 1942 Psicosi atipice Langfeldt 1939 Stati Schizofreniformi Störring 1962 Psicosi emozionale

7. Psicosi Cicloidi

8. Psicosi Cicloidi Leonhard, 1957 (1904-1988) ‘Psicosi endogene’ classificate con lo scopo di identificare un gran numero di differenti disturbi psicotici, secondo caratteristiche cliniche, prognostiche e familiari Personalità premorbosa integra, 30 aa, Sesso F, frequenti recurrences, remissione stabile Disturbi Bipolari differenti dal “Manic-Depressive Insanity” Anxiety-happiness psychosis Hyperkinetic-akinetic motility psychosis Excited-inhibited confusion psychosis

9. Psicosi Cicloidi ’Anxiety-elation psychosis’: cambiamento continuo tra ansia totipervasiva e felicità estatica. Spesso un solo polo del disturbo, l’ansia o l’estasi; associati a deliri ed allucinazioni. Nella fase di felicità-estasi un sentimento di rivelazione e di vicinanza a Dio. Peculiarità: è il cambiamento di aspetto durante l’episodio. L’umore strettamente depressivo o strettamente maniacale non è duraturo ‘Excited-inhibited confusion psychosis’: Nella forma eccitata, pensiero incoerente con perplessità, Nella polarità inibita: inibizione. Nella forma estremamente inibita: mutacismo; perplessità. Frequenti allucinazioni e deliri. Pattern polimorfo, rapidamente mutevole.

10. Psicosi Cicloidi ‘Hyperkinetic-akinetic motility psychosis’: caratteristico è un disturbo dellamotilità. Fase ipercinetica: aumento dei movimenti di reazione e di espressione e di quelli pseudospontanei. In contrasto all’aumentata attività, non presenta una pressione del linguaggio; mutacismo. Fase acinetica: pochi movimenti isolati. In casi estremi stupor

11. 1835-1916

12. Criteri operativi: Esordio improvviso di deliri in assenza di sintomi prodromici; Evoluzione favorevole, differente dal “Delire Chronic a evolution systematique” • Sintomatologia: deliri intensi fin dall’esordio, con assenza di sintomi premonitori. Temi deliranti numerosi e proteiformi. Intensa partecipazione emotiva. Possibili allucinazioni, che non rappresentano una caratteristica essenziale o costante. Possibile confusione, con sintomi affettivi di vario tipo (ansia, agitazione, impulsività, apatia, eccitamento. Delire d’emblée - Legrain, 1886). • Fenomeni oniroidi, “destrutturazione della coscienza” (Ey, 1952) • Evoluzione: assenza di un fattore precipitante; talora stress lieve. Criterio diagnostico essenziale è un rapido ritorno alla condizione premorbosa di base. Negli ‘stati deliranti ricorrenti transitori’ (Magnan, 1880) ricadute, dopo un intervallo libero da sintomi. • Pichot 1986 Bouffée délirante

13. Psicosi atipiche (Mitsuda Psychoses) - 1942 • Esordio acuto di malattia • Prognosi favorevole • Tendenza alle ricadute • I sintomi mentali di base sono disturbi emotivi, disturbi psicomotori ed alterazioni di coscienza. • I disturbi emotivi e psicomotori tendono ad alternarsi tra gli estremi, come maniacale-depressivo, angosciato-estatico ed eccitato-stuporoso. • Personalità premorbosa equilibrata. • Marcata somiglianza alle psicosi cicloidi: psicosi confuse eccitato-inibite o psicosi ansia-gaiezza

14. Psicosi reattive o psicogene Wimmer, 1916; Stromgren 1986 Psicosi clinicamente indipendenti, con la caratteristica principale di essere causate da 'mental traumata', determinanti per l'insorgenza della psicosi, per le sue oscillazioni (remissioni, intervalli liberi da malattia, esacerbazioni). - Buon adattamento premorboso, componenti affettive e confusionali, sintomi deliranti e allucinatori, Tendenza alla remissione; mai deterioramento.

15. Criteri di definizione della Psicosi Reattiva Breve secondo il DSM-III-R (APA, 1987) Psicosi Reattiva Breve

16. Disturbo Psicotico Breve nel DSM-IV Criteri diagnostici per il Disturbo Psicotico Breve

17. Disturbo Psicotico Breve nel DSM-IV Criteri diagnostici per il Disturbo Psicotico Breve

18. Il Disturbo Psicotico Breve nell’ICD-10Disturbi Psicotici Acuti e Transitori(DPAT) Con sintomi della Schizofrenia DP Acuto Polimorfo Senza sintomi della Schizofrenia DP Acuto Schizofrenosimile DPAT Secondo l’ICD-10 Altri DP Acuti prevalentemente deliranti Altri DPAT DPAT non precisati

19. Disturbi Psicotici Acuti e Transitori(DPAT) • Esordio acuto entro 2 settimane. Si raccomanda la distinzione tra esordio “improvviso” (entro 48 ore) ed “acuto” (in più di 48 ore, ma meno di 2 settimane), poiché un DPAT ad esordio improvviso pare abbia una prognosi più favorevole • Pieno recupero entro 1-3 mesi. • Presenza di sindromi tipiche. Manifestazioni rapidamente mutevoli e diverse dette “polimorfe” e la presenza o meno di sintomi tipici schizofrenici. • Esordio acuto di deliri, allucinazioni, linguaggio incomprensibile ed incoerente, o qualche combinazione di questi aspetti. L'intervallo di tempo tra la prima comparsa di qualche sintomo psicotico e la manifestazione del disturbo pienamente sviluppato non dovrebbe superare le 2 settimane.Presenza di stress acuto. L’associazione con lo stress acuto (non necessario) segue la tradizione delle psicosi ‘reattive’ o ‘psicogeniche’ (Strömgren, 1986). • Secondo la WHO una remissione completa può essere raggiunta entro 2 o 3 mesi, ma spesso anche dopo poche settimane o giorni. Alcuni pazienti possono sviluppare alterazioni persistenti

20. Disturbo Psicotico Acuto Polimorfo • Caratterizzato da uno stato rapidamente mutevole (polymorphic state) in cui i sintomi cambiano rapidamente sia in tipologia che in intensità da un giorno all'altro o anche nell'ambito dello stesso giorno. • Altre caratteristiche del DP Acuto Polimorfo: instabilità emotiva, che può coinvolgere sentimenti intensi di felicità o estasi, ansia intensa o marcata irritabilità, perplessità, misconoscimento di persone o luoghi e, marcatamente aumentata o ridotta motilità. Marcata somiglianza con la Psicosi Cicloide. • DP Acuto Polimorfo si divide in: • Con sintomi della Schizofrenia • Senza sintomi della Schizofrenia

21. Disturbo Psicotico Acuto Polimorfo senza sintomi della Schizofrenia A Devono essere soddisfatti i criteri generali per i DPAT B I sintomi cambiano rapidamente sia in tipologia che in intensità da un giorno all'altro o anche nell'ambito dello stesso giorno. C E' compreso qualunque tipo di allucinazione o delirio, per almeno alcune ore, in qualunque momento dall'esordio del disturbo. D Si verificano nello stesso momento sintomi di almeno due delle seguenti categorie: instabilità emotiva, che può coinvolgere sentimenti intensi di felicità o estasi, ansia intensa o marcata irritabilità, perplessità, misconoscimento di persone o luoghi e, aumentata o ridotta motilità. E Se è presente qualcuno dei sintomi elencati per la Schizofrenia (F20.0-F20.3), criterio G (1) e (2), lo è solo per una piccola frazione di tempo dall'esordio, i.e. non è soddisfatto il criterio B di F23.1. F La durata totale del disturbo non supera i 3 mesi.

22. Disturbo Psicotico Acuto Polimorfo con sintomi della Schizofrenia A Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C e D per il DPAT B Alcuni dei sintomi della schizofrenia devono essere stati presenti per la maggior parte del tempo sin dall’esordio del Disturbo, sebbene non sia necessario che tutti i criteri vengano soddisfatti, per es. ameno uno nel criterio G1 o G2 c. I sintomi della schizofrenia del criterio B non persitono per più di 1 mese

23. Differenze di definizione tra Disturbo Psicotico Breve del DSM-IV e Disturbi Psicotici Acuti e Transitori dell'ICD-10

24. ICD-10 Criteria The Cairo Study Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders Study (DOSMED) The Cohort study of Chandigarh (India), 1999 The Danish retrospective study (1984-1992) The Danish cohort study DSM – IV criteria Few case series The Halle Study-HSBAP Singh et al. 2004 Studi Clinici sul Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio (DPAT) e Psicosi Brevi (PB)

25. The Halle Study on Brief and Acute Psychoses (HASBAP) • Prospective approach: consecutively recruited inpatient sample with a diagnosis of “Acute and transient psychotic disorder” or “Brief Psychotic Disorder” (1993-1997) • A case control design • Longitudinal approach for three clinical groups: DPAT, Positive Schizophrenia, Bipolar Schizoaffective disorder, Surgical patients without any mental disorder

26. The Halle Study on Brief and Acute Psychoses (HASBAP) Methods • Diagnosis of DPAT (ICD-10) or BP (DSM-IV) after remission of the acute episode • PSE + items specifici • Dati socio-biografici • Storia familiare • Misure di outcome: relapses, Disability assessment schedule, GAS, Psychological impairment rating schedule, PANSS, Assessment residual symptoms, NEO-FFI (to assess traits dimensionally in the five domains of nevroticism, extroversion, opennes to experience, agreeablenes, and coscientiousness)

27. Halle Study on Brief and Acute Psychoses (HSBAP)Obiettivi • Quali sono le caratteristiche principali dei pazienti con DAPT? • Qual è la frequenza di DPAT e i suoi sotto gruppi nella popolazione ospedalizzata? • Come evolve l’episodio del DPAT e quali sono i sintomi prevalenti? • Qual è il decorso del DPAT dopo l’inizio del disturbo? • Qual è l’outcome nel follow- up a lungo termine?

28. Caratteristiche di frequenza e sociobiografiche del Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio (DPAT) e delle Psicosi Brevi (PB) Frequenza del DPAT su 1036 pts Proporzione del Disturbo Psicotico Acuto Transitorio (DPAT, ICD-10) tra tutti i Disturbi Psicotici ed Affettivi Maggiori non dovuti a cause organiche alla Martin Luther University (1993-97)

29. Caratteristiche di frequenza e sociobiografiche del Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio (DPAT) e delle Psicosi Brevi (PB) Frequenza del DPAT Proporzione del Disturbo Psicotico Acuto Transitorio (DPAT) tra tutti i Disturbi Psicotici (ICD-10 F2) non dovuti a cause organiche alla Martin Luther University (1993-97)

30. Caratteristiche di frequenza e sociobiografiche del Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio e delle Psicosi Brevi Nei paesi industrializzati le Psicosi Brevi ed Acute sono disturbi infrequenti che comprendono circa il 5-10% di tutti i pazienti ricoverati con disturbi psicotici, non affettivi e non causati da fattori organici. Più elevata frequenza nel sesso femminile. La frequenza è più bassa quando vengon usati criteri diagnostici più restrittivi come per il PB secondo il DSM-IV. La frequenza delle Psicosi Brevi ed Acute è considerevolmente più elevata nei Paesi in via di sviluppo. Risultato costante: circa 2/3 delle Psicosi Acute e Transitorie possono essere classificate come appartenenti al sottotipo Polimorfo.

31. Caratteristiche sociobiografiche del Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio (DPAT) e delle Psicosi Brevi (PB) Età d’esordio: Picco intorno a metà dei trent’anni; più elevata rispetto alla Schizofrenia. Familiarità per Disturbi Psichiatrici Tasso di disturbi psicotici ed affettivi maggiori nei parenti di primo grado di pazienti con Disturbi Psicotici Acuti e Transitori (DPAT) sovrapponibile ai familiari di pazienti con Schizofrenia Positiva e Disturbo Schizoaffettivo Bipolare. Livello d’istruzione e status socioeconomico Più elevato rispetto alla Schizofrenia e non distinguibile dai controlli con altre patologie psichiatriche. Relazioni eterosessuali stabili prima dell’esordio Relazioni eterosessuali più stabili rispetto a pazienti con Schizofrenia Positiva prima dell’esordio del disturbo.

32. The Halle Study on Brief and Acute Psychoses (HASBAP) LaPersonalità pre/postmorbosa • Obsessoid • Asthenic/low self-confidence: difficult to develop initiative, difficult with making decisions, hypersensitivity to criticism, feelings of inadeguacy, insecurity in the pursuit of goals • Sthenic/high self-confidence • Nervous-tense • Conclusions: • Postmorbid personality does not differ between DPAT and control groups.

33. Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio (DPAT) e Psicosi Brevi (PB): la Personalità premorbosa • Scarsi dati sulla personalità premorbosa di soggetti con DPAT. • Personalità di base normale (Leonhard, 1957; Ey, 1954), • Soggetti labili sul piano emotivo, facilmente suggestionabili ed inclini a reazioni affettive sproporzionate (Strömgren, 1986; Ungvari e Mullen, 2000) • “Personalità fragile' (Pichot, 1986) • Sebbene il concetto delle psicosi reattive si incentri sui fattori scatenanti psicosociali, si presuppone la presenza di una personalità particolarmente vulnerabile (Strömgren, 1986). • Le caratteristiche distintive premorbose riscontrate nei pazienti schizofrenici non si estendono ai Disturbi Psicotici Acuti e Transitori. Tuttavia, vi è qualche somiglianza nella personalità premorbosa (riguardo a nevroticismo ed estroversione) e nelle interazioni sociali premorbose (presenza di molti contatti sociali) tra i pazienti con Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio e schizoaffettivo.

34. Caratteristiche cliniche dell’episodio acuto • Sintomi prodromici: ASPECIFICI • Disturbi del sonno (+++) • Cambiamenti di umore • Ansia (++) pervasiva riferita a vissuti di cambiamento indefinito e indefinibile • Perplessità • Alterazioni percettive • Depersonalizzazione • Frequenti cambiamenti di umore • Disforia, agitazione (++)

35. Caratteristiche cliniche dell’episodio acutoFase di Stato • Esordio brusco in rapporto con evento stressante • Sintomi psicotici produttivi: • Sintomatologia polimorfa: rapida mutevolezza nei temi deliranti e in altri fenomeni produttivi; Deliri: di riferimento (78.6%), di persecuzione (61.9%), religiosi (9.0%), di colpa (14.3%), di grandezza (19.0%). • Spiccata componente di tipo fantastico (delirio immaginativo) • Allucinazioni con carattere polisensoriale • Disorganizzazione ideativa Marneros e Pillman, 2002

36. Caratteristiche cliniche dell’episodio acutoFase di Stato • Modificazione stato di coscienza: in condizioni di veglia, vissuti immaginativi-deliranti; Fenomeni oniroidi, “destrutturazione della coscienza” (Ey, 1952) • Disturbi dell’orientamento: fluttuanti e incostanti; perdita punti di riferimento spazio/temporali e alterazione dei significati indotta dal delirio • Perplessità • Alterazioni emozionali: intensa compromissione dell’affettività sintonica e coerente con la sintomatologia delirante • Depressione / espansione umore

38. Caratteristiche cliniche dell’episodio acuto Particolari aspetti psicopatologici del DPAT Differenze cruciali riguardanti la fenomenologia tra i soggetti DPAT, schizofrenici e schizoaffettivi: 1. ‘Quadri deliranti rapidamente mutevoli’ 2. Umore rapidamente mutevole’ (in 2/3) 3. Ansia Una bipolarità dell’umore (cambiamenti da una sindrome depressiva ad un’espansione dell’umore) è quasi ugualmente presente nei DPAT e nei Disturbi Schizoaffettivi Bipolari (stati misti), ma è quasi sconosciuta nella Schizofrenia Marneros e Pillman, 2002

39. Studi Morfofunzionali • I dati riportati dallo “Halle Study” su pazienti con Psicosi Acute e Brevi, non dimostrano differenze significative alla CCT e RMN cerebrale tra questi pazienti e i pazienti del gruppo di controllo. • Pazienti con DPAT e pazienti con Schizofrenia Positiva mostrano un livello di atrofia simile. • Quindi né l'ipotesi di una diminuita prevalenza di anormalità alla CCT, né l'ipotesi di un’aumentata prevalenza di anormalità alla CCT in pazienti affetti da DPAT, possono essere supportate da questi dati.

40. Marneros e Pillman, 2002

41. Outcome del Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio • Frequenza di episodi acuti • I tassi di recidiva nei DPAT sono simili a quelli riscontrati nei controlli con Schizofrenia Positiva e Disturbo Schizoaffettivo Bipolare. • Dopo 2,3 anni, metà dei pazienti con Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio presenta una recidiva. • Tipi di episodio • Nel gruppo DPAT: • La maggior parte degli episodi (55,6%) sono DPAT • Il 44,4% non è DPAT: • Per il 30%, si verificano Episodi Affettivi (di cui il 25,4% Depressivi) • Una piccola percentuale è rappresentata da episodi schizoaffettivi e schizofrenici • Il gruppo degli schizofrenici mostra la più elevata stabilità diagnostica (78.5%)

42. Halle Study:Outcome del Disturbo Psicotico Acuto e Transitorio • Stabilità della diagnosi • Il 50% dei pazienti con DPAT presenta un decorso ‘monosindromico’ durante il follow-up di 5 anni (diagnosticamente stabile). Tali riscontri sono compatibili con quelli degli studi di Jørgensen et al. (1997) e di Amin et al. (1999). • L’elevata frequenza delle sindromi affettive durante il decorso dei DPAT, che soddisfano i criteri per una depressione, mania, o per Disturbi Schizoaffettivi, può essere indice di due possibilità, non mutualmente esclusive: • Esistenza di una relazione biologica, soprattutto genetica, tra DPAT e disturbi affettivi (come esiste tra disturbi schizoaffettivi ed affettivi. Marneros e Tsuang, 1990) • I DPAT possono costituire un ‘ponte’ tra Schizofrenia e Depressione, collocandosi in un continuum tra disturbi affettivi e disturbi psicotici (Marneros et al., 1995; Crow, 1995, 2000; Angst e Marneros, 2001)

43. The Halle Study on Brief and Acute Psychoses (HASBAP) Conclusione • Bassa frequenza del DPAT (esclusione di EAM e sint. Schiz per più di 1 mese) • F:M=3.7:1 • Stressor acuto nel 9.5% del campione • Esordio acuto (< 48 h) • Durata episodio fino a 3 mesi (media 13 gg) • Quadro clinico polimorfo in 2/3 (umore, delirio, rara bipolarità dei sintomi) • Adattamento sociale del DPAT simile ai controlli sani • Follow-up (4.7±1.6 aa): 75% relapses • Stabilità diagnostica del DPAT: 53.9%

44. Change in diagnosis of ATDP over 3 years Singh et al. 2004

45. L’outcome a 3 aa è simile a quello delle psicosi affettive e molto migliore rispetto a quello delle schizofrenie • I criteri dell’ICD-10 identificano un gruppo di disturbi eterogenei con diagnosi instabile La stabilità diagnostica non è associata ad alcun particolare sottogruppo di DPAT dell’ICD-10 (Jørgensen et al., 1997). Singh et al. 2004

46. DPAT: HASBAP – 94 pts – 3-7 aa follow-upFattori negativi di outcome alla prima ospedalizzazione • Più gravi sintomi negativi • Più gravi sintomi depressivi • Score più elevati alla Strauss e Carpenter Scale Jager et al. 2003

47. Outcome: Conclusioni Dopo 10 anni di malattia, i pazienti con DPAT ( se confrontati con i pazienti affetti da Schizofrenia) mostrano: • funzionamento globale migliore • minore disabilità sociale • minore sintomatologia residua sia negativa che positiva • tasso più elevato di relazioni eterosessuali. • Nella maggior parte degli Outcome i pazienti con DPAT non si discostano in modo sostanziale dal gruppo di controllo sano; sono però indeboliti nel loro status occupazionale se paragonati ai soggetti sani.

48. VALIDITA’ DIAGNOSTICA del DPAT • Quadro clinico cross sectional • Variabili biologiche • Storia familiare • Decorso e Outcome Robins and Guze, 1970

49. PRECARIETÀ DELLA DIAGNOSI • Fattore di ordine psicopatologico-semeiologico • (non univoca definizione dei sintomi) • Fattore di ordine nosografico-classificativo • (mancanza di precisi criteri definitori delle • categorie diagnostiche) Maggini, 2005 La diagnosi psichiatrica si basa su aspetti clinici senza considerare parametri esterni obiettivi. (Crow, 1995; Mundt, 1995; Marneros et al., 1995; Duffy and Golf, 2001).

50. DIAGNOSI Fasi e Procedura • - Fase Semeiologica: rilevazione e identificazione dei sintomi e del loro raggrupparsi; analisi delle esperienze psichiche abnormi • Fase Nosografica: identificazione della categoria nosografica che meglio si adatta al quadro sintomatologico; l’approccio categoriale identifica categorie mutualmente escludentisi; non consente di cogliere il polimorfismo e la eterogeneità dei sintomi psicotici • - Diagnosi Globale: personalità, dinamiche, fattori familiari e socio-ambientali, funzionamento sociale, correlati biologici Maggini, 2007