IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

1. IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA DSM IV- TR Mario Amore Dipartimento di Neuroscienze Università di Parma ICD 10

2. “NEVROSI D’ANGOSCIA” GAD was conceptualized as one of the two main components of anxiety neurosis, the other component being panic

3. Generalirritability ChronicApprehension AnxietyNeurosis Anxiousexpectation AnxietyAttacks Secondaryphobicavoidance

4. GAD Presentazione Clinica Sintomi Psicologici a. Persistente Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), a riguardo di una quantità di eventi o di attività lavorative, scolastiche, ecc dfficoltà nel controllare la preoccupazione b. La preoccupazione e l’ansia sono associate con i seguenti sintomi: - irrequietezza - facile affaticabilità - difficoltà di concentrazione -irritabilità Sintomi Fisici - tensione muscolare, tremore, - alterazioni del sonno - sintomi vegetativi Menomazione del funzionamento sociale o lavorativo

5. Stato d'allerta IPERVIGILANZA Nervosismo Irritabilità Difficoltà di concentrazione Sensazione di essere sul filo di una lama Insonnia iniziale o sonno con frequenti risvegli Sussulti improvvisi

6. Il preoccuparsi eccessivo • Il sintomo “preoccuparsi” è patologico perchè inappropriato per entità e durata nel tempo rispetto al motivo, perché pervasivo e con la caratteristica di relativa incontrollabilità rispetto alla grandezza dell’oggetto della preoccupazione • Il sintomo “preoccuparsi” rimanda dal piano descrittivo al piano sottostante del funzionamento cognitivo e di stile del pensiero. • Il Motore è lo stile cognitivo incessante come strategia di coping finalizzata ad anticipare e ridurre la minaccia di pericoli o ad avvedersene in tempo per prevenirli • Le tematiche costanti dei soggetti con GAD vertono intorno alla • vulnerabilità

7. Attesa Apprensiva e Sentimento di Paura • Paura intesa come caratteristica di funzionamento psichico e di modalità • di interagire con il mondo del soggetto GAD • La paura che accada qualcosa è al centro dell’universo cognitivo- affettivo del paziente GAD • La paura viene evocata dalla minaccia di perdita e riguarda la propria • sicurezza o quella dei propri cari • Sovrastima della minaccia e sottovalutazione dei segnali ambientali rassicuranti

8. Il criterio temporale 6 mesi una convenzione che pone un comune punto di riferimento nel tempo e permette di escludere quadri d’ansia minori, reattivi e situazionali. Compromissione e sofferenza soggettiva

9. TASSO DI ADATTAMENTO SOCIALE • NELL’ANSIA GENERALIZZATA • ED IN ALTRE PATOLOGIE CRONICHE • (100% = adattamento totale) 95% 92% 84% 90% 81% * 76%* * P < 0,001 • Keller MB • Wells KB et al. JAMA 1989

10. GAD: la Nosografia RDC - 1975 GAD indipendente dal Disturbo di Panico GAD: Ansia generalizzata non psicotica, associata a persistente umore ansioso per almeno 2 settimane, senza frequenti attacchi di panico e con almeno 1 dei sintomi secondari (disturbi del sonno, sintomi vegetativi, tensione muscolare, tremore, preoccupazione, irrequietezza)

11. DSM-III (1980) STATI D’ANSIA DISTURBI FOBICI Agorafobia con o senza Attacchi di panico Fobia sociale Fobia semplice Disturbo di panico Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo ossessivo compulsivo Disturbo post traumatico da stress Introduzione di sottocategorie diagnostiche nell’ambito di ciascun gruppo

12. Required uncontrollable and diffuse (no focused on a single major life problem) anxiety or worry that was excessive or Unrealistic in relation to objective life circumstances and that persisted for 1 month or longer GAD nel DSM-IIIAnxiety Disorders (or “Anxiety Nevrosis”) The DSM III definition of GAD • Unspecified number of symptoms from 3 to 4 (apprehensive • Expectation, motor tension, autonomic, vigilance) • Rarely impairment in social and occupational functioning

13. Changing diagnostic criteria for GAD Anxiety Neurosis (Freud, 1894) (DSM-I, DSM-II, Klein, RDC, ICD-9, DSM-III) Generalised Anxiety Disorder DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) DSM-III (1980) Excessive/unrealistic 6 month Motor tension Autonomic Vigilance dropped Persistent anxiety 1 month Motor tension Autonomic Apprehensive expectation Vigilance Hierarchical exclusion rules

14. GAD nel DSM-III-R - 1988 DSM-III-R, ≥6 of18 symptoms grouped under three headings:Vigilance and scanning (5), motor tension (4), and autonomic hyperactivity (9).The apprehensive expectations category becomes a primary or cardinal criterion for the diagnosis, now defined as “worry” (uncontrolled, and having multiple foci) DSM-IIIincluded an unspecified number of Symptoms from 3 of 4 categories: (1) apprehensive expectation, (2) motor tension, (3) autonomic hyperactivity (4) vigilance.

15. DSM I Ansia diffusa non limitata a oggetti o situazioni definite GAD nel DSM: le dimensioni DSM II Ansia generalizzata eccessiva fino al panico, associata a sintomi somatici, che devono essere distinti dalla normale apprensione o paura DSM III “Ansia generalizzata, persistente per almeno 1 mese” DSM III-R “Ansia non realistica/eccessiva e preoccupazione relative, per la maggior parte del tempo a 2 o più circostanze della vita” DSM IV “Ansia eccessiva e preoccupazione circa un numero di eventi o attività” e “.. Difficile da controllare” Ridotto numero di s. fisici richiesti rispetto all’ICD-10

16. Il problema centrale del DSM era isolare quell’insieme di sintomi che in modo più stabile caratterizzava quadri già descritti in passato che avevano attraversato tutto il Novecento psichiatrico, con il termine di nevrosi d’ansia Si elimina il concetto di nevrosi e il sottostante riferimento a conflitti inconsci suggerito da Freud Si introduce il concetto puramente descrittivo e ateoretico di ansia generalizzata

17. Nel tentativo di caratterizzare la diagnosi il DSM-III • Descrive l’ansia psichica di tipo libero • Sfrutta più a fondo la presenza di ansia somatica • Stabilisce una durata di almeno un mese • La considera una diagnosi residua • (la diagnosi non può essere formulata se coesistono altri disturbi) • Il DSM-III-R tenta una definizione più stretta • Aumenta la durata a 6 mesi • Introduce il concetto di “worry” • Valorizza l’Attesa apprensiva • Riduce l’incidenza dei sintomi somatici • CATEGORIA DIAGNOSTICA PRIMARIA – NON RESIDUA

18. Alcuni Problemi Aperti • I confini del GAD con l’ipocondria e con il disturbo • ossessivo-compulsivo rimanevano poco chiari • Difficile delimitare il GAD dai quadri di ansia “normale” • persistente (sottosoglia) • La categoria GAD risultava la più frequente diagnosi in • comorbidità con altri disturbi, soprattutto depressivi • L’esistenza di un disturbo specifico continuava a • non avere una validità discriminante

19. DSM IV - DSM IV TR • Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior • parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività • La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione • La preoccupazione e l’ansia sono associate con tre (o più) dei seguenti sintomi: • - irrequietezza • - facile affaticabilità • - difficoltà di concentrazione • - irritabilità • - tensione muscolare • - alterazioni del sonno • l’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo • di Asse I • l’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o • menomazione del funzionamento sociale o lavorativo • l’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione • medica generale.

20. Il DSM-IV: i cambiamenti • 1. Eliminazione del termine “irrealistico”; si richiede • solo ansia e preoccupazioni eccessive (attesa apprensiva), • per intensità, durata, frequenza - pervasiva • Criterio di difficoltà a controllare tale ansia • Si richiedono almeno 3 di 6 sintomi quali irrequietezza, affaticabilità, • difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, irritabilità, tensione • muscolare, alterazioni del sonno. • Un criterio di esclusione riguardo a contenuti • limitanti la salute (per ridurre la sovrapposizione con l’ipocondria) • Viene introdotto il criterio che i sintomi diano significativa • sofferenza (distress) e compromissione socio-lavorativa • Il criterio dei 6 mesi è meglio specificato come presenza di • sintomi per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi • Enfasi sui sintomi “preoccupazione eccessiva e sui sintomi psicologici • piuttosto che sui sintomi somatici

21. Changing diagnostic criteria for GAD Anxiety Neurosis (Freud, 1894) (DSM-I, DSM-II, Klein, RDC, ICD-9, DSM-III) Generalised Anxiety Disorder DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) DSM-III (1980) Excessive/unrealistic 6 month Motor tension Autonomic Vigilance dropped Uncontrollable Motor tension vigilance Persistent anxiety 1 month Motor tension Autonomic Apprehensive expectation Vigilance Hierarchical exclusion rules

22. ICD 10 • Sintomi primari dell ’ansia devono manifestarsi quasi ogni giorno, periodicamente, per almeno due o tre settimane, e successivamente per diversi mesi. Ansia non limitata a particolari circostanze • Sintomi associati, altamente variabili, sono • - apprensione (nervosismo, difficoltà di concentrazione, preoccupazione riguardo al futuro); • - tensione motoria (irrequietezza, cefalea, tremori, incapacità a rilassarsi); • - iperattività autonomica (sensazione di testa vuota, sudorazione, dolori gastrici, bocca secca, palpitazioni, affanno). • La comparsa transitoria (occasionalmente, per alcuni giorni) di altri sintomi (in particolare di quelli depressivi), è accettata.

23. ICD 10 – Problematiche aperte • Durata 6 mesi, ma non richiede che la tensione, il preoccuparsi e i sentimenti di apprensione per problemi d’ogni giorno sia irrealistica o eccessiva. Non richiede iperattività autonomica • Lista dei sintomi fisici simile a quella del DSM, ma più ricca • L’ICD-10 inquadra il GAD fra le sindromi nevrotiche, mostra criteri apparentemente simili al DSM, in realtà «più ampi » e porta a valori di prevalenza maggiori • Criteri di esclusione gerarchica fanno sì che un pz non soddisfa i criteri di GAD se soddisfa i criteri di un altro disturbo d’ansia o depressivo.

24. PREVALENCE DSM-III Estimation of 2.9% without distinguish between Panic Disorder and GAD (Blazer et al., 1991) Representative national sample of 8098 individuals: prevalence rate 1.6% for current GAD (6 month), 3.1% for 12 month period of GAD and 5.1% for lifetime GAD (Wittchen et al., 1994) NCS, DSM-III-R Only 10% of the patients with anxiety disorder who are treated by psychiatrists have a diagnosis of GAD. In primary care centres the diagnosis is frequently either incomplete, probably as a result of the high comorbidity rate with other psychiatric disorders NOYES (1988) GAD is the most common anxiety disorder. current prevalence 7.9% in the World Health Organization collaborative study (Sartorius et al., 1996) PRIMARY CARE

25. RISK FACTORS Women are more often affected than men F:M = 2:1 (Wittchen et al. 1994) Higher rates in women age 45 years and older (current 3.5% and lifetime 10.3%) The prevalence is relatively low in adolescence and early adulthood (Whitaker et al., 1990) ECA study: lower occupational status, lower income, financial dependent and unmarried (all potential indicator of social stress) (Blazer et al., 1991)

26. ESORDIO GAD ad esordio precoce versus GAD ad esordio tardivo • I pazienti sviluppano più spesso GAD senza eventi stressanti • precipitanti • Esposti a maggiori problemi di vita familiare • Storie di paure infantili • Sono più inibiti e con storia di difficoltà di adattamento sociale • Elevati punteggi nell’ansia di tratto e nel nevroticismo, • con tratti ossessivi, sensibilità nei rapporti interpersonali e • maggiori difficoltà coniugali

27. COURSE AND OUTCOME The onset of GAD is gradual and is frequently associated with stressful life events (Barrett, 1979; Anderson et al., 1984; Rapee, 1985; Angst e Vollrath, 1991) The average duration of GAD was 20 years, suggesting a chronic Course. Stress seems to play an important role in GAD onset (Barlow et al., 1986) Patients in their early 40s had continuous symptoms for an average of over 20 years Barlow et al., 1986 Described uninterrupted symptoms in 75% of patients Noyes et al., 1987 In a follow-up of patients with GAD 1 year after they had taken part in treatment study, found that 50% still met criteria for the Disorder despite having received additional treatment Mancuso et al., 1993

28. Gli studi di decorso confermano che il GAD è una patologia di lungo decorso, superiore a 6 mesi in una larga parte dei casi. Circa 4 pazienti su 10 restano sintomatici dopo 5 anni. La comorbidità con disturbi di personalità di Cluster C, problematiche relazioni familiari e bassa qualità di vita sono risultati associati con una più bassa probabilità di remissione dopo 5 anni. Lo studio ECA ha riscontrato una durata media di malattia di 4.5 anni, Con il 40% dei pazienti che riporta una durata maggiore di 5 anni e di 8.5 anni nei casi “attivi” Il 50% dei pazienti dopo un trattamento farmacologico acuto ha un ritorno dei sintomi entro un anno dalla sospensione con necessità di riprendere il trattamento stesso DECORSO L’unico studio (HARP) finora condotto con valutazioni seriate ogni 6-12 mesi per 5 anni ha riscontrato un tasso di remissione di 0.38 Dopo 5 anni. I soggetti con GAD in comorbilità con DAP o Fobia Sociale hanno a due anni una probabilità ridotta della metà di avere Una remissione ripsetto ai soggetti con solo GAD

29. COMPLICATIONS The prevalence of alcohol and drug use disorder is higher among persons in the community with GAD tha those with no disorder. According to the NCS, 37.6% of those with the lifetime disorder had an alcohol disorder and 27.6% had a drug use disorder. ALCOHOL AND DRUG DEPENDENCE The rate of lifetime major depression was 62.4% in the NCS study (Wittchen et al., 1994) Similar rate have been found in clinical samples (Brown e Barlow, 1992) The onset of generalized anxiety disorder usually procedes of depression (Brawman-Mintzer, 1993) MAJOR DEPRESSIVE DISORDER Asnis et al. 1993: Suicidal ideation (ever) in 18% and suicide attemps (ever) in 17% of patients with this disorder SUICIDE

30. COMORBILITA NELL’ANSIA GENERALIZZATA Il 90% dei pazienti con diagnosi di ansia generalizzata presenta una comorbilità con altri disturbi d’ansia e con disturbi depressivi Depressione Distimia Fobia sociale Abuso di Farmaci Alcolismo Fobia semplice LL Judd et al., 1998

31. COMORBIDITY (Brawman-Mintzer and Lydiard) The highest comorbidity rates among anxiety disorders in GAD patients were found to be social phobia (16-59%), simple phobia (21-55%), panic disorder (3-27%) and major depression (8-39%) (Brawman-Mintzer and Lydiard, 1996) The high comorbidity with simple phobia agrees with the result of the Study by Noyes et al. (1992).

32. ANSIA E PANICO “……la connotazione clinica paradigmatica di queste Condizioni di ansia generalizzata sta nel suo essere Continuamente presente alla coscienza dei pazienti (e delle pazienti) e nel suo estendersi nel tempo: Sia pure con alte e basse maree emozionali; e questo A differenza dell’ansia fobica e dell’ansia panica che Hanno forme di espressione tendenzialmente acute…..” Hidegger

33. SINTOMATOLOGIA Attacco di Panico Grado d‘ansia Ansia Generalizzata

34. Caratteristiche cliniche Differenziali GAD DP Improvviso Fasico Critica Cardiorespiratorie Maggiore Frequente Frequente Graduale Continuo Persistente Gastroenteriche Minore Rara Assente Esordio Decorso Fenomenica Ansiosa Manifestazioni neurovegetative Intensità Richiesta d'aiuto Evitamento

35. Aspetti Cognitivi GAD DP Fonte di pericolo Esterna Interna  Capacità di percepire elementi rassicuranti  Sensibilità alla rassicurazione

36. FAMILY STUDIES The frequency of GAD was higher among first-degree relatives of probands with GAD that among the relatives ofr control subjects, but it was no higher among relatives of probands with PD. the frequency of PD was higher among relatives of probands with Panic disorder than among control relatives, and was not higher among relatives of GAD probands.(Noyes et al., 1987) GAD PD 19.5% 4.1% 5.4% 14.9% The GAD patients had more often positive family histories of GAD than PD patients. PD patients had more often positive family histories of PD than subjects with GAD.(Noyes et al., 1992) GAD PD 41.5% Is degree relatives GAD Is degree relatives of PD 9.8% 18.6% 45.7%

37. CLINICAL STUDIES PD and GAD: onset and course (Noyes et al., 1992) GAD, N=41 PD, N=71 Onset Course Duration of illness Social impairment Sudden (1-2/3) Late median: 25 years Mean: 26.5 years Normal variation Episodic 134.3 1.7 Gradual (95%) Early median: 20 years Mean: 23.6 years Large variation Chronic 252.4 1.4 P<0.05 P<0.001 GAD patients reported more symptoms related to vigilance and scanning than subjects with PD. Subjects with PD reported symptoms of autonimic hyperactivity than subjects with GAD. GAD PD

38. CHALLENGE STUDIES Experimental challenges, such as lactate infusion, CO2 inhalation and 5-HT depletion are believed to trigger specific mechanisms related to particular disorders. The response to a challenge in a group of patients with a specific disorder may be considered as a marker for that disorder Contrary to PD subjects, patients with GAD are not vulnerable to lactate infusion (Cowley et al., 1988) PD patients taking a breath of 35% CO2 have both a strong autonomic reaction and a definite, brief increase in anxiety, contrary to normals. A group of patients with GAD was selected and underwent the 35% CO2 challenge. Unlike normals, GAD patients displayed a strong autonomic reaction, but unlike PDs, they failed to report any increase in anxiety (Verburg et al., 1995)

39. ANSIA E DEPRESSIONE “…..non c’è relazione interpersonale che riesca a fondare qualche ponte di comunicazione e d’intesa: almeno fino a quando ansia e depressione siano, insieme, intrecciate e confuse. Le parole si disfano immediatamente e non destano risonanze: i ghiacciai dell’angoscia sembrano aggredire ogni altra (possibile) emozione lasciando dietro di sé deserti e silenzi immutabili……” Hidegger

40. SINTOMI ANSIA GENERALIZZATA DEPRESSIONE Apprensione Agitazione Facile affaticabilità Disturbi del sonno Difficoltà di concentrazione Dolore cronico Somatizzazioni Compromissione della funzionalità sociale, lavorativa e dei rapporti con il partner Disturbi dell’ appetito Paura Apprensione eccessiva Umore depresso Ideee tentativi di suicidio Iperstimolazione vegetativa Ideazione pessimistica Irrequietezza Anedonia

41. COMORBILITA’ ANSIA-DEPRESSIONE • Sia i sintomi ansiosi che quelli depressivi presentano una maggiore severità • Sia gli episodi ansiosi che quelli depressivi durano più a lungo, con rischio di cronicizzazione • Il rischio di suicidio aumenta, così come l’abuso di alcool e sostanze • La risposta al trattamento è ridotta, o comunque più lenta • La prognosi è meno favorevole • Vi è una scarsa compliance del paziente • I sintomi hanno un maggiore peso sulle abitudini del soggetto (attività familiari, lavorative e sociali) • I costi sociali sono più elevati

42. GAD and Major Depression Comorbidity is generally associated with increased severity and persistence for all anxiety and mood disorders GAD is the only anxiety or mood disorder in which persistence is unrelated to comorbidity The occurrence of depression within longer episodes of GAD is associated with a more persistent course of Major Depression (although not of GAD) GAD might better be conceptualized as a prodrome, residual, or severity marker of depression rather than as an independent disorder Breslau N, et al 1985; Clayton PJ et al 1991 Noyes R Jr et al 1992

43. Differential Predictors of GAD and Major Depression • Socioeconomic status is much more strongly associated to MD • Loss events related to depression • Danger events related to GAD • Twin studies: different environmental determinants • Genes for GAD and MD are the same: • the two syndromes are different • Manifestations of the same underlying disorder? • Differential aggregation of mental disorders in the families • of GAD and MD patients

44. Aspetti differenziali del disturbo d’ansia generalizzato verso stati affettivi misti Disturbo d’ansia generalizzato Stati affettivi misti • È riconoscibile l’esordio dell’episodio • Possibile familiarità per disturbi affettivi • Possibili altri episodi affettivi in anamnesi • Irrequietezza motoria, pianto alternati a rabbia • aggressività o transitoria euforia • Prevalgono vissuti di tristezza/angoscia • Frequente rischio di comportamenti autolesivi • Minore efficacia delle BDZ • Storia di risposta positiva a trattamenti con • antidepressivi • Decorso in genere continuo • Possibile familiarità per disturbi dell’area • ansiosa • Preesiste “personalità ansiosa” • Polarizzazione su paura/preoccupazione/ • timore per il futuro • Prevalgono vissuti di apprensione • Basso rischio di comportamenti autolesivi • Frequente storia di impiego cronico di • ansiolitici benzodiazepinici

45. IS GAD AN INDEPENDENT NOSOLOGICAL ENTITY?

46. DSM IV - Problemi Aperti In base alla struttura gerarchica interna del DSM, si perviene alla diagnosi di GAD solo dopo aver escluso altre 8 scelte, categorie che hanno la precedenza diagnostica GAD come disturbo di Asse I nelle sue manifestazioni più gravi e come forma subsindromica più attenuata che si inserisce su una base temperamentale L’ansia inquadrata come GAD potrebbe rappresentare una esacerbazione temporanea di una condizione di personalità Il DSM IV non prevede un “disturbo ansioso di personalità” E’ progredita la delimitazione verso la norma e verso il Disturbo di Panico, ma non verso l’area depressiva (Comorbilità resta elevata)

47. GAD: an independent Disorder ? GAD as a mild expression of Panic Disorder? GAD as residual phase of chronic depression? GAD as variant of an anxious personality disorder?

48. GAD is an independent disorder There is meaningful symptom specificity of GAD in relation to major depression Maier et al, Acta Psychiatr Scand 2001 GAD is not more highly comorbid than other anxiety and mood disorders in general population samples Wittchen et al, Arch Gen Psychiatry 1994 Predictors of GAD are quite different from the predictors of depression (Skodal et al, Arch Gen Psychiatry 1994) The course of GAD is more independent of comorbidity than the course of other anxiety or mood disorders (Yonkers KA et al, Br J Psychiatry 2000) Impairments associated with pure GAD are comparable to those associated with other pure anxiety and mood disorders

49. I dati a favore della categoria GAD • Di fatto ripetuti studi clinico-epidemiologici ne confermano • l’esistenza • Il suo esatto nucleo sintomatologico non si ritrova integralmente • in altri disturbi • È presente nelle due più importanti classificazioni internazionali, • DSM e ICD • Il concetto di ansia libera, “generalizzata”, ha da Freud a Jaspers • una storia ed un’identità di rilievo • Studi di primary care ne rilevano una prevalenza oltre il 10% • Esistono significativi studi di decorso del disturbo in gruppi di • malati osservati negli anni • I malati con diagnosi di GAD mostrano sofferenza e • compromissione della qualità di vita • Biondi, 2001

50. La Validazione della Diagnosi Dissezione Psicopatologica Caratteristica dimensionale del fenomeno ansia Evidenze dirette di una patofisiologia del GAD Ansia come fenomeno dimensionale Ansia sotto controllo multisistemico Dissezione farmacologica GAD come disturbo di Asse I nelle sue manifestazioni più gravi e come forma subsindromica più attenuata che si inserisce su una base temperamentale