Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro PSORÍASE

1. Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David AzulaySanta Casa de Misericórdia do Rio de JaneiroPSORÍASE PSORÍASE GisellyDe Crignis Luciana de Abreu

2. Histórico • Hipocrates (460-377 a.C.) utilizou as palavras psora (em grego = prurido) e lepra para descrever psoríase. • Robert Willan (1757-1812) distinguiu a psoríase da lepra subdividindo-a em dois tipos, com nomenclaturas confusas: lepra graecorum e psora leprosa. • Von Hebra (1816-1880) unificou a terminologia definitiva para psoríase.

3. Definição • Uma condição comum, crônica, desfigurante, inflamatória e proliferativa da pele, sobre a qual, influências genéticas e ambientais tem um papel crítico. • As lesões mais características são eritemato- escamosas, bem demarcadas, com placas enduradas e se apresentam sobre superfícies extensoras e couro cabeludo. • A doença tem uma enorme variabilidade de duração, periodicidade das exacerbações e extensão.

4. Epidemiologia • É uma doença universal • A prevalência maior é descrita nas ilhas Faroes no norte da Europa e Escandinávia com 1.5 a 3 % da população branca afetada. • Sofre influência racial- China prevalência estimada em torno de 0.3% da população, sendo praticamente inexistente na população indígena americana. É rara nos países do oeste da África, apresentando baixa incidência no Japão. • Sofre influência climática- aumento da prevalência em países com altas latitudes próximas ao Equador.

5. Epidemiologia • A incidência da doença foi realizada com boa acurácia somente em um único estudo, indicando 60 indivíduos por 100.000 ao ano iniciando tratamento de psoríase pela primeira vez. • Foi evidenciado uma variação sazonal, com 68% dos casos registrados nos meses de inverno ou primavera. • A maioria dos casos relatados desenvolviam psoríase vulgar, com uma estimativa de 10% de variantes clínicas.

6. Epidemiologia • Idade de início do quadro: • Ilhas Faroe -12 anos • USA – 28 anos • China- 36 anos( 35% dos casos antes dos 20 anos e 58% dos casos antes dos 30 anos). • Um recenteestudobritânico – 33anos • A doença tem um pico bimodal de distribuição. Um estudo alemão evidenciou um pico entre 16-22 anos e outro pico mais tardio de 57-60 anos. • Indivíduos com início precoce da doença, geralmente, desenvolvem doença mais severa e afetam, provavelmente, outros parentes de primeiro grau.

7. Epidemiologia • Homens e mulheres são igualmente afetados pela psoríase, sendo o acometimento mais precoce nas mulheres. • Estudo alemão- pico 22 anos nos homens e 16 anos nas mulheres. • Não há evidência que a doença seja fenotipicamente diferente entre os sexos.

8. Etiologia • Estudo Lomholt’s - ilhas Faroe(1963) Emmais de 10.000 habitantes do estudoforamobservadosincidência maior de psoríase entre parentes de 1ᵒ e 2ᵒ graus. • Estudo Suécia Prevalência de psoríase 7.8% em parentes de 1ᵒ grau, comparados com 3.14% em um controle pareado e 1.97% na população geral. • Estudo Alemanha O risco de uma criança desenvolver psoríase é de 14% se acometer um parente e 41% se acometer dois parentes, sendo 6% se um irmão afetado, contra 2% se nenhum parente ou irmão acometido.

9. Etiologia • Henseler e Christophers Existência de 2 formas distintas patogeneticamente:

10. Etiologia • Estudos recentes sugerem que o modo de herança seja multifatorial e poligênico. • Estudo Escócia - início precoce da doença quando transmitida por herança paterna. • DanishTwin Registry- concordância de psoríase em gêmeos monozigóticos de 64% e 15% em dizigóticos. • A não ocorrência de 100% entre os monozigóticos indica que fatores ambientais contribuem na etiologia da moléstia.

11. Etiologia • Fatores ambientais: • Trauma- físico, quimico, elétrico, cirúrgico,inflamatório. Fenômeno de Koebner. • Infecção- estreptocócica, particularmente de garganta, associada a psoríase aguda,em gotas e vírus HIV com exacerbação do quadro. • Drogas-lítio, beta- bloqueadores, anti-maláricos, AINES, inibidores ECA,corticosteróides. • Exposição solar- minoria dos casos pode ser agravada pelo fenômeno de Koebner.

12. Etiologia • Fatores ambientais: • Fatores metabólicos- hipocalcemia, influência hormonal • Álcool- exacerba lesões pré- existentes, mas não parece induzir o quadro • Fumo- mais de 15 cigarros/dia- psoríase palmo-plantar • HIV - associaçãopsoríasesevera e psoríase artropática • Fatores emocionais

13. Patogênese • Características cardinais da Psoríase: • 1- Hiperproliferação epidérmica com perda da diferenciação • 2- Dilatação e proliferação dos vasos da derme • 3- Acúmulo de cels inflamatórias, neutrófilos e linfócitos T A proliferação aumentada dos queratinócitos é consequência do aumento da proliferação celular da camada basal e supra basal e não devido ao encurtamento do tempo do ciclo celular. O ciclo germinativo sofre um aumento de 7 vezes.

14. Patogênese • Os capilares da derme papilar estão dilatados e tortuosos • Os queratinócitos da epiderme são os responsáveis pela atividade angiogênica, produzindo mediadores como IL-8, TGF-α, TNF-α e fator de crescimento vascular endotelial (VEGF). • Pelo menos 8 loci de susceptibilidade foram descritos na psoríase PSORS1 – PSORS8. • O PSORS1 está dentro do complexo maior de histocompatibilidade, no braço curto do cromossomo 6 e tem forte correlação com HLA.

15. Patogênese • Na placa psoriásica tem-se ativação de células T secretando linfocinas, células apresentadoras de antígenos, macrófagos e células dendríticas , com predomínio da resposta Th1. • As citocinas detectadas correspondem aquelas do perfil Th1 com preponderância de IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente TNF-α. • O que desencadearia esse processo??? Antígenos convencionais x Superantígenos bacterianos • Fenômeno de Koebner- 7 a 14 dias pós- trauma Incidência entre 38 a 76% dos pacientes. Tendência a início e recidivas precoces.

16. Histopatologia • No início:vasodilatação , edema de papila, infiltrado leucocitário com espongiose • Alongamento das cristas epiteliais com afinamento na porção suprapapilar • Paraqueratose, desaparecimento da granulosa • Grupamentos de neutrófilos na córnea- microabscessos de Munro • Grupamentos de neutrófilos na camada de Malpighi- pústulas espongiformes de Kogoj (Psoríase pustulosa)

19. Psoríase Vulgar • Placas eritemato-escamosas , de coloração “salmon pink”,bem delimitadas e simétricas , com escamas branco-prateadas , circundadas por um halo periférico claro (halo de Woronoff). • Topografia: face extensora de membros, principalmentejoelhos e cotovelos, courocabeludo, umbigo e região sacra. • Pode acometer áreas flexurais e semimucosas(genitais ou lábios). • Unhas acometimento frequente- pittings, manchas de óleo, onicólise, hiperqueratosesubungueal. Sd das 20 unhas • Curetagem Metódica de Brocq- sinal da vela e sinal do orvalho sangrento de Auspitz.

20. Psoríase Gutata • Afeta crianças e adultos jovens • Aparecimento súbito de pequenas lesões 0.5 a 1 cm , redondas ou ovais no tronco, parte proximal dos membros, face, orelhas e couro cabeludo. • Precedida de infecção estreptocócica, geralmente VAS. • Pode ter resolução espontânea ou evoluir para psoríase em placas.

21. Psoríase Rupióide, Elefantiásica • Largas placas associadas a hiperqueratose grosseira e persistente na região lombar, membros inferiores, quadris e região plantar. • Termos em desuso- psoríase ostreácea

22. Psoríase Eritrodérmica • Eritema intenso generalizado com descamação discreta • Desencadeada: terapias intempetivas e retiradas bruscas de corticóides, infecção, hipocalcemia e antimaláricos. • Maior frequência: psoríase artropática, AIDS. • Complicações: hipotermia, bacteremia, insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia, deficiência ferro, vitamina B12 e ácido fólico.

23. Características quanto a topografia: • Couro cabeludo- placas espessas, princ. região occipital, firmemente aderidas, vários tamanhos. Placas asbesto-like aderidas aos cabelos . Alopecia não é comum. • Pênis- comum na glande de homens não circuncisados. • Invertida- áreas flexuras,vulva, axilas, inframamária, face interna glúteos. Escamas são escassas devido a maceração e fissuras. Associada a fenômeno de Koebner sobre intertrigo infeccioso ou seborréico • Mãos e pés- placas argênticas bem definidas, sem vesículas,relação com trauma ou irritante ocupacional. • Ungueal- pitting, descoloração, hiperqueratose e onicólise.

24. Formas atípicas • Local incomum-Digital e interdigital • Lesões verrucosas- membros inferiores • Forma folicular- crianças • Variedade liquenóide- flexuras e extremidades • Forma linear ou zosteriforme- fenômeno de Koebner D.diferencial- NEVIL • Psoríase seborréica- seborríase • Lesões mucosas-rara. Associação psoríase e língua geográfica com HLA-Cw6 • Lesões oculares-uveíte, conjuntivite, blefarite. Associação com artrite psoriática e psoríase pustulosa generalizada.

25. Doenças associadas • Doença coronariana • Diabetes mellitus • HAS • Doença de Crohn • Penfigóidebolhoso • Vitiligo • Gota • Hipocalcemia • Osteomielite crônica recorrente multifocal- SAPHO • Câncer não-melanoma e linfoproliferativo

26. Artrite Psoriática • Conceito- Artrite crônica inflamatória associada a psoríase na pele e/ou unhas, usualmente com fator reumatóide negativo e ausência de nódulos reumatóides. • Epidemiologia- Prevalência 5 a 40 % Afeta igualmente ambos os sexos Picos de incidência- quarta década , 9 a 12 anos(juvenil) Associação ao tipo 1, início precoce da psoríase vulgar

27. Artrite Psoriática • Etiologia Associação com HLA Cw6, B13, B17,DR3. Específica com HLA- B27 – espondiloartropatia HLA-B37 e B38- artrite periférica • Fatores ambientais Antígenos estreptocócicos, HIV, hepatite C • Característica clínica- as lesões cutâneas precedem a artrite em 65%, a artrite antecede as lesões cutâneas em 19% e em 16% ocorrem simultaneamente. O acometimento articular pode ser agudo ou crônico, mono, oligo, poliarticular.

28. Artrite Psoriática • Subgrupos: 1-Oligoartrite assimétrica periférica- aspecto de dedos em salsicha, 70% dos casos. 2- Artrite interfalangiana distal- mais típica, 5% dos casos. 3- Poliartrite simétrica- indistinguível da AR, 15% dos casos. 4-Artrite mutilante- lesões osteolíticas e anquilose, 5% dos casos. 5- Artrite axial- espondilite com ou sem artrite periférica, acomete a coluna vertebral com calcificações paravertebrais, 5% dos casos.

29. PSORÍASE PUSTULOSA • Infiltradoneutrofíliconaepiderme: todas as formas • psoríasepustulosa = visualizaçãomacroscópica de pústulas

30. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA: • PUSTULOSE PALMO- PLANTAR (Barber) • doençacomum, placaseritematoescamosas sob pústulasestéreispersistentes, • não tem variaçãosazonal, • Patogênese: relação com p.vulgar (lesões, familial, pré-disposição); isoladamente - entidadedistinta?? • sempredominância HLA- B13 e HLA- B17 • + comumsemeventosprovocativos • fatoresprovocativos: focoséptico, lítio, japoneses (tonsilas), fumo (alteração no padrão dos receptoresnicotínicos de Ach – respostaanormal à nicotina = inflamação)

31. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA: • PUSTULOSE PALMO- PLANTAR - Associações: hipo/hipertireoidismo , diabetes Dçainflam. Intestinal (AC anti-gliadina) FERNANDES EI, FERREIRA C T, SILVEIRA T R, CESTARI T F. Psoríase pustulosa associada à doença de Crohn: relato de caso.AnbrasDermatol, Rio de Janeiro, 75(1):57-64, jan./fev. 2000. tabagismo (≥ 90%) artropatias :S inovite A cne P ustulose H iperostose O steite,

32. PPP • Mulheres (3:1), 50-60 a • semmanif. sitêmicas, • crônico • pústulassobreplacaeritemato- escamosabemdefinida • variosestágiosevolutivos • Mãos : regtenar/hipotenar, pés • simetria (lesõessolitárias) • prurido(variável), • sensação de queimação • Resistenteaosttos

33. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA: • ACRODERMATITE CONTÍNUA DE HALLOPEAU • placaseritematoescamosabemdefinidas = com pústulas, dor local; falange distal dos dedosmãosextensão local/outrosdígitos; ass. PPG(forma localizada) • Mulheres,40-50a, cças; raraemadultojovem • Começa no 1oQD, pctecorrelaciona a trauma/infecção • Unhas: onicodistrofia • Alteraçõesósseas: osteólisedafalande distal, reabsorçãoóssea ≈ esclerodermia (isquemia, sensib. frio) • Diferencial: infecçãoSthapyloc. Tínea, DC, candidíase ( imunocomp.), disidrose, d. pust. subcórnea Lenta

34. PSORÍASE PUSTULOSA :

35. PÚSTULA ESPONGIFORME DE KOGOJ NEUTRÓFILOS NA CAM. ESPINHOSA MICROABSCESSO DE MUNRO NEUTRÓFILOS NO ESTRATO CÓRNEO INFILTRADO LINFOCÍTICO PERIVASCULAR

36. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA: • TRATAMENTO: • Iniciar : ttotópico (sozinhos = ineficazes) - ctcaltapotência , oclusivo, máx.4sem (atrofia) - calcipotriol ,calcitriol - tazaroteno - 8-MOP • Ttosistêmico: melhores, alcançamremissão - retinóides – acitretin 25-50mg/dia e Re-PUVA - tetraciclina 250mg, 2X/dia - ciclosporina 2.5mg/kg/dia (1mg/kg/dia) - MTX - Dapsona (quimiotaxia dos neutrofilos)

37. Azulay-Abulafia L, Brotas A, Braga A, Volta A C, Gripp AC.Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme): Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura. RBGO - v. 26, nº 2, 2004 Azulay-Abulafia L, Brotas A, Braga A, Volta A C, Gripp AC.Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme): Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura. RBGO - v. 26, nº 2, 2004 Azulay-Abulafia L, Brotas A, Braga A, Volta A C, Gripp AC.Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme): Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura. RBGO - v. 26, nº 2, 2004 PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: • Psoríase vulgar + suspensãooucorticóidesistêmico • Hipocalcemia (má absorção, hipoalbuminemia, hipoparatiroidismo) • contracepção hormonal, estresse, à infecção bacteriana, à variação sazonal • medicamentos (corticoterapia tópica oclusiva, ciclosporina,carvão ativado, lítio, fenilbutazona, progesterona, terbinafina, bupropiona, iodeto de potássio e salicilatos) • HLA-B27 (artrites), HLA CW1, HLA DQβ*0303 • Histopatologia: intensainflamação, muitaspústulasEspongiformes de kogoj e microabscessos( macroscópicosrapidamente) Azulay-Abulafia L et al.. Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme): Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura. RBGO - v. 26, nº 2, 2004

38. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: • P.P.G AGUDA (VON ZUMBUSCH): • febrealta, perda de peso, fraquezamusc., leucocitose) , • Laboratório: VHS leucocitose hipoalbuminemia Zn e Ca • Erupçãosúbitageneralizada, emsurtos • Tronco, membros, palmas e plantas, unhas, face= poupada • Pústulasestéreis( 2 a 3mm) sobrepeleintensamenteeritematosadescolamentosepidérmicos (≈ NET) • Ausência de lesõestípicas de psoríase • Doençasitêmica grave, falhacardíaca, infecções, fatal confluência

39. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: • P. P. G. DA GESTAÇÃO (Impetigo herpetiforme) • Grave (fatal), rara, só 350 casos; Psoríase (faseaguda) dagravidez • Alteraçõeshormonais = deflagadoras • Ausência de HX prévia de psoríaseou HX familial • 30 trim – até o parto ; puerpério=regride; recorrências • Insuf. Placentária, anormalidadesfetais, hipocalcemia • Artralgia, febre, sudorese, diarréia, vômitos, tetania • Erupçãosimétricageneralizada, placaseritematosasagrupadas, com pústulasnasmargens das lesões, evoluemparacrostas e extendem-se reg. inguinal/MMII – 7-10dias; erosõesemmucosas (boca, língua, esôfago), poupa face e pp

40. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: • P. P. G. DA GESTAÇÃO (Impetigo herpetiforme) • Tto: corticóidesitêmico = escolha ! • ciclosporina(cat.C), • / NB-UVB, • antibióticos, • suplem. Cálcio e vit.D • reposição endovenosa de fluido e eletrólitos • aumento do risco de morte fetal

41. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: • P.P.G. INFANTIL/JUVENIL • Raraemcças • 2 a0s 10 anos; Congênito - 1oano • Masc >fem (3:2) • Benigno, ausência de sintomassistêmicos, remissõesespontâneas • Padrão PPG Zumbusch • Lesõesanulares, circinadas - eritrodermia • Prognósticovariável

42. PSORÍASE PUSTULOSAPSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: • P. P. G. CIRCINADA • Descritacomopsoríaserecorrentecircinadaeritematosa • Subaguda, crônica • Começo: discretasáreas de eritema e edema que se extendemcentrifugamente • Pústulasperiféricas com escamo-crosasnaperiferia • Benigno, ausência de sintomassistêmicos, remissõesespontâneas • P. P. G. LOCALIZADA (NÃO NAS MÃO E PÉS) • Termomaisapropriado: psoríase com pústulas • Não é PPP ouacropustulose

43. PSORÍASE DIAGNÓSTICO • Clínico, • curetagemmetódica de Brocq • 1o )Hiper/paraceratose: escamasesbranquiçadas = Sinalda vela……………….prosseguindocuretagem…….. • 2o) Adelgaçamentosuprapapilar: película(membrana de Duncan) – ápicespapilaresdescobertos = Sinal do orvalhosanguineo de Auspitz ACHADOS LABORATORIAIS • HIPERURICEMIA (epidermopoiese), Leucocitose • folato • IgA, Gamopatia monoclonal porIgG • Hipocalcemia (impetigo herpetiforme)

44. PSORÍASEDIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: • Dermatiteseborréica • Liquenplano (MMII, genital, palmas) • Pitiríaseliquenóidecrônica(pso. gutata) • Candidíase (dobras) • Tíneacruris • Pitiríaserubrapilar • Sífilis 2a • dermatosepustulosasubcórnea de Sneddon-wilkinson • AGEP – pustuloseexantemáticaaguda e generalizada • Pênfigofoliáceo • Sd. Reiter, Sd. Sweet

45. TRATAMENTO • Objetivo: melhoraclínica, não a cura • Terapias combinadas, rotatórias e seqüenciais. • Parâmetros:extensão corporal(>10%SC), PASI (eritema + espessura + descamação) (0-72) ≥ 18 – ttosistêmico assoc DQLI (DermatologicalLifeQualityIndex) PDI (Psorias is Di sabi li ty Index ) • TERAPIA LOCAL • Formaslocalizadas • FOTOTERAPIA • TERAPIA SISTÊMICA • MISCELÂNEA - biológicos

46. TRATAMENTO TÓPICO Daivonex® 40%SC, máx 100g/sem Silkis® 35%SC, máx = 30g/dia Protopic® Elidel®

47. TRATAMENTO – MODERADAS/GRAVES

48. TRATAMENTO – FOTOTERAPIA UVB: PSORALENO GRAVIDEZ INFÂNCIA LACTAÇÃO (300 SESSÕES) • UVB associações: • GOECKERMAN: • UVB + coaltar • INGRAM: • UVB + antralina • UVA associações: • medicação V.O. • (P+UVA) • medicaçãotópica • REPUVA (250 SESSÕES)

49. MTX/ ACITRETINA/CICLOSPORINA • anti-metabólico, analogoác. fólico • Inibedihidro-folatoredutase (sintese DNA) • - açaosobrecél T • -antiinflamatório: quimiotaxia • - imunomodulador: IL-1, célLangerhans,APC • Suplementarác.fólico 1-5mg/dia, excetodias MTX • proliferaçãoqueratinócito; formaspust/eritrodérmica • inibecalcineurina-fosfatase • formação das citocinas, mol.adesão,APC

50. TRATAMENTO - BIOLÓGICOS (sc) Embrel® * -indução :2-6sem -manutenção: 8sem Remicade ® - maisrápidaação!! + mtx = evita AC contra-biológico *veloc.