ASPECTOS PSICONEUROENDÓCRINOS DA ANOREXIA NERVOSA

1. ASPECTOS PSICONEUROENDÓCRINOS DA ANOREXIA NERVOSA Conferência pronunciada na Faculdade de Medicina do ABC ABC, 2005

2. ANOREXIA NERVOSA, UMA ESCOLHA EQUIVOCADA: COMER OU MORRER?

3. APRESENTAÇÃO DE CASOS Caso I

4. Sexo feminino, 14 anos, com quadro clínico compatível com NA (DSM-IV e Feighner). Doença com 2 anos de duração associada a perda ponderal de 20 kg. Amenorréia desde o início dos sintomas. Quadro de depressão ansiosa manifesta: baixa auto-estima, nostalgia, sentimentos difusos de culpa, ansiedade e comportamento obsessivo/compulsivo, perfeccionismo, associados a intensa atividade física (atividade aeróbica, ginásticas diversas, flexões abdominais numerosas, diariamente) desde o início da doença, interrompida por imposição familiar. Cavini-Ferreira, R. – Anorexia Nervosa with Psychiatric Associated Condition - The CEPNESP Bulletin 1(2),7-12, 1993

5. Paciente de elevado nível sócio-econômico. Pai (44), mãe (41, irmão (16). Sempre considerada sociável, feliz e popular entre os colegas. Estudante exemplar. Familiares identificaram o início da doença pela percepção de que a paciente “se tornara uma outra pessoa”. Mesmo considerando sua condição física crítica, a paciente se considerava em excelente estado, com boa saúde e necessidade de emagrecer ainda mais por se considerar obesa. Tornou-se irritadiça diante das opiniões diferentes da família, mostrando forte resistência à sugestão de deveria mudar seu comportamento alimentar. Relatório da psicoterapeuta indicava sinais de forte dependência do julgamento, do afeto e das opiniões alheias. Baixa capacidade de receber críticas, comportava-se com fortes sentimentos de onipotência, com conflitos entre dependência e onipotência/onisciência.

6. Mãe percebida como o centro da família e a origem de todas as coisas, comportando-se de maneira perfeita e superprotetora, sempre preenchendo suas necessidades (modelo simbiótico). Fortes sentimentos de admiração e afeição pelo pai, a despeito de sua ausência e incapacidade de preencher suas necessidades emocionais. Nenhum problema aparente envolvendo o irmão mais velho. Desenvolveu, desde o início da doença, a capacidade de observar o comportamento alimentar alheios, a despeito de sua recusa por se alimentar, cuidadosamente preparando e insistentemente oferecendo bolos e sobremesas especiais.

7. Três eventos importantes foram identificados com o início da doença: 1. A imposição materna por um namorado, 2. Severo episódio de constipação intestinal 3. Elevada expectativas por boas notas como critério para férias no exterior. A isso se seguiu não anotar mais em seu diário seus sentimentos e pensamentos, como fazia anteriormente. Sentia-se como “se não estivesse vivendo anteriormente”. Afastamento forçado das atividades escolares por seis semanas.

8. Exame clínico: Paciente emagrecida. Tipo Leptossômico de Kretchsmer. Peso: 36.000 g Altura: 165 cm IMC 13,23 PA 60/40 mm Hg Pulso=FC 44 bpm Temperatura 35,8oC. Sinal de Chvostek ++++ Sinal de Trousseau: negativo. Pele seca, cabelos secos. Pilificação axilar e púbica presentes, normais.

9. EXAMES COMPLEMENTARES: Teste de Estímulo com TRH EV: TSH: Δ máx 15,6 uUI/ml Prolactina: normal Teste de Estímulo com LHRH: LH: não responsivo FSH: normal Teste de Tolerância à Insulina: Glicose: hipoglicemia aos 30 minutos (24 mg%) GH: hiperesponsivo com basal elevado Cortisol: não responsivo com basal elevado

10. EXAMES COMPLEMENTARES: TSH: 2,7 uUI/ml T3 88,0 ng/ml T4 5,5 ug/ml T4 livre 1,4 ng/ml AC anti HIV ausentes Hemograma normal. CT crâneo normal Eletroforese de proteínas: normal Urina I com sedimento quantitativo por ml normal Calcio Total 11,6 mg/dl Colesterol total 122 mg/dl HDL 64 mg/dl LDL 50 mg/dl VLDL 16,0 mg/dl TGL 50 mg/dl

11. TRATAMENTO: • Psicoterapia • Cloridrato de clormipramina 10,0 mg 2x/dia • Cloridrato de cyproheptadine 2,5 mg 2x/dia • Etinil estradiol 35,0 mg + Acetato de ciprosterona 5,0 mg 21/7

12. EVOLUÇÃO: Após 5 meses, ganho ponderal de 25,0 kg (IMC 22,61) com inadequada distribuição de tecido adiposo Recuperação da função menstrual espontânea Suspensão da medicação por conta própria Seguimento psicoterápico individual e familiar subseqüente

13. ANOREXIA NERVOSA Trata-se de uma doença complexa caracterizada por comportamento alimentar anormal, aversão por alimento e percepção corpórea agudamente comprometida.

14. São indivíduos muito inteligentes, exibindo comportamento retentivo, obsessivo/compulsivo, com alto grau de perfeccionismo, em relação simbiótica com a mãe. Dinâmica familiar com mãe autoritária, exigente, pouco afetiva, competitiva, pai afetivamente distante ou ausente.

15. HIPÓTESE: Numa dinâmica destas restaria pouco espaço para o indivíduo se afirmar em seu poder pessoal. Assim, é na recusa da alimentação que se manifestaria o exercício desse poder. No fundo, uma tentativa de sobrevivência psicológica, com resultados catastróficos.

16. Se isso é verdade, é possível se identificar a dinâmica familiar e o perfil psicológico da paciente como verdadeiros marcadores de uma futura AN?

17. APRESENTAÇÃO DE CASOS Caso II

18. Sexo feminino, 8 anos, com perda ponderal de 3 kg, com episódios de enxaquecas e sintomas depressivos (baixa auto-estima, irritabilidade, distúrbios do sono, tristeza e desânimo) com três meses de duração. Com três anos de idade apresentou alguns meses de anorexia, interpretada pela mãe como “conflito de poder” com ela, exibindo medo de provar e ingerir novos tipos de alimento, com perda de algum peso. Foi vista por um psiquiatra que a avaliou com EEG e RX de crâneo, concluindo que tudo estava bem. Considerada como a melhor estudante entre seus colegas de classe. Pretendia ser arquiteta, como a mãe. Cavini-Ferreira, R. – Pre-Anorectic (?) Syndrome in a 10-year-old-girl - The CEPNESP Bulletin 1(2),13-15, 1993

19. Alto nível sócio econômico. Mãe (46), arquiteta. Pai (48), engenheiro. Paciente filha única. Comportamento obsessivo da mãe, relacionado com o bem-estar da paciente, tentando suprir todas as suas necessidades. Relação simbiótica entre mãe e filha. Mãe percebida como o centro de tudo e a origem de todas as coisas, nunca permitindo comportamento “de risco” por parte da paciente (tal como atravessar a rua sozinha). A paciente muito obediente, passiva, nunca recusando as atividades programadas pela mãe e nunca contrariando opiniões e julgamentos alheios, sempre concordando com as opiniões parentais, mesmo quando discordava delas. Este comportamento era interpretado pela mãe como forma de garantir afeto. O pai era percebido como importante, porém muito ausente.

20. Exame Clínico: Estado pré-puberal. Peso 28.000 g Altura 139 cm PA 120/70 mm Hg P=FC=70 bpm. Pele e cabelos secos.

21. EXAMES COMPLEMENTARES: Teste de Estímulo com TRH EV: TSH: Δ máx 5,1 uUI/ml (hiporesponsivo) Prolactina: normal Teste de Estímulo com LHRH: LH: responsivo, normal FSH: não responsivo Teste de Tolerância à Insulina: Glicose: hipoglicemia aos 15 minutos (28 mg%) GH: hiperresponsivo, com basal baixo Cortisol: hiperresponsivo com basal elevado

22. EXAMES COMPLEMENTARES: Idade Óssea: compatível com IC (IO/IC=1,000) EEG normal RX crâneo normal Hemograma normal Cálcio 10,3 mg/dl TSH 0,93 uUI/ml T3 157 ng/dl T4 8,1 ng/dl

23. CONSIDERAÇÕES: Concordância com elementos de AN no nível da dinâmica familiar: inteligência elevada, comportamento passivo em relação aos outros, interpretado como forma de garantir afeto e atenção, alta disponibilidade alimentar, início na puberdade, relação simbiótica entre mãe e filha, mãe percebida como figura central da família, comportando-se de maneira obsessiva em relação à filha, pai como personagem ausente. TSH/TRH ST do tipo depressivo Cortisol basal elevado hiperresponsivo ao ACTH ST e ITT e GH hiperresponsivo ao ITT

24. INDICAÇÃO: Psicoterapia individual e familiar Acompanhamento médico a cada 3 meses Não desenvolveu AN e houve significativa mudança da dinâmica familiar com repercussão positiva sobre a paciente.

25. Quais são as alterações neuroendócrinas comumente observadas na AN?

26. Observam-se profundas alterações neuroendócrinas: Redução da produção de FSH e LH com amenorréia e severa deficiência de estrógenos. Alteração da atividade do eixo HPA. Aumento da conversão periférica de T3 em R-T3. Distúrbios da secreção do GH. Aumento de produção de GH-relin. Isto tudo guarda relação com o dramático emagrecimento, desfeminilização e aquisição de um perfil corpóreo infantil.

27. Na literatura científica...

28. Distúrbios de neurotransmissão 5-HT tem sido descritos como elemento central da psicobiologia da AN. A síntese de 5HT se dá pela ação da enzima triptofanohidroxilase sobre o aminoácido Triptofano (TRF). Durante aguda restrição calórica, observa-se intensa redução das concentrações plasmáticas de TRF. Na realimentação, os níveis de TRF, assim como sua proporção em relação a outros aminoácidos, se elevam, suportando a hipótese de que a função 5HT esteja perturbada na AN. Attia et col., Plasma tryptophan during weight restoration in patients with anorexia nervosa. - Biol Psychiatry 56(6)674-678,2005

29. Outros sistemas de neurotransmissão afetados: Produção de orexinas (NPY) Produção de anorexinas (⍶-MSH) Produção de GH-relin Sistema Dopaminérgico Envolvendo: Hipotálamo Sistema Límbico Centros corticais Palaz, A – Functional disturbances of the hypothalamus in patients with anorexia nervosa- Psychiatr. Pol. 38(6)1001-1009,2004

30. A recuperação do peso na anorexia nervosa é associado a uma distribuição anormal da gordura corporal com possíveis impactos físicos e psicológicos futuros, associado à redução dos níveis de cortisol e aumento do estradiol, porém não aos níveis normais. Mayer et col – Body fat redistribution after weight gain in women with anorexia nervosa - Am. J. Clin. Nutrition 81(6)1286-1291, 2005

31. A leptina contribui para a adaptação metabólica em pacientes com anorexia nervosa. Ela está baixa durante o distúrbio (associada a baixos níveis de T3, da massa gordurosa livre, da massa gordurosa total e gasto calórico basal). Todos estes itens, incluindo a leptina, se elevam durante a realimentação. Hass et col – Leptin and body weight regulation in patients with anorexia nervosa before and during weight recovery - Am. J. Clin. Nutrition 81(4)889-896, 2005

32. Dúvidas, dúvidas, dúvidas... O aumento de peso com o tratamento significa resolução do problema? Qual é o problema? É a dinâmica familiar que gera a doença ou existem alterações que pré-dispõem à doença?

33. Certas variáveis de personalidades são preditoras do início, curso e resultados da anorexia nervosa. Alto grau de obsessividade Alto grau de retentividade Alto grau de perfeccionismo Wonderlich et col – Personality and anorexia nervosa - Int. J. Eating Dis 37 Suppl S68-71, 2005

34. Isso ocorre por razões genéticas? Os cromossomos 1 e 10 hospedam genes que determinam a susceptibilidade para a anorexia nervosa e outros transtornos alimentares, através de indução de disfunção da neurotransmissão 5HT. Klump and Gobrogge – A review and primer of molecular genetic studies of anorexia nervosa – Int. J. Eat. Disord Suppl S43-48, 2005

35. Em 55 casos submetidos a MRI: • Elementos de atrofia cerebral em 21.2 % dos casos. • Pacientes mais velhos: com maior gravidade do quadro, com intensa perda de peso e intensa redução da gordura corpórea. Zaragonzano et col – Anorexia nervosa and cerebral atrophy in adolescents - Med Clin Barc 124(15)571-572, 2005

36. Três perguntas fundamentais devem ser feitas nesse instante:

37. Tais alterações são inatas ou será que são devidas a influências ambientais sobre a neuroplasticidade cerebral? Quais são as evidências que indicam que eventos passados podem ter efeito neuroplástico sobre o cérebro? Se isso for verdade, tais alterações podem ser reversíveis através da psicoterapia?

38. O dilema indivíduo x ambiente é falso, e é proveniente da visão cartesiana do universo que caracteriza o pensamento ocidental, e é baseado nos princípios da Lógica Aristotélica, base da Ciência, tal como a conhecemos: Princípio da identidade: a = a Princípio da não contradição: a não é não-a Princípio do terceiro excluído: se a e não-a são contraditórios, uma coisa é a ou é não-a

39. Uma outra forma de pensar é através da Lógica Paradoxal ou Dialética: Princípio da ação recíproca: tudo se relaciona Princípio da transformação universal: tudo se transforma Princípio da enantodromia: a coexistência dos opostos

40. Não há divisão entre indivíduo e ambiente. • Somos, afinal, ambiente. Diferenciado, porém ambiente. • Somos pedaços do Big Bang que, depois de 12 bilhões de anos, adquiriram consciência de si mesmos. • Trazemos em nossos corpos, a terra, a atmosfera e o mar, de onde viemos... E para onde voltaremos, um dia, para a suprema indiferenciação.

41. Assim, é especulativo, porém bastante possível, que as alterações neuroanatomofuncionais observadas na anorexia nervosa representem fenômenos de neuroplasticidade cerebral em contínua transformação que se dão numa dinâmica familiar específica, sendo que o estudo da possibilidade de serem revertidos pela psicoterapia é mais um desafio que se apresenta à investigação científica.