VEJIGA NEURÓGENA: HALLAZGOS EN IMAGEN

1. VEJIGA NEURÓGENA: HALLAZGOS EN IMAGEN DIEGO PEREIRA BOOPILAR GALLEGO GOMEZMARIA SANCHEZ PEREZEVA DOMINGUEZ MENGODLEONOR DE PABLO ZURDOPAULINO GRACIA BENEDITO

2. ANATOMIA VEJIGA • MUSCULO DETRUSOR • - Capa de m. liso longitudinal interna • - Capa de m. liso media circular • ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO • - Capa de m. liso longitudinal externa • ESFINTER EXTERNO VOLUNTARIO • Músculo transverso profundo • RECEPTORES SENSORIALES • - Propioceptivos: de presión y volumen • (en trígono) • - Esteroceptivos : táctiles, dolorosos y • térmicos (mucosa y submucosa) • Ambos receptores se estimulan llegando a • determinada cantidad de orina (150-220 mL) Imagen de uso libre

3. ANATOMIA VEJIGA •Parasimpáticas (S2-S4) : n. pélvicos --> Detrusor: contracción Esfínter interno: relajación •Simpáticas (T10-L2) : n. hipogástrico --> Detrusor: relajación Esfínter interno: contracción •Somáticas motoras (S2-S4) : n. pudendo --> Esfínter estriado uretra El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del: • parasimpático • simpático • somático Actúan sinérgicamente modulados por los centros encefálicos y medulares.

4. FISIOLOGÍA VEJIGA REGULACIÓN ENCEFÁLICA NÚCLEO PONTINO - Centro regulador primario micción - Coordinación reflejos (facilitador) inhibición reciproca simpático/parasimpático CORTEX CEREBRAL - Lóbulo frontal y rodilla cuerpo calloso - Interconexión hipotálamo y sistema límbico - Control voluntario: balance entre continencia y micción. NÚCLEO SACRO - Centro regulador secundario micción - Control automático micción Imagen de uso libre

5. FISIOLOGÍA VEJIGA RELAJACIÓN DETRUSOR CONTRACCIÓN DETRUSOR ESFÍNTER INTERNO RELAJACIÓN MUSCULAR ESFÍNTER INTERNO ESFÍNTER EXTERNO ESFÍNTER EXTERNO • FASE DE VACIADO • La supresión de los influjos estímulos encefálicos • Por estimulación parasimpática se contrae el detrusor • Por inhibición simpática se relaja el cuello • vesical y esfínter uretral • La inervación somática relaja el esfínter • externo • FASE DE LLENADO • Predominio del sistema simpático • - relajación del detrusor • - cierre del cuello vesical • Inhibición del parasimpático. • Por inervación somática contracción volun- • taria del suelo pélvico y esfínter externo CONTRACCIÓN MUSCULAR

6. CISTOURETROGRAFÍA CONTRAINDICACIONES - Infecciones activas - Instrumentación reciente COMPLICACIONES - Disuria transitoria - Perforación vesical y/o uretral - Reacción a contraste iodado - Disreflexia autonómica Falsa vía tras sondaje vesical.

7. CISTOURETROGRAFÍA MATERIALES - Antiséptico - Guantes, gasas y paños - Sonda Foley - Lubricante urológico - Contraste hidrosoluble - Jeringas - Recipiente radiolucente PROYECCIONES - Pre-miccional - Miccional - Miccional (sin sonda)

8. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS • LESIÓN CORTICAL SUPRAPONTINA • Ausencia de control voluntario; coordinación de los reflejos conservada: • - Hiperreflexia del detrusor. • LESIÓN ESPINAL (craneal al núcleo sacro) • Ausencia de control voluntario y la coordinación de los reflejos miccionales: • - Hiperreflexia del detrusor con disinergia • detrusor-esfínter. • LESIÓN MÉDULA SACRA • Patrones de denervación mixtos • LESIÓN NERVIOS PÉLVICOS • Ausencia de contractilidad refleja del detrusor: • - Arreflexia del detrusor. Imagen de uso libre En general es posible caracterizar las alteraciones en el reflejo miccional provocadas por distintas enfermedades neurológicas por el nivel del eje neural afectado.

9. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS • LESIÓN CORTICAL SUPRAPONTINA • Ausencia de estímulos inhibitorios sobre centro pontino que asegura balance entre continencia y micción. • Reflejos autónomos coordinados. • Hiperreflexia del detrusor: lesión conocida • Vejiga inestable: ausencia lesión neurológica Imagen de uso libre

10. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS LESIÓN CORTICAL SUPRAPONTINA Hallazgos radiográficos - Contracciones involuntarias del detrusor - Vejiga con morfología redondeada - Engrosamiento mural - Aserramiento de la mucosa (trígono) Accidente cerebral isquémico. Visualización de los hallazgos más habituales en una lesión suprapontina.

11. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS • LESIÓN ESPINAL (craneal núcleo sacro) • Ausencia de control voluntario y coordinación • reflejos. • Contracción simultánea detrusor y esfínter • Hiperreflexia del detrusor • Disinergia detrusor – esfínter • Gran aumento de presión intravesical con deterioro • tanto de vejiga como del tracto urinario superior

12. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS LESIÓN CORTICAL ESPINAL Hallazgos radiográficos - Dilatación del cuello vesical durante contracción del detrusor - Vejiga: trabeculación, engrosamiento mural, pseudodivertículos - Hipertrofia severa del detrusor: vejiga en “árbol de navidad” - Reflujo ureteral, hidronefrosis, cálculos renales Paciente con esclerosis múltiple. Hipertrofia severa del detrusor: vejiga con morfología en “árbol de navidad”. Ausencia de coordinación entre contracciones del detrusor y relajación del esfínter externo.

13. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS • LESIÓN MÉDULA SACRA • Patrones dinámicos atípicos, con características • mixtas de denervación central y periférica. • En la práctica se comportan con patrones de • denervación periférica. • Puede asociar hiperreflexia del detrusor con • contracciones de menor magnitud y cierto grado • disinergia detrusor - esfínter Imagen de uso libre

14. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS LESIÓN MÉDULA SACRA Hallazgos radiográficos - Cambios vesicales indistinguibles de lesiones centrales o periféricas - Vejiga de pequeña capacidad - Hipertrofia del detrusor - Reflujo ureteral, hidronefrosis, cálculos renales Niña de 11 años con Síndrome de regresión caudal. Gran hipertrofia del detrusor, vejiga de pequeña capacidad e importante residuo postmiccional.

15. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS • LESIÓN PERIFÉRICA (N. PÉLVICOS) • Ausencia de conexión motora y/o sensitiva • Ausencia de función del detrusor • Arreflexia del detrusor • Prensa abdominal para iniciar la micción

16. VEJIGA NEURÓGENA: PATRONES CISTOURETROGRÁFICOS LESIÓN NÉRVIOS PREIFÉRICOS Hallazgos radiográficos - Vejiga atónica y muy distendida - Abundante residuo postmiccional - Reflujo vesicoureteral - Reflujo ureteral, hidronefrosis, cálculos renales. Vejiga átona en niño de 7 años con fractura pélvica tras atropello.

17. BIBLIOGRAFÍA • Howard M. Pollack MD (Author), Bruce L. McClennan MD (Author), Ray B. Dyer MD (Author), Philip J. Kenney MD (Author), ClinicalUrography (3-Volume Set) • Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection of vesicoureteral reflux with radionuclide • cystography. AJR Am J Roentgenol 1972; 117:720–727. • Schulman SL, Quinn CK, Plachter N, Kodman-Jones C. Comprehensivemanagement of dysfunctionalvoiding. Pediatrics 1999: 103:E31.