MELANOMA MALIGNO

1. MELANOMA MALIGNO Dr. Luis Antonio Murillo Cordero Hospital Calderón Guardia

2. Melanoma maligno • Es un cáncer de las células que producen pigmento (melanocitos), localizadas predominantemente en la piel, pueden encontrarse en ojos, orejas, tracto gastrointestinal, leptomeninges, mucosa oral y genital. • Incidencia 4.5% de todos los cáncer de piel. • La detección temprana del melanoma maligno es la mejor forma de reducir la mortalidad por este mal.

3. Melanoma maligno • La transformación de los melanocitos normales a células de melanoma, envuelve múltiples procesos de mutaciones genéticas que: • 1) alteran la proliferación, diferenciación, muerte y • 2) la susceptibilidad de los efectos carcinógenos de los rayos ultravioleta: • En áreas no expuestas al sol, alto conteo de nevus y radiación ultravioleta intermitente. • Areasexpuestas al sol, bajo conteo de nevus y crónicamente expuestos al sol. • El melanoma primario puede desarrollarse a partir de un nevusmelanocitico (ejemplo: tipo congénito y displásico) • Más del 60% comienzan como lesiones primarias.

4. Melanoma maligno • Responsable de un 74% de todas las muertes por cáncer de piel. • Raza: primariamente una lesión de gente blanca. • Sexo: es mayor en mujeres hasta los 39 años, sin embargo, después de los 40 años, predomina en hombres. • Edad: la media es de 53 años.

5. Melanoma maligno • Criterios de ABCDE: • ASIMETRIA • IRREGULARIDAD DE LOS BORDES: los bordes son poco nítidos, borrosos, irregulares. • VARIACION DE COLOR: la pigmentación no es uniforme. • DIAMETRO: mayor de 6 mm es característico, cualquier variación en el tamaño de un lunar, debe ser valorado estrictamente. • EVOLUCION: cambios en las lesiones con el tiempo son característicos; este factor en crítico en el melanoma nodular o amelanótico (no pigmentado), que puede no exhibir los criterios clásicos anteriores.

6. Melanoma maligno • Cuatro subtipos melanoma: • Melanoma de diseminación superficial. • Melanoma nodular • Melanoma lentigo maligno • Melanoma acrallentiginoso

7. Melanoma maligno • El patrón de crecimiento (excepto el nodular) se caracteriza por : • Una fase de crecimiento in situ (crecimiento radial) lo que aumenta el tiempo para producir metástasis antes de que ocurra la invasión dérmica. • Melanoma in situ no necesariamente progresa a melanoma invasivo, la resección completa está indicada para prevenir invasión y producir curación.

8. Melanoma maligno • Melanoma de diseminación superficial: • Más común en el tronco en hombres y mujeres y en las piernas en mujeres; entre 30 y 50 años. • Se manifiesta como una lesión plana o ligeramente elevada, color café con pigmentación variada (negra, azul, rosada o descoloración blanquecina). • Es por lo general mayor de 6 mm de diámetro. • Los bordes son característicamente irregulares y asimétricos.

9. Melanoma maligno • Diseminación superficial:

10. Melanoma maligno • Melanoma nodular : • 15 y 30% de los pacientes. • Comúnmente visto en piernas y tronco. • Crecimiento rápido. • Pápula café oscura a negra o un nódulo, que puede ulcerarse y sangrar; puede ser amelanótico(sin pigmento). • Puede no tener los típicos signos ABCDE.

11. Melanoma maligno • Melanoma nodular

12. Melanoma maligno • Melanoma lentigo maligno (in situ e invasivo): • Típicamente en cabeza, cuello y brazos (áreas crónicamente e lesionadas por el sol) individuos viejos de piel blanca (media 65 años). • Crece lentamente en un periodo de 2 a 20 años. • Las lesiones in situ, precursoras, son grandes (mayores de 1 a 3 cm en diámetro), presentes de 10 a 15 años, y pueden tener máculas pigmentadas de café a negro, o áreas hipopigmentadas. • La invasión dérmica (progresión de lentigo a melanoma) se caracteriza por el desarrollo de nódulos azul oscuros dentro de la lesión.

13. Melanoma maligno • Melanoma lentigo maligno

14. Melanoma maligno • Melanoma acrallentiginoso: • Menos común de melanomas (2-8% de todos los casos de melanoma en blancos). • 29-72% piel oscura, pobre pronóstico. • Palmas y plantas o debajo del plato ungueal (variante subungueal). • El melanoma subungueal: descoloración difusa de la uña o como bandas longitudinales dentro del plato de la uña. • Pigmento diseminado al pliegue proximal o lateral es llamado signo de Hutchinson, característico de melanoma acrallentiginoso.

15. Melanoma maligno • Acrallentiginoso

16. Melanoma maligno • Variantes raras de melanoma (menos del 5%): • 1) Melanoma desmoplásico/neurotrópico • 2) Melanoma (lentiginoso) mucoso • 3) Nevusazul maligno • 4) Melanoma iniciándose de un nevus congénito gigante • 5) Melanoma de partes blandas (sarcoma de partes blandas).

17. Melanoma maligno • El melanoma amelanótico (menos del 5%): • NO pigmentado, color rosado, semejando un carcinoma basocelularo escamoso o como ruptura de un folículo piloso. • Ocurre más frecuentemente como forma nodular o como forma de metástasis en la piel.

18. Melanoma maligno • Factores de riesgo primario: • Cambios en un nevus (el signo más importante de aviso). • Nevusatípicos o displásicos (particularmente más de 5 o 10). • Gran número de nevus comunes (más de 100). • Nevu gigante pigmentado (mayor de 20 cm en el adulto). • Melanoma previo. • Historia de exposición excesiva al sol.

19. Melanoma maligno • Factores riesgo primario • Antecedente de melanoma en familiaresen primer grado. • Antecedente de cáncer de piel no melanoma (carcinoma de células basales o escamosas). • Sexo masculino, mayor de 50 años. • Xerodermapigmentoso o síndrome familiar de nevusmelanótico atípico. De 500 a 1000 veces la posibilidad de desarrollar melanoma.

20. Melanoma maligno • Laboratorio • Trabajo de grupo, historia, la revisión por sistemas y el examen físico. • Biopsia del ganglio centinela • Valorar el estadio base de los nódulos linfáticos de tumores de más 1 mm de profundidad. • Histología: ulceración, regresión extensa, alto número de mitosis, invasión angiolinfática. • Tener de base y la vigilancia estadios II y IV: deshidrogenasa láctica, (DHL), función epática), AP tórax, TAC, tomografía con emisión de positrones, estudios de hueso, resonancia magnética. • Los estudios de laboratorio deben realizarse cada 3 a 12 meses. Estudios radiológicos de imagen, solo si se sospecha metástasis

21. Melanoma maligno • Procedimientos • Examen histopatológico de lesiones clínicamente sospechosas de piel y mucosas. • Una biopsia exsicionalde 2-3 cm. • El reporte de biopsia debe incluir lo siguiente: • Grosor del tumor (grado de profundidad según Breslow). • Presencia de ulceración. • Nivel de invasión anatómica (nivel de Clark). • Presencia de mitosis. • Presencia de regresión. • Invasión de vasos linfáticos y/o compromiso vascular. • Respuesta del huésped (infiltración de linfocitos tumorales).

22. Melanoma maligno • El grosor del tumor es definido como el grado de profundidad de Breslow: • Determinante histológico más importante en cuanto a pronóstico. • Es medido verticalmente en milímetros desde la parte superior de la lámina granulosa (o base de la ulceración superficial) al punto más profundo del tumor. • Entre más se incrementa la profundidad, mayor el riesgo metastásico y un pobre pronóstico. • La presencia de ulceración microscópica, definida como la pérdida de la dermis sobre el melanoma, es el siguiente determinante histológico más importante para determinar el pronóstico y, cuando presente, debe ser usado para estadiar los pacientes con melanoma. • El nivel de Clark es una medida de la invasión anatómica del tumor y parece que tiene importancia en el pronóstico sólo en melanomas poco profundos (menos de 1 mm).

23. Melanoma maligno • Niveles Breslow y Clark

24. Melanoma maligno • En 2002 modificaciones a la clasificación: • Presencia de ulceración histológica. • Número de nódulos linfáticos involucrados (en lugar del tamaño) para estratificar mejor el riesgo de metástasis y el pronóstico. • En esta nueva clasificación, el nivel de Clark se incluye sólo para los tumores muy delgados (menos de 1 mm en profundidad, estadios IA y IB) debido a que el valor pronóstico es mínimo en los melanomas de mayor profundidad.

25. Melanoma maligno

26. Melanoma maligno

27. Melanoma maligno

28. Melanoma maligno • Cuidado médico • No hay beneficio en la sobrevivencia con quimioterapia adyuvante, inmunoterapia no específica, radiación, tratamiento con retinoides, tratamiento con vitaminas o tratamiento biológico. • Interferónalfa 2b es el único tratamiento adyuvante aprobado para melanomas de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III. • Varias vacunas para melanoma están siendo investigadas y son prometedoras.

29. Melanoma maligno • Tratamiento quirúrgico • La cirugía es el tratamiento principal para melanoma cutáneo localizado. • Márgenes quirúrgicos para melanoma primario • Margen de 5 mm para melanomas in situ. • Márgenes de 1 cm para melanomas hasta 1 mm de profundidad (bajo riesgo primario). En algunos casos puede estar indicada cirugía de Mohs. • Margen de 2 cm para tumores de grosor intermedio (1.01-4 mm de profundidad según Breslow)

30. Melanoma maligno • Disección de nódulos linfáticos: • Debe hacerse al mismo tiempo que la resección primaria. • Mapeo del nódulo centinela • El mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela sirven para realizar la linfadenectomía regional (en ausencia de nódulos clínicamente palpables) tumores iguales o menores a 1 mm en profundidad. • El mapeo radiográfico preoperatorio (linfoescintografía) y la inyección de azul de metileno alrededor del melanoma primario o cicatriz de la biopsia (al tiempo de la resección amplia) es realizada para identificar y remover los nódulos de drenaje iniciales. • El nódulo centinela es estudiado por la presencia de micromestástasis, si es positivo, se procede a hacer disección completa de los nódulos linfáticos. Si es negativo, no se realiza la linfadenectomía. • El estado del nódulo centinela (positivo o negativo) es el factor pronóstico más importante en la recurrencia y la supervivencia.

31. Melanoma maligno • Cuidado del paciente • Valorar con regularidad principalmente de acuerdo con el grosor del tumor, las metástasis ocurren entre 1 a 3 años después del tratamiento del tumor primario. • Examen anual de la piel de por vida, 5% desarrollan un nuevo primario, generalmente en los tres primeros años después del diagnóstico. • El riesgo de un nuevo primario se aumenta si existen nevusdisplásicos/atípicos, historia familiar de melanoma y síndrome nevico.

32. Melanoma maligno • Recurrencia/metástasis y de un nuevo primario depende: • Profundidad el tumor. • Presencia de ulceración histológica. • Estado de los nódulos linfáticos. • Resultado del examen de la cicatriz donde estuvo el melanoma. • Resultado del examen de los nódulos linfáticos regionales y a distancia en el momento de la cirugía. • Presencia de hepatoesplenomegalia en el examen abdominal. • Patrón de los nevus y hallazgos del examen de la entera superficie cutánea para nuevos primarios.

33. Melanoma maligno • Pronóstico • Multifactorial y primariamente depende de 1) grosor del tumor, 2) presencia o ausencia histológica de ulceración, y 3) compromiso de los nódulos linfáticos (el más importante). • Melanoma cutáneo (estadio I y II) • Primarios con poca profundidad (igual o menores a 1 mm) se asocian con una sobrevida a 5 años de 91-95%, dependiendo de la presencia o ausencia de ulceración histológica y del nivel de Clark mayor que III. • Melanomas de grosor intermedio (10.1-4 mm) tienen una sobrevida a 5 años de 63-89% dependiendo de ulceración y del grosor (1.01-2 mm, 2.01-4 mm). • Pacientes con tumores de alto riesgo (mayores de 4 mm de profundidad) tienen una sobrevida a 5 años de 67% sin ulceración, comparado con un 45% en primarios ulcerados. • La ulceración reduce significativamente la sobrevida, aún con nódulos linfáticos no involucrados.

34. Melanoma maligno • Pronóstico • Estadio III • Metástasis a nódulos linfáticos regionales se asocia con una sobrevida a 5 años de 13-69%, dependiendo del número de nódulos involucrados sea metástasis microscópica o macroscópica, y ulceración del melanoma primario. • Metástasis en tránsito/lesiones satélites se asocian con un 30-50% de sobrevida, con un significativo peor pronóstico si se asocian con metástasis a nódulos linfáticos regionales (10-30%).

35. Melanoma maligno • Pronóstico • Estadio IV • Enfermedad con metástasis a distancia tiene una media de sobrevida sólo de 6-9 meses y un 7-19% de sobrevida a los 5 años, dependiendo del sitio de metástasis. • En general, pacientes con metástasis a tejidos blandos, nódulos y una metástasis aislada a pulmón tienen un mejor pronóstico, que aquellos que tienen metástasis viscerales y/o DHL elevada. Sin embargo, la sobrevida a un año es una minoría en el estadio IV.

36. Muchas gracias • Luz por favor