Sauerstoff in der Notfallmedizin:

1. Sauerstoff in der Notfallmedizin: Nützlich? Schädlich? Überflüssig? C. Kill, W. Dersch in „Der Notarzt“(Heft 2, 2013, S.49ff.)

2. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Grundlagen - Keine andere Maßnahme in der Notfallmedizin so etabliert - Wirkmechanismus der Erhöhung geeignet, auf einfache Weise hypoxische Zustände schnell zu behandeln - Erhöhtes O2-Angebot in der Atemluft kann zumindest teilweise Defizite im O2-Transport und der O2- Verfügbarkeit auf zellulärer Ebene ausgleichen - Therapie logisch und einleuchtend

3. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Grundlagen - Seit mehreren JahrzehntenZweifel an der Richtigkeit vor allem von unkritisch hohen Dosen - Diskutiert werden schädliche Wirkungen, die jedoch für den Anwender nicht unmittelbar sichtbar werden - Mögliche Verstärkung inflammatorischer Reaktionen während der Reperfusion nach Ischämie - Mögliche Verschlechterung der Perfusionsverhält- nisse ischämischer Areale im Myokard

4. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Grundlagen  In der Diskussion ist O2-Gabe bei zwei wichtigen Notfallereignissen: 1. Während der Reanimation und nach Wiederher- stellung des Spontankreislaufes 2. Beim ACS ohne vorbestehende Hypoxie vor und während einer Reperfusionstherapie

5. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - Sicher nicht sinnvoll ist eine „permissive Hypoxie“ beim Lungengesunden (unstrittig) - Objektivierung einer Hypoxie in der Präklinik nur durch die Pulsoxymetrie möglich - Nur bei ausreichender kapillärer Perfusion und bei Fehlen von Dyshämoglobinämien verwertbar - Keine Aussagen jedoch über den tatsächlichen O2- Gehalt möglich (vom Hb abhängig)

6. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - Erschwert zusätzlich durch techn. Ungenauigkeiten der Pulsoxymetrie - Werte im oberen Normbereich lassen keine Interpre- tation bzgl. des art. Sauerstoffpartialdruckes zu - Bei einer Fehlerwahrscheinlichkeit von 5% ist für einen invasiv gemessenen SaO2 von 95% ein SpO2 von mind. 98% erforderlich

7. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - SpO2-Wert von 94% als unterer Normwert könnte zu niedrig sein - Smith in Resuscitation 2010; 83: 1201ff. : Bei einem Kollektiv von 37 000 internistischen Pat. wurde gezeigt, dass die Mortalität bei einem SpO2 von 95% und weniger steigt. Konsequenz für Smith et.al.: Normwertbereich sollte zwischen 96 und 98% liegen

8. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - Gabe von O2 scheint beim vital gefährdeten Pat. aufgrund der zahlreichen Unbekannten nach wie vor schlüssig zu sein - Mögliche Schäden durch Hyperoxie sollte in Betracht gezogen werden (PaO2 > 300mmHg) - Ziel: Vermeidung einer Hypoxie bei gleichzeitiger Vermeidung einer erheblichen Hyperoxie - Sichere Etablierung einer SpO2-Untergrenze

9. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Reanimation und Sauerstoff 2 unterschiedliche Phasen : 1. Phase der mechanischen CPR ohne ROSC - Minimales HZV führt zu schlechter Durchblutung von O2-sensitivem Gewebe bei gleichzeitig stark eingeschränktem Gasaustausch - Maximale O2-Zufuhr scheint hier logisch - Experimentelle Daten zeigen allerdings kein ver- bessertes Outcome beim Lungengesunden

10. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Reanimation und Sauerstoff 2. Phase der Reperfusion nach ROSC - Überangebot von O2 in zuvor hypoxischem Gewebe durch sehr hohe O2-Partialdrücke - Gefahr der Förderung inflammatorischer Prozesse - Kilgannon in JAMA 2010; 303: 2165ff.: Deutlich supranormale O2-Partialdrücke über längere Zeit verschlechtern Outcome (hinrei- chend großes Kollektiv)

11. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Reanimation und Sauerstoff - Hahn in Resuscitation 2010; 81: 53: Beobachtete im Tierexperiment den typischen Verlauf des zerebralen Blutflusses und der zerebra- len O2-Sättigung während und nach Kreislaufstill- stand. Zerebrale O2-Sättigung bleibt durch den reduzierten Blutfluss pathologisch erniedrigt, steigt jedoch nach ROSC massiv an.

12. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Reanimation und Sauerstoff - Diese Daten führten zu den ERC-Empfehlungen 2010: 1. Maximale O2-Konzentrationen während CPR 2. Ab ROSC nur „normale“ SpO2 anstreben mit Wahl der niedrigst erforderlichen O2-Konzentration  Nach Meinung der Autoren sollte sich die Leitlinien- empfehlung von 94 – 98% aufgrund der oben dar- gestellten Gründe an der oberen Grenze von 97 – 98% orientieren

13. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Reanimation und Sauerstoff - Derzeit keine Empfehlung für Beatmung nur mit Raumluft, weil eine pulsoxymeztrische Validierung unter Reanimation nicht möglich ist. - Experimentelle Daten allesamt nur von lungen- gesunden Tieren - Unklarheit, ob hochnormale PaO2-Werte unter Reani- mation nicht doch die O2-Verfügbarkeit unter Minder- perfusion verbessern könnten

14. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Myokardinfarkt und Sauerstoff - Früher galt: Verbesserung des O2-Angebots bei kritischer Reduktion der Perfusion in einzelnen Myokardabschnitten durch supranormale Oxygenation des arteriellen Blutes - Heute gilt eher: Hohe O2-Partialdrücke sollen einen direkten negativen Einfluss auf die Koronarperfusion haben.

15. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Myokardinfarkt und Sauerstoff - Seit 2010 folgende Richtlinien (ILCOR):  Beim Fehlen von Hypoxie oder einer respirator. Beeinträchtigung soll auf die O2-Gabe beim Myokardinfarkt verzichtet werden, wenn SpO2 mindestens 94 % beträgt.  Zugrunde liegen 13 Studien (jüngste 1997); jedoch keine Studie schloss Pat. mit PCI ein;  Weder positive noch negative Effekte auf das Überleben wurden gefunden

16. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Myokardinfarkt und Sauerstoff - Cochrane-Analyse aus 2010 fand ebenfalls keine Unterschiede im Überleben und im Analgesieeffekt abhängig von der O2-Gabe - Aber: erstmaliges Einbeziehen einer prospektiven Studie an Kollektiv mit Myokardinfarkt und Notfall- PCI (Ukholkina in Interventional Cardioangiology 2005; 9: S.45ff.)

17. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Myokardinfarkt und Sauerstoff - 137 Patienten wurden mit oder ohne Sauerstoff für 3 Stunden nach perkutaner Koronarintervention behandelt - Untersucht wurden max. CK-MB und das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen - Signifikante Unterschiede zugunsten der O2-Gabe (deutlich geringere CK-MB-Anstiege)

18. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Myokardinfarkt und Sauerstoff - Studie von Ranchord (Am Heart J 2012; 163: S.168ff.) fand keine Unterschiede bei Pat. mit unkompliziertem MI bzgl. Myokardschaden oder Outcome (Titrierte Gabe von O2 mit Ziel SpO2 93-96% ggü. fixer Gabe von 6l O2/min) - Cochrane-Review zur HBO-Therapie beim Myokardinfarkt: (Bennett, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011) Nach den z.Zt. gängigen Theorien müssten sich hier evtentuelle Neben- wirkungen maximieren. Überraschend: eindeutig positive Resultate zugunsten der HBOT bzgl. Mortalität, Schmerzreduktion, Komplikationsraten und Bio- markerverlauf

19. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Myokardinfarkt und Sauerstoff  Studienergebnisse führen zumindest zu weiterer Verunsicherung über den Stellenwert der O2-Gabe beim Myokardinfarkt !  Schwierig für den Notarzt, nach dieser Datenlage sich die empfohlene untere SpO2-Grenze von 94% zu tolerieren

20. Sauerstoff in der Notfallmedizin • Fazit  Von den Autoren vorgeschlagener Weg : Beim Patienten mit Spontankreislauf sollte eine dosierte O2-Inhalation angeboten werden, um eine SpO2 von 98-99% zu erreichen !