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Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi

Azienda Ospedaliera di Verona Divisione di Neurologia Servizio di Psicologia Clinica Dott. G.Trabucco. Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi La Psicologia e la Salute dei Cittadini Conferenza Regionale Trieste 13 Dicembre 2002. PROTOCOLLI di INTERVENTI

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Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi

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  1. Azienda Ospedaliera di VeronaDivisione di NeurologiaServizio di Psicologia ClinicaDott. G.Trabucco Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi La Psicologia e la Salute dei Cittadini Conferenza Regionale Trieste 13 Dicembre 2002 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  2. PROTOCOLLI di INTERVENTI • AREA “CRITICA” • Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiari e agli operatori secondo il “Modello Integrato” • EMODIALISI , DIALISI PERITONEALE • CENTRO USTIONI • PATOLOGIA NEONATALE • ONCOLOGIA MAMMARIA • RIABILITAZIONE FUNZIONALE • MALATTIE DEGENERATIVE , MUSCOLARI, • NEUROLOGICHE • PROTOCOLLI di INTERVENTI • ALTRE AREE • Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiare agli operatori • DIABETE • DISTURBI ALIMENTARI • TRATT. CHIRURGICO GRAVI OBESITÀ • SPINA BIFIDA • GRAVI MALATTIE DELLA PELLE • PROGETTO TRAPIANTI D’ORGANO • Assistenza Psicologica secondo il “Modello Integrato”, rivolta ai: • Familiari dei donatori • Pazienti: • in lista d’attesa • (valutaz.,preparazione) • durante il ricovero • dimissione,Follow-up • Operatori: • Formazione psicolog. gestione del disagio emotivo (Balint) Servizio di Psicologia Clinica O.C.M.- Verona • ATTIVITA’ AMBULATORIALI PER • PAZIENTI INTERNI, ESTERNI, D.H. • Psicodiagnosi, • Valut. psicologico-cliniche • Valut.ni neuropsicologiche • Psicoterapie individuali, di • coppia e di Gruppo • Counseling indiv., gruppo ATTIVITA’ DI STUDIO, RICERCA SANITARIA E FORMAZIONE PSICOLOGICA DEGLI OPERATORI DI “AREA CRITICA” Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Dott.G.Trabucco - Servizio di Psicologia Clinica - O.C.M. - Az. Ospedaliera - Verona

  3. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  4. Terapia Dialitica e Bisogni Psicologici Ricerca Sanitaria FinalizzataResp. della Ricerca G.TRABUCCO Collaboratori C.LOSCHIAVO; A.LUPO; M.C.MAGAGNOTTI; N.CORDIOLI; S.MAINAS; L.NADALINI; A.DESCOLARI Regione Veneto - 727/01/96 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  5. Presupposti • Modello Integrato • Accoglimento programmato Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  6. Scopo della Ricerca: Verificare • Se e come l’assistenza psicologica, secondo il Modello Integrato, influisce sulla compliance,sull’ adattamento e sulla qualità di vita dei pazienti in HD e PD • Se e come si modifica il vissuto dei pazienti e dei loro familiari e quello degli operatori dopo un programma, rispettivo, di supporto e di formazione psicologica • Se la gestione delle problematiche psicologiche collegate al trattamento dialitico, riduce i costi emotivi ed incide anche su quelli economici Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  7. Pazienti • GR1=50 HD nuovi pazienti che iniziano l’emodialisi in un Centro ove l’assistenza psicologica è prevista secondo il Modello“Integrato” • GR2=56 HD pazienti in emodialisi da almeno un anno in un Centro ove tale tipo di assistenza non è prevista • GR3=49 PD pazienti in trattamento peritoneale che non avevano mai partecipato ad un programma di assistenza psicologica Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  8. Interventi psicologici GR1:- Accoglimento programmato (per tutti) - Formazione Psicologica operatori (due anni) - Counseling individuale (continuativo) - Gruppo settimanale Psicologo-Staff (continuativo) - Presa in carico individuale (per tutti) - Inserimento Psicologo in Staff GR2: - Nessun intervento GR3: - Gruppi di psicoterapia di sostegno ai pazienti (un anno) - Gruppo psicoterapia di sostegno ai familiari (un anno) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  9. Pazienti: Indicatori Psicologici • Vissuto di malattia • Controllo degli impulsi • Aspettative • Immagine di Sé • Integrazione sociale • Qualità di vita • Percezione cambiamenti • Sessualità • Ansietà • Depressione • Comportamento di malattia Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  10. Pazienti: Indicatori biologici • Stato Nutrizionale:Body Mass Index Albuminemia Fosforemia PCR (Ptrotein Catabolic Rate) • Compliance: Incremento ponderale Fosforemia • Quantità di dialisi: Kt/V Pressione Minima Pressione Massima Emoglobina Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  11. Familiari: Indicatori • Immagine di Sè del familiare • Stile di vita della famiglia • Rapporto con la dialisi • Impegno del “Caregiver” • Integrazione sociale della famiglia Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  12. Operatori: Indicatori • Livello di Burn-out • Assenze per Malattia • Media giorni di malattia • Richieste di Trasferimento Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  13. Servizio: Indicatori di attività • Totale giorni di ricovero • Media giorni di ricovero • Numero totale di operatori • Sedute dialitiche effettuate • Incremento % dell’attività • Indice di Mortalità Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  14. Strumenti di valutazione basale- finale • Pazienti:Colloquio psicologico-clinico (tot. 300) Assessment Psicologico C.B.A. (tot. 300) Questionario Qualità di vita SF 36 (tot. 300) Questionario atteggiamenti Paz. (tot. 300) Monitoraggio Parametri biochimici (tot. 300) Comportamento di malattia (tot. 300) • Familiari:Colloquio psicologico (tot. 300) • Operatori:Questionario valutazione Burn-out (tot. 300) • Servizio: Verifica Risorse Umane disponibili Rilievo attività svolte del Servizio Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  15. Pazienti del Gruppo 1 (sei mesi) Trans. Stud. Incl. Escl. Inc. Rif. Trasf. Deced. Altro 102 57 50 7 2 1 1 2 1 N Xetà SD Maschi Femmine 50 59.20 5.42 26(52%) 24(48%) Basale Retest Persi Deced. Rifiuti Trasf. Salute Trap. B. T. 39 29 10 6 1 1 1 1 C.A.L. 11 11 - - - - - - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  16. Interventi Psicologici GR1 -Accoglimento programmato(per tutti) - Formazione Psicologica operatori(due anni) -Gruppo settimanale Psicologo-Staff -Presa in carico individuale(per tutti) -Inserimento Psicologo in Staff - Counseling individuale(continuativo) - Assistenza ai familiari se richiesta Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  17. C.B.A. Cognitive Behavioural Assessment 1 - ansia di stato 11 - paura di critica e di rif. 2 - ansia di tratto 12 - paura di animali repellenti 3 - estraversione 13 - paura di allontanarsi 4 - neuroticismo 14 - paura di sangue, ferite 5 - asocialità 15 - depressione 6 - simulazione 16 - ossessioni compulsioni 7 - disturbi psicosomatici 17 - compulsioni di controllo 8 - paure 18 - compulsioni di pulizia 9 - paure di max intensità 19 - ossessioni del pensiero 10- paure, calamità,pericoli pers. 20 - ansia di stato fine test 21 - differenza ansia inizio fine Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  18. Gr1 - C.B.A. Profilo Psicologico Medio Sc. 12 (p<0.05) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  19. GR1- Modificazioni del Vissuto verso il trattamento basalea sei mesi • Buono25% 60.5% • Accettabile47.9%26.3% • Difficile22.9% 5.35 • Molto difficile4.25% 5.3% • Faticoso - 2.6% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  20. Gr1 - SF36 Qualità di vita Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  21. Gr1-PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary (p < 0.01) (p < 0.01) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  22. Gr1 -Parametri Biologici Profilo Medio basale a sei mesip Stato Nutrizionale B.M.I 23.88 24.19 n.s Albuminemia * 34.34 42.49 < 0.05 Fosforemia 4.80 5.18 n.s. PCR 1.23 1.31 n.s. Compliance Incr. Ponderale * 2.02 2.41 < 0.01 Fosforemia 4.80 5.18 n.s. Quantità di dialisi Kt/V 1.21 1.17 n.s. Press.Minima 85.16 82.13 n..s. Press.Masima* 157.01 147.78 < 0.01 Emoglobina * 8.70 9.53 < 0.01 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  23. Gr1 - Comportamento di malattia Quasi maiAbbasatanzaSpesso (0-5) (5-10) (> 10) 1 - Coll. Medico 63.16% 26.32% 10.53% 2 - Coll. Psicologico 97.37% 2.63% - 3 - Vis. Psichiatrica 100% - - 4 - Esami extra 78.38% 18.92% 2.70% 5 - Visita a letto 63.16% 34.21% 2.63% 6 - Visita ambulat. 70.27% 29.73% - 7 - Telef. Al Centro 78.38% 21.62% - 8 - Ricoveri extra 72.97% 18.92% 8.11% 9 - Dialisi extra 92.11% 7.89% - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  24. GR1 - Modifiche stile di vita familiare basalea sei mesi • Più uniti 18.8% 27.1% • Invariato 26.3% 18.6% • Più ansiosi 2.5% 5.1% • Meno relazioni 5% - • Meno vita sociale 2.5% 5.1% • Meno tempo per Sé 12.5% 6.8% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  25. GR1 - Situazione del Centro 1997 1998 1999 • N. Operatori totale 38 42 42 • N. Operatori in training 6 6 4 • Anni di lavoro in dialisi 5.16 4.52 5.2 • Età operatori anni 35.1 32.8 33.4 • Maschi 10 11 11 • Femmine 28 31 31 • Coniugati 26 34 34 • Totale giorni malattia 262 369 339 • Media giorni malattia 6.9 8.8 8.1 • Richieste trasferimento - 2 - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  26. Gr1-Maslach Burn-Out Inventory (p < 0.05) (p = n.s.) (p = n.s.) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  27. GR1 - attività del Servizio di Emodialisi 1997 19981999 • Tot. Paz.a fine anno126 130 132 • Totale giorni di ricovero750 1302 1236 • Media giorni di ricovero5.95 10.01 9.36 • Totale sedute dialitiche17969 18812 20760 • Incremento percentuale 4.7% 10.35% • Mortalità7.2% 14% 12% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  28. Pazienti del Gruppo 2 (un anno) contatt. incl. escl. inompl. rif. dec. Analfab. Trasf. B,R.-C.O. 39 22 17 11 2 3 1 - S.B.-CAL 16 13 3 2 1 - - - Capr.-CAL 23 21 2 - 1 - - 1 Totali 78 56 22 13 4 3 1 1 N Xetà SD Maschi Femmine C.A.L. 34 59.85 12.80 22 (64.7%) 12 (35.3%) C.O. 22 62.27 15.03 15 (68.1%) 7 (31.8 Totale 56 60.80 13.60 37 (66.0%) 19 (33.9%) Basale Retest persi p.fisici Rif. Dec. Trap. B.R-C.O. 22 18 4 1 2 1 S.B- CAL 13 11 2 - - 1 Capr.-CAL 21 17 4 - 1 2 Totali 56 46 10 1 3 4 2 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  29. GR2 - Interventi Psicologici nessun intervento psicologico diretto o indiretto Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  30. Gr2 - C.B.A.Profilo Psicologico medio Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  31. GR2- Modificazioni del Vissuto verso il trattamento basalea un anno • Buono23.2% 26.7% • Accettabile 41% 46% • Difficile17.9% 26.7% • Molto difficile3.6%- • Faticoso 1.8 - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  32. Gr2 - SF 36 Qualità di vita Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  33. Gr2 - SF 36 Qualità di vita Scale basalea un anno p PF 60.02 55.33 <0.05 RP 50.00 42.39 n.s. BP 51.3 48.2 n.s. GH 43.79 32.17 <0.05 VT 48.6 43.6 n.s. SF 69.6 62.8 n.s. RE 65.8 45.5 n.s. MH 61.36 54.61 <0.05 PCS 51 45.4 n.s MCS 63.27 53.87 <0.05 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  34. Gr2-PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  35. Gr2 - Parametri Biologici Profilo Medio basalea un anno p p(CAL./CO) Nutritional state B.M.I 24.85 24.48 n.s. n.s. Albuminemia * 41.18 39.40 <0.01 - Fosforemia * 4.88 5.43 <0.05 n.s. PCR * 1.29 1.55 <0.01 <0.01 Compliance Aumento Ponderale 2.87 2.73 n.s. n.s. Emocromo * 4.88 5.43 <0.05 n.s. Quantità di dialisi Kt/V * 1.22 1.28 < 0.05 n.s. Press. Minima 83.70 81.63 n..s. <0.01 Press Massima 153.89 152.56 n.s. n.s. Emoglobina 9.93 10.27 n.s. n.s. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  36. Gr2 - Comportamento di malattia Richieste basaleretest ptot. p(CA.L C.O) 1 - Coll. Medico1.49 1.57 n.s < 0.01 2 - Coll. Psicologico 1.07 1.15 <0.05 n.s 3 - Vis. Psichiatrica 1.0 1.02 n.s. n.s 4 -Esami extra 1.29 1.39 n.s. <0.01 5 - Visita a letto 1.30 1.41 n.s <0.01 6 - Visita ambulat. 1.34 1.39 n.s. <0.05 7 - Telef. al Centro1.13 1.20 n.s. n.s. 8 – gg. Ricoveri extra1.80 1.28 <0.01 n.s. 9 - Dialisi extra 1.07 1.04 n.s n.s. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  37. GR2 - Modifiche stile di vita familiare basalea un anno • Più uniti 16.7% 8.5% • Invariato 19,6% 33.8% • Più ansiosi 28.4% 16.9% • Meno relazioni 5.9% 4.2% • Meno vita sociale 2.9% 4.2% • Meno tempo per Sé 4.9% 12.7% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  38. GR2 - Situazione dei Centri C.A.L.,C.O. 199619971998 • Tot.Operatori 39 41 40 • In training 4 5 2 • a.lav. dialisi5.1 5.7 4.7 • Età media35.6 35.5 34.3 • Femmine1 33 33 • Coniugati 21 22 23 • Tot. gg mal.175 200 184 • Media gg.mal.4.48 4.87 4.6 • Rich.trasfer. 9 7 2 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  39. Gr2 - Maslach Burn-Out Inventory (p = n.s.) (p = n.s.) (p = n.s.) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  40. Gr2CAL - Maslach burn-out Inventory (p = n.s.) (p < 0.01) (p = n.s.) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  41. Gr2C.O.- Maslach Burn-Out Inventory (p = n.s.) (p < 0.05) (p < 0.01) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  42. GR2 - Attività complessiva dei C.A.L. e del C.O. 1996 19971998 • Tot. Paz.a fine anno 105 115 105 • Totale gg. ricovero 785 768 733 • Media gg. ricovero 7.47 6.67 6.98 • Tot.sedute dialitiche 13733 14567 15025 • Incremento perc.+5.7% +3.1% • Mortalità 12.3% 16.6% 10.4% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  43. GR1- Alcuni dati economici 1998- 42 operatori - incremento attività 4.7% - 845 sedute dialitiche in più Lit. + 338.000.000 1999- 42 operatori - incremento attività 10.35% - 1950 sedute dialitiche in più Lit. + 780.000.000 1999 - calo di 66 giorni di ricovero Lit+ 40.000.000 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  44. GR2- Alcuni dati economici 1997 - 15 operatori - incremento attività 4.5% - 283 sedute dialitiche in più Lit. + 110.000.000 1998- 16 operatori (+6.6%) - incremento attività 6.5% - 296 sedute dialitiche in più Lit. + 172.800.000 - aumento 75 gg.di ricovero Lit. -40.000.000 - aumento 22gg. per malattia Lit.- 16.000.000 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  45. Modello “Integrato” Efficienza Qualità Umanizzazione Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  46. è difficile affermare che le modificazioni osservate dipendano solo dalla presenza o dall’assenza dell’intervento psicologico perché le variabili in gioco sono molto numerose, ma è ancora più difficile pensare che tutto ciò sia frutto del caso o di una semplice coincidenza. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  47. GR1- Modificazioni del Vissuto verso la seduta dialitica basalea sei mesi • Abb.bene33.3% 43.6% • Va fatta10.45% 17.9% • Bene8.3% 10.3% • Seccante 6.3% 2.6% • Non accetta6.3% 2.6% • Non ci pensa4.2% - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  48. GR1-Modificazioni del Vissuto durante la seduta dialitica basalea sei mesi • Protetto15.8% 19.8% • Tranquillo17.5% 24.7% • Teso 11.4% 3.7% • Accudito10.5% 11.5% • Sostenuto7.9% 7.4% • Sicuro 4.4% 8.6% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  49. GR1- Modificazioni del Vissuto Percezione di Sé dopo la dialisi basalea sei mesi • Nessuno17 % 5.9 % • Migliorato 17 % 37.3 % • Limitato 15.1% 3.9 % • Stanco 11.3 % 9.8 % • Dipendente15 % 13.7 % Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

  50. Gr1 - SF36 Qualità di vita Scale basale a sei mesi p PF 58.40 74.25 < 0.01 RP 26.00 71.88 < 0.01 BP 47.42 65.18 < 0.01 GH 48.74 59.60 < 0.05 VT 48.80 57.00 < 0.05 SF 58.10 77.00 < 0.01 RE 48.58 77.40 < 0.01 MH 59.92 71.60 < 0.01 PCS 45.56 69.98 < 0.01 MCS 54.66 73.33 < 0.01 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

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