Tècniques de neuromodulació i ablatives

1. Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”

2. SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN • NEUROESTIMULACIÓN • NERVIOS PERIFÉRICOS • TRIGÉMINO • SCS (NEUROESTIMULACIÓN) • TÁLAMO • CÓRTEX • ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS • INTRAESPINAL • INTRACEREBROVENTRICULAR

3. SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN • ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO , EN DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O PROCEDIMIENTOS NEURODESTRUCTIVOS NO SON EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.

4. SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN • LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE: • 1. EXPERIENCIA PERSONAL • 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA

5. Tratamiento Continuum(Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 ) • diagnóstico • establecer objetivos de tratamiento • Fármacos orales pautados • Medicación coadyuvante • Rehabilitación Fisica • Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos • Terapias cognitivas y conductuales • Medicación con opiaceos orales • Estimulación medular (SCS) • Terapias intratecales analgésicas • Procedimientos neurodestructivos-ablativos

6. Aproximación • Dolor crónico no controlable • Oncológico y no Oncológico • Criterios estrictos similares: • Han fallado terapias más conservadoras • No hay indicación quirúrgica futura • No hay adicciones , valoración psico-social • No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia • El periodo de prueba fue satisfactorio • Mejor valoración psico-social en el no maligno • TI: terapia intratecal: ambas indicaciones • SCS: dolor crónico no maligno

7. Indicaciones en el paciente oncológico: • Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios intolerables. • Adecuado entorno psicosocial • Aceptación del paciente • Neoplasias potencialmente de crecimiento lento - (celularidad diferenciada) y con alta probabilidad de provocar dolor. • Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico. • Otros Métodos - SCS

8. TI - Bombas de infusión Intratecal de morfina. Otros fármacos: AL, clonidina, baclofen, etc.. Programables ( por telemetría con diferentes Patrones) oNo (Flujo fijo) SCS- Sistemas de estimulación électrica medular (epidural) percutáneos o a tráves de hemilaminectomia cuadripolares- octopolares Parestesias en la zona afectada Sistemas implantables: (reversibles)

9. Estimulación medular: Estimulación electrica medular - SCS • Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para tratar el dolor en un pac. con Traumatismo Medular • En los años 70 primeros implantes definitivos-experimentales • Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science 1965). Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc.. • Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa ( C2- Zona lumbar-Perineo) • Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor clínico térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la atención (Marchand, Pain 1991) • Tolerancia ?- Complicaciones

10. Diagrama de los sistemas de estimulación medular Matrix Synergy Antiguos I2/I3 DIX DIX _ _ _ _ _ DX DX + + + + +

11. x: Tratamientos Intratecales: • Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula espina (Science 1973- Nature 1975)- 1981 primer implante • Dolores nociceptivos que respondan a opiáceos • Utilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A. Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen) • Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos • 80% hipogonadismo hiogonadotrofico • 20% hipocorticismo central • 20% deficiencia GH • 50% hipoaldosteronismo hiporreninémico • 300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg IT • Complicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis-granulomas

12. Indicaciones en el paciente Dolor crónico no maligno: • Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS) • Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de Fontaine)- • II: CI- 2b 100-200 m • III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido ( IV:úlceras) • Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos antianginosos, función cardiovascular - espectatíva de vida ( cardiología) • Congelaciones. • Enfermedades Neurológicas Progresiva: Espastícidad- Dolor neuropático- entorno psicosocial- transtornos esfinterianos.

13. Requisitos - Dolor crónico no maligno • Confianza mutua • Objetivos terapéuticos reales: mejora calidad de vida global ( TEST), Dolor, Medicación • Paciente Cooperador • Contrato con el paciente- Consentimiento bien informado, aconsejado y asumido realmente • Prueba test, suficientemente larga y bien valorada

14. Nuestra experiencia: 38 pacientes32 SCS y 6 Terapias intratecalesEn 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante definitivo de SCS

15. Etiologia del dolor,en los Pacientes atendidos con implantes en nuestro servicio:38 pacientes

16. Numero de generadores o bombas implantadas cada año.(/1986--2000) Total: 54 • 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente

17. 5 pacientes perdidos durante el seguimiento ( 3 fallecidos) 1,6 generadores por paciente ( 1- 6) 33 pac. Con Sistemas implantados definitivos desde 1986

18. Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales. Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año de colocación de implantes: (12/35 :34%) 12 /26 (45%) • Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1) • Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales -Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bomba-reintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas) conexiones o cables dorsales)

19. Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas vesicales si los hubiera y descenso del consumo de fármacos

20. Costes económicos, esencialmente estadounidenses. • Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas suministradoras • 12-18 meses • 12-22 meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-medio-peor caso) Incluyendo complicaciones y efectosadversos.

21. Estimuladores medulares y bombas de infusión intratecal vendidos por la principal empresa del mercado en España

22. Distribución por patologías:(de la anterior gráfica, en España)

23. TREATMENT OF CHRONIC PAIN IN FAILED BACK SURGERY PATIENTS WITH SPINAL CORD STIMULATION: A REVIEW OF CURRENT LITERATURE AND PROPOSAL FOR FUTURE INVESTIGATIONF.Tood Wetzel, MD Neuromodulation, vol.3,nº2,2000; 59-74

24. A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY OF SPINAL CORD STIMULATION VERSUS REOPERATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: INITIAL RESULTS.North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantadosi S.Stereotact Funct neurosur 1994;62:267-272

25. NEUROMODULATION OF PAINA CONSENSUS STATEMENT PREPERED IN BRUSSELS 16-18 JANUARY 1998 BY THE FOLLOWING TASK FORCE OF THE EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS (EFIC)European Journal of Pain (1998) 2:203-209

26. TRATAMIENTO DE LA ANGINA REFRACTARIA CON ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.Garcia-Moll M, Serra R, Garcia-Moll X.Rev Esp Cardiol 2000; 53:321-326

27. ELECTRICAL STIMULATION VERSUS CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN SEVERE ANGINA PECTORIS. THE ESBY STUDYClas Mannheimer MD et al. (Multidisciplinary-Sweden)Circulation 1998;97:1157-1163

28. MICROCIRCULATORY INVESTIGATIONS TO DETERMINE THE EFFECT OF SPINAL CORD STIMULATION FOR CRITICAL LEG ISCHEMIA: THE DUTCH MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIALDirck Th, et al.( The Netherlands)120 pac. (1,3,6,12,18 y 24 meses)Amputaciones 48%vs24% (SCS)Journal of Vascular Surgery, 1999; vol 30, nº2:236-244

29. EFFECTS OF SPINAL CORD STIMULATION ON ISCHEMIC PAIN IN PATIENTS WITH BUERGER’S DISEASEClaeys et al. (Alemania)Pain Digest, 1997; vol 7 :138-141