MÉTODOS BÁSICOS DE VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA Y DE TÓRAX, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN

1. MÉTODOS BÁSICOS DE VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA Y DE TÓRAX, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN ANDREA Gómez ESSPC 2013 NORMA 10

2. PULMONES. Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llamacarina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

4. PROYECCIÓN DE LOS PULMONES POR DELANTE Lóbulo superior fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio. Lóbulo superior Lóbulo medio Lóbulo inferior Lóbulo inferior fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros.

5. Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás

6. DEFINICIÓN DE RESPIRACION: La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire ambiente y se expulsa el anhídrido carbónico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. FACTORES QUE INFLUYEN • El ejercicio por aumento del metabolismo. • El estrés. • El ambiente cuando hay aumento de la temperatura. • Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial (tensión) de oxígeno en el aire ambiente. • Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria. • La edad.

7. RESPIRACIÓN.  • Las etapas del ciclo respiratorio, son: • inspiración: etapa de expansión del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los músculos escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. • espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

8. El proceso de la respiración se divide en cuatro períodos principales: • Ventilación pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones) • Difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono (CO2) desde el pulmón a los capilares pulmonares) • Transporte del oxígeno a las diferentes células • Regulación de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro.

9. En condiciones normales, la respiración es rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiológicamente varía con la edad y actividades. Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiración. Sin una adecuada respiración, las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulación, por ello, si bien en el orden práctico realizamos su examen luego de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta víctima.

10. EXAMEN DE TÓRAX. • Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. • Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: • tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. • cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado. • escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. • cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. • pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco • pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

11. EXAMEN DE LA RESPIRACIÓN Y LOS PULMONES. • Inspección. • Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira: • si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea) • la frecuencia respiratoria (ej.: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) • la expansión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial) • la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones) • la relación entre la inspiración y la espiración (ej.: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)

12. si presenta cianosis (ej.: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) • tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. • aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

13. PERCUSIÓN. La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor. El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados). Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

14. El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pie), puede ocurrir:

15. PALPACIÓN. Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

16. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: • el tono de la voz • la fuerza con que la persona habla • la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido) • el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea) • la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está disminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles) • elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

17. AUSCULTACIÓN. • Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones: • con la respiración • al emitir palabras • Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. • A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

18. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

19. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

20. Transmisión de la voz:  Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la tráquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la tráquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

21. AUSCULTACION DEL PULMON Características del sonido En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresión y descompresión transmitidas por la vibración de un cuerpo, causadas por la aplicación de una energía. Esta vibración se transmite por compresión y descompresión de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los sólidos, disminuye en el líquido y más aún en el gaseoso, no existiendo transmisión en el vacío. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisión como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades que analizaremos en relación a los ruidos respiratorios:

22. Frecuencia: corresponde al número de ondas en la unidad de tiempo. El oído humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano es poco sensible. Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energía que tiene el sonido. El oído humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la máxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad. Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de ésta, las cuales se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energía (intensidad) cae por debajo del umbral de audición.

23. Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinación del sonido de frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia más alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes condiciones patológicas.

24. RUIDOS PULMONARES: • Ruidos normales que ocurren durante la respiración: • ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración. • ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda. • murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traqueobronquial).

25. Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. • Algunas de estas condiciones son: • por obstrucción de grandes bronquios • por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) • por estar ocupado los espacios alveolares (por ejemplo, por una neumonía) • por aire en el espacio pleural (pneumotórax) • por un extenso derrame pleural • por un panículo adiposo muy grueso

26. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS • El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las crepitaciones también pueden auscultarse en individuos normales, como veremos inmediatamente. • Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiración. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas. • sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdaderos “pitos”).

27. Roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). • Respiración ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiración tranquila, a menos que el médico se acerque mucho a ésta. En los pacientes con obstrucción bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.

28. En pacientes con neumonías: •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traqueobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. 

29. En inflamación de las pleuras: Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras están separadas por el líquido.

30. En estrecheces a la vía aérea alta, laringe o tráquea: • •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

31. En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia: • •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y tráquea. • Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. 

32. TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR • El estetoscopio o fonendoscopio actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. • Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la mayoría comprende más fácilmente cuando el médico hace una demostración. • Se debe auscultar metódicamente el tórax en sus caras posterior, anterior y laterales, incluyendo el hueco axilar. • El ideal es auscultar sucesivamente lugares homólogos de ambos lados, lo que hace posible una comparación inmediata, útil para detectar lesiones unilaterales. • La auscultación de la zona cubierta por la escápula y sus músculos es más difícil. • La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escápulas. • En la auscultación de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torácico no cause confusiones con ruidos agregados. • Estos artefactos disminuyen si se humedece el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. • Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

33. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

34. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA • En Colombia el problema es aún mas grave. Según datos publicados por el (DANE) de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares. • El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva.

36. PREPARACION • El área de urgencias debe disponer de un sitio especial para la atención de paciente traumatizados, en el cual se disponga de inmediato de los elementos y el personal necesarios para su atención.

37. ELEMENTOS NECESARIOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA ATENCIÓN INICIAL DEL TRAUMA • Oxígeno (máscaras, nebulizadores) • Collar cervical semirrígido • Succión • Cánulas oro-faríngea y nasofaríngea • Tubos endotraqueales • Laringoscopio (con hojas curvas y rectas) • Bolsa reservorio de oxígeno • BranulasNo. 14 o 16 • Jeringas • Tubos de tórax y trampas de agua • L.R, - S.S.N • Apósitos y compresas estériles • Inmovilizadores para fracturas • Tablas espinales largas • Equipo de pequeña cirugía

38. EVALUACIÓN INICIAL Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema se conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases: • Revisión Primaria • Resucitación • Revisión Secundaria.

39. I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN • Vía Aérea con control de la columna cervical. • Respiración y Ventilación. • Circulación con control de la hemorragia. • Daño neurológico. • Exposición del paciente con prevención de la hipotermia. PROXIMA CLASE

40. A. Vía Aérea Con Control De La Columna Cervical • La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. • Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical.

41. Signos de Obstrucción de la Vía Aérea: • Agitación. • Alteración de la conciencia. • Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. • Respiración ruidosa: estridor o Ronquidos.

42. Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea: • Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico. • Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. • Trauma maxilo-facial severo. • Trauma cervical. • Trauma torácico. • Negativa para acostarse en decúbito supino.

43. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Medidas iníciales Medidas de mantenimiento: • consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. • en pacientes con compromiso de la conciencia El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme, hemorragia nasal, por el riesgo de producir lesión cerebral. Vía Aérea Definitiva • Intubación orotraqueal • Intubación nasotraqueal • Vía aérea quirúrgica

44. B. VENTILACIÓN La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. También es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. En esta fase se debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones: • Neumotórax a tensión. • Neumotórax abierto. • Tórax inestable con contusión pulmonar.

45. C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA • Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual puede responder al tratamiento. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la vía aérea y la ventilación, se procede con la evaluación del estado hemodinámico

46. DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN • Estado de conciencia • Color de la piel • Examen de las venas del cuello • Pulsos MANEJO DE LA CIRCULACIÓN • Restitución de la volemia • Control de la hemorragia • Sonda vesical • Sonda gástrica

47. D. DAÑONEUROLÓGICO • El objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas. La calificación en la Escala de Coma de Glasgow

48. E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTEY PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA • El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia.

49. REVISION SECUNDARIA Cuando está completa la Revisión Primaria, iniciada la Resucitación y los parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisión Secundaria. La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos: • Reevaluación frecuente del ABC. • Anamnesis. • Examen físico. • Estudios diagnósticos.

50. Pasos en el manejo de la vía aérea y la ventilación: • Apertura manual de la vía aérea. • Evaluación de la ventilación. • Evaluación de la permeabilidad. • Limpieza y desobstrucción si es necesario. • Permeabilización por métodos no manuales si están disponibles. • Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.