Rony Lenz Economista PUC, MA Georgetown University Director

1. Un Esquema Conceptual para el Análisis de los Procesos de Reforma de SaludWorkshop: “Reforma de Salud en Chile: Reforma, Reformita o No Reforma”Agosto 2014 Rony Lenz Economista PUC, MA Georgetown University Director MBA con Especialización en Salud ISPAB, UNAB

2. Impulsores de las Reformas de Salud • Los impulsores (“drivers”) de las Reformas en Salud (Roberts, Hsiao, Berman & Reich, 2002) • Aumento de costos. • Expectativas recientes de los usuarios. • Límites a la capacidad de pago (financiamiento). • Escepticismo respecto de las aproximaciones convencionales. Roberts M, Hsiao W, Berman P and Reich R (2002). GettingHealthReformRight. Oxford UniversityPress.

3. ¿Qué es una Reforma de Salud? • Algunos autores (Berman, 1995) destacan que los procesos de reforma se caracterizan por involucrar un proceso sistemático de cambios fundamentales, los cuales deben ser sostenidos en el tiempo y que además es posible identificar un propósito o conjunto de objetivos deseados a los cuales los cambios apuntan. • Se entiende como fundamental cuando abarca modificaciones simultáneas en las “perillas o variables de control” - control knobs de Hsiao - (Berman y Bossert, 2000) : • Financiamiento • Mecanismos de pagos • Organización • Regulación • Persuasión o Cambios en la conducta de los agentes sectoriales incluyendo a la población. Berman, Peter. (1995) Health Sector Reform: Making Health Development Sustainable. In Peter Berman, ed. Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Boston: Harvard University Press (13-33). Berman, P. y Bossert, T. (2000): “A Decade of Health Sector Reform in Developing Countries: What have we learn?”, Data for Decision Making Project, International Health Systems Group, Harvard School of Public Health.

4. “Control Knobs” • Financiamiento. Fuentes de financiamiento (Funding) y cobertura financiera de los beneficios en salud (Financing, Pooling o mancomunión). • Mecanismos de pago. Función de compra (Purchasing), definición de sistema de incentivos y elección de las bases de pago. • Organización. División del trabajo entre subsectores público y privado y entre niveles de la organización del estado (descentralización). • Regulación. Normas –principalmente a entidades privadas- reforzadas por una capacidad fiscalizadora y sanciones, que apuntan a modificar conductas. • Persuasión. Esfuerzos desde el estado para alterar la conducta de los agentes (médicos, pacientes, etc.) a través de iniciativas de educación y marketing.

5. ¿Tipos de Reforma de Salud? Big R Reforms (2 o más variables de control) little R reforms • Financiamiento • Mecanismos de pagos • Organización • Regulación • Cambios en la conducta de los agentes sectoriales

6. Esquemas para Diseñar/Estudiar Reformas de Salud (Estructura-Objetivos) • La Aproximación de Harvard-Flagship para Reformas de Salud Roberts, M y W. Hsiao, Berman, P, Reich, M (2004): “Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity”. Oxford University Press.

7. Esquemas para Diseñar/Estudiar Reformas de Salud (Estructura-Objetivos) • La Aproximación de la OMS para Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud Rectoria Respuesta a Expectativa Creación recursos Prestación de Servicios Salud Justicia Financiera Financiamiento • OMS (2000). The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance

8. Esquemas para Diseñar/Estudiar Reformas de Salud (Estructura-Objetivos) • La Aproximación de OMS-Kutzin para Función de Financiamiento de los Sistemas de Salud: • Kutzin (2008) Health Financing A Guide for Policy Makers. WHO Europe.

9. Ciclo de la Reforma de Salud (Proceso)

10. Ciclo de la Reforma de Salud (Proceso) Busse, Reinhart, AnnetteZentner, SophiaSchlette (2006): “HealthPolicyDevelopments”, Issue 6, Focus in Continuity in Care, EvaluationTechniques, IT forHealth, VerlagBertelsmannStiftung.

11. Ciclo de la Reforma de Salud (Proceso) Gonzales, A y T. Bossert (1999): “ ComparativeAnalysis of Policy Processes: EnhancingthePoliticalFeasibility of HealthReform” LAC Health Sector ReformInitiative.

12. Reformas: Al menos dos elementos Estructura • Independientemente del alcance o naturaleza de las reformas de salud estas son esencialmente procesos políticos (Walt y Gilson,1994; Walt, 1994; Reich, 1995; González y Bossert, 1999). • Así, el resultado de un proceso de reforma en salud depende tanto del contenido de la reforma (epidemiología, economía y organización de las propuestas de cambio), como de la economía política del proceso político. • El proceso político condiciona los alcances y la forma que la reforma puede tomar. • Cabe destacar que, a las dimensiones anteriores, hay que sumar un factor de éxito adicional, habitualmente olvidado por los policymakers: la capacidad organizativa de implementar los cambios propuestos (Crosby, 1996). Proceso

13. Walt, Gil and Lucy Gilson (1994): “Reforming the Health Sector in Developing Countries: the Central Role of Policy Analysis” Health Policy and Planning 9 (4): 353-70. • Walt, Gill (1994): “Health Policy: An Introduction to Process and Power” Zed Books, London. • Reich, Michael (1995): “The politics of health sector reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policy”. Health Policy 32 (1995) 47-77. • González, A y Thomas Bossert (1999): “Comparative Análysis of Policy Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health Reform” LAC Health Sector Reform Initiative. • Crosby, Benjamin (1996): “Organizational Dimensions to the Implementation of Policy Change” Implementing Policy Change, Monograph No.2 USAID.

14. Proceso político de las reformas de salud: Elementos de análisis En base a Gonzales, A y T. Bossert (1999)

15. Proceso político de las reformas de salud: Elementos de análisis 1) Contexto 4) Estrategias 3)Conflictos 2) Actores

16. La naturaleza de la bestia: El ambiente de la política en salud • El ambientepolítico se ha tornado crecientementepobladoporrelacionescomplejas, intersectoriales, inter-organizacionales y de redes, influenciadopordecisionesinternacionales y por los intereses de los actoresinternos.

17. La naturaleza de la bestia: El ambiente de la política en salud • Existe un escenario internacional que se caracteriza por un debilitamiento del estado, crecimiento de la sociedad civil, el surgimiento de nuevos actores-ciudadanos y nuevas formas de movilización que llevan a invalidar la institucionalidad (“institutionalvoid”). • En este caso, no existen reglas claras a partir de las cuales se pueda conducir el proceso y llegar a acuerdos políticos. • Esto no quiere decir que el rol de los estados hayan desaparecido. • Conclusión: Hay que prestar más atención a los procesos.

18. Reformas de Salud Requieren: • Un diseño de la estructura de la reforma: • Objetivos, instrumentos y su coherencia. • Un diseño del proceso de la reforma • Etapas, estrategias y definir lo negociable.

19. Reforma de Salud(caso Ideal… y machista) Proceso Político Diseño de la Reforma Resultado de la Reforma

20. Reforma de Salud(caso Más Probable: Visión Tecnocrática) Proceso Político Diseño de la Reforma Resultado de la Reforma

21. Reforma de Salud(caso más Improbable: Visión Política) Proceso Político Diseño de la Reforma Resultado de la Reforma

22. Reforma de Salud(caso Nueva Mayoría) Proceso Político Diseño de la Reforma Resultado de la Reforma