Bernard Junod, épidémiologiste Bernard Duperray , radiologue

1. Comment dépasser par l’épidémiologie clinique les réticences consécutives à la dénonciation du surdiagnostic du cancer du sein ?Approche historique et internationale Bernard Junod, épidémiologiste Bernard Duperray, radiologue Matthieu Yver, anatomo-pathologiste SFTG, Faculté de médecine de Bobigny, 28 avril 2014

2. Déclaration des liens d’intérêts de Bernard Junod Depuis 1988, ma rémunération d’enseignant-chercheur provient d’institutions publiques en Francea, en Suèdeb, et aux Etats-Unisc. Actuellement, j’œuvre à la prévention et à l’évolution des soins du cancer du sein en Arabie Saouditedet en Suissee a Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Ministère de la santé et Ecole Nationale de la Statistique et de l’Analyse de l’Information b NordicSchool of Public Health c Environmental Protection Agency dMinistère de la santé eFaculté de médecine, Université de Genève Déclaration de liens d’intérêts accessible en ligne : http://www.formindep.org

3. Concordance et discordance de 459mammographiesProgramme pilote de dépistage – Arabie Saoudite 459 femmes : lecture indépendante par deuxradiologues Mammographie de dépistage n=3 n=363 Discordance: n=93 Décision par consensus n=16 n=77 Décision finale par les radiologues Anormal: n=80 Normal: n=379 • La concordance surl’anormalitéfutinférieure à celleattendue par le hasard! • La décisionconsensuellefutbiaisée en faveur de l’anormalité

4. Cancer intracanalaire in situ du sein (« Ductal Cancer In Situ ») Résultats positifs et négatifs de l’histologie* 10 lames (« specimen ») examinées par 6 anatomopathologistes Schnitt et coll Am J SurgPathol. 1992

5. Effets du dépistage: Perception des femmes Biller-Andorno N, Jüni P. NEJM 2014

6. Dépistage: effets réels Biller-Andorno N, Jüni P. NEJM 2014

7. Mortalité en France de 1980 à 2010Taux standardisés pour 100000 femmes de 35 à 84 ans Tamoxifen Anastrozole Trastazumab

8. Dépistage par mammographie et diagnostic par biopsie de cancers non progressifs etprogressifs RÉALITÉ = VÉRITÉ Population féminine Sans cancer progressif Cancer progressif sans symptômes Cancer progressif avec symptômes MAMMOGRAPHIE Vrainégatif à la mammographie Faux positif à la mammographie Vraipositif à la mammographie Faux négatif à la mammographie et symptômesultérieurs (DM †) BIOPSIE Vrainégatif à la biopsie Faux positif à la biopsie ( SD ‡) Vraipositif à la biopsie Faux négatif à la biopsie et symptômesultérieurs (DM †) SUIVI Décès par autre cause avant les symptômes ( SD ‡) † DM = Diagnostic manqué ‡  SD = Surdiagnostic

9. Conclusion : recherche L'histologie n’est pas une conditionsuffisantepour définir une maladie cancéreuse. • Il faut étudier la dynamique de la tumeur • Essai contrôlé: • Si discordance lors des lectures de mammographie, proposer à la femme d’entrer dans l’étude : • Groupe des soins usuels sans surveillance active • Surveillance activeavant de décider d’une biopsie • Évaluation : sous- et sur-diagnostic; mortalité.

10. Dépistage par mammographie et surveillance active par imagerie Schémad’étude Clichés Mammographie Lecture indépendante par deuxradiologues Hôpital 1 Hôpital 2 Décision du patient Si le résultatest discordant Oui Non Allocation aléatoire Troisième lecture Surveillance usuelle Surveillance active Soinsusuels avec biopsie Follow-up Critèresd’évaluation Incidence et mortalité

11. Répondre à la réalité du surdiagnostic par l’épidémiologie clinique.