KEMOTERAPİ UYGULAMASINDA GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLARI

1. KEMOTERAPİ UYGULAMASINDA GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLARI Doç.Dr. Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, İZMİR

2. SUNUM PLANI • Giriş • Kemoterapi uygulamasında güvenlik önlemi alma gerekçeleri • Maruziyet yolları • Güvenlik önlemleri ve standartları

3. GİRİŞ • Tüm dünyada kanserlerin %12.8’ inden, kanser ölümlerinin %17.8’ inden akciğer kanseri sorumlu • Kanser sıklığının artışıyla birlikte kemoterapi uygulamaları da artıyor. • Kombine KT uygulamaları • Hastaneler yetersiz, özel poliklinik ve evlerde KT

4. GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ • Kemoterapi ilaçları; Mutajenik Klastojenik Teratojenik Tehlikeli ilaç Karsinojenik Toksik

5. GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ • Yeterli güvenlik önlemi almayan onkoloji hemşirelerinin idrarında tiyoeter bileşiklerinde artış, 3 günlük dinlenme sonrası azalma • Periferik lenfositlerde kromozomal yapı bozuklukları, kardeş kromatid değişikliği, tek sarmal kırıkları, mikro çekirdek sıklığında artış Jagun 0 et al. The Lancet 1982; 2: 443-444. Selevan SG et al. N Eng J Med 1985; 313: 1173-1178 Larissa C et al. Oncol Nurs Forum 1999; 26: 1491-1496 Fuchs J et al. Mutat Res 1995; 302; 17-23.

6. GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ • Ülkemizde onkoloji hemşirelerinin idrar örneklerinde 0.02-9.14 μg/24 saat siklofosfamid Güvenlik önlemleri sonrası:0-2.12 μg/24 saat • Onkoloji kliniğinde çalışan 3 hemşirede karaciğer hasarı • Gebeliklerinin ilk 3 ayında güvenlik önlemi almayan • hemşirelerde sakat doğum ve düşük sıklığında artış Burgaz S et al. Mutat Res 1999; 439; 97-104 Karahalil B et al. J Pharm Sci 2003; 28: 125-130 Burgaz S et al. Human Toxicol 1988; 7: 557-560 Sotaniemi EA et al. Acta Med Scand 1983; 214: 181-189 Hirst M et al. Lancet 1984; 28: 186-188. Sarto F et al. Am J Ind Med 1990; 18:689-695

7. GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ • Baş ağrısı, baş dönmesi • Saç dökülmesi • Kontakt dermatit • Karın ağrısı • Allerjik reaksiyonlar • İntrauterin ölüm • Ektopik gebelik • Menstrüasyon bozuklukları • İnfertilite • Spermatogenezde bozukluk • Düşük tehlikesi, düşük doğum ağırlıklı bebek

8. GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ • Güvenlik önlemi alan hemşirelerin 2 yıllık takiplerinde genotoksik patoloji yok • Ülkemizde güvenlik kabini kullanma oranı: %4.3%14.2 Kişisel önlemler: %5.4%11.6 • Özel bir KT hazırlama odası: %39.5 Pilger A et al. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73: 442-448 Kuibilay G ve ark. Onkoloji Hemşireliği Derneği Bülteni 1997; 6:7-15 Gündoğdu F ve ark. 18.UICC Kongresi 2002, Norveç

11. KONUYLA İLGİLİ ULUSAL REHBERLER • Onkoloji Hemşireliği Derneği: Antineoplastik ilaçların güvenli kullanım standartları rehberi www.onkohem.org.tr • T.C. Sağlık Bakanlığı: Antineoplastik (sitotoksik) ilaçlarla güvenli çalışma rehberi www.saglik.gov.tr

12. NASIL MARUZ KALIYORUZ? • İlaçların; -Depolanması -Hazırlanması -Taşınması -Uygulanması -Atıkların yok edilmesi

13. NASIL MARUZ KALIYORUZ? • KT içeren ampülü kırma • Toz halindeki ilacı sulandırma • İlacı flakondan enjektöre çekme • Enjektörden havayı çıkarma • Enjektördeki ilacı serum içine verme • İlaç içeren serum torbasına setin takılması • Serum setinin havasını çıkarma

14. NASIL MARUZ KALIYORUZ? • İlaç bittikten sonra serum torbasını yada seti çıkarma • Tabletleri şişesinden alırken • Tabletleri dozlara bölerken • Tabletleri toz, sıvı haline getirirken • Kaza ile dökülmelerde kontaminasyonla • KT alan hastanın atığı ve atıkların bulaştığı malzemelerle kontaminasyonla • Atıkları taşırken

15. MARUZİYET YOLLARI • İnhalasyon yoluyla • Sindirim sistemi yoluyla • Cilde temas yoluyla • Kazayla yaralanmalar

16. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-1 Maruziyeti en aza indirmek için güvenlik programı oluşturulmalıdır. - Fabrikadan eczaneye, ilaç hazırlamadan atıkların yok edilmesine kadar - Ekip oluşturulmalı - Güncellemelere açık olmalı

17. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-2 İlaç hazırlama merkezi maruziyeti en aza indirecek şekilde düzenlenmelidir. - Mümkünse merkezi birim - Giriş çıkışlar sınırlandırılmalı - Lavabo olmalı - Güvenlik kabini ve kişisel güvenlik malzemeleri bulunmalı - İlaç hazırlama ve güvenlik için gereken malzeme dışında hiçbir şey olmamalı - Uygulama yönergeleri asılmalı - Kapalı transfer sistemi, PhaSeal®

18. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-3 KT ilaçları Sınıf IIB veya Sınıf III biyolojik güvenlik kabinlerinde (BGK) hazırlanmalıdır. - BGK hava türbülansının en az olduğu alana - BGK’nde hava akımı vertikal olmalı - İçinde gereksiz malzeme bulunmamalı - Kabin içi hava delikleri kapatılmamalı - Kabin içinde kemoterapi örtüsü kullanılmalı - 7/24 çalışmalı, - 6 ayda bir veya taşıma durumunda teknik bakım - Kabin temizliği, HEPA filtreler

20. BİYOLOJİK GÜVENLİK KABİNLERİ • Sınıf II B1 - Kabindeki havanın %30’u geri dönüşlü - Geri kalan hava HEPA filtreyle dışarı atılır - Tüm yollar negatif basınç altında • Sınıf II B2 - Kabindeki havanın tamamı dışarı atılır

21. BİYOLOJİK GÜVENLİK KABİNLERİ • Sınıf II B3 - Havanın %70’ i geri dönüşlü - Geri kalan %30’ u negatif basınç altında dışarı • Sınıf III - Tamamen gaz çıkışına kapalı - Tüm kabin negatif basınç altında - Havanın hepsi HEPA ile filtre edilir.

22. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-4 KT ilaçlarının hazırlanması sırasında kişisel koruyucu malzeme kullanılmalıdır. Eldiven: 0.4-0.6 mm kalınlıkta çift eldiven Giyilmeden ve çıkarılınca eller yıkanmalı Düzenli olarak 30 dk arayla değiştirilmeli

23. Kemoterapi Önlüğü: - Önü geçirgen olmayan ve kapalı, uzun kollu, manşetleri elastik veya örgü, polietilen lifli-pamuklu kumaştan üretilmiş - 3 saatte bir, dökülme, yırtılma durumunda derhal değiştirilip tıbbi atık kutusuna atılmalı ve eller yıkanmalı

24. Maske: - Havaya partikül veya aerosol bulaşma olasılığı bulunduğunda yüz maskesi kullanılmalı - Dökülen ilaçları temizlerken kalın, partikül geçirmeyen maske takılmalı Gözlük: - İlaç sıçrama yada saçılma tehlikesi olduğunda kenarları siperlikli gözlük kullanılmalı

25. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-5 Kemoterapi ilaçlarını hazırlayan personel ilaçla maruziyet riskini en aza indirecek ya da ortadan kaldıracak şekilde kendi hazırlığını tamamlamalı ve sonra ilacı hazırlamalıdır. • Eğitimli personel, mümkünse yazılı order • İlaç hazırlama ortamında yeme-içme, gıda bulundurma, sigara içme, sakız çiğneme ve makyaj yapma yasaklanmalı • BGK kontrol edilmeli, içine KT örtüsü serilmeli • Usulüne uygun şekilde eldiven, gömlek giyilmeli

26. Ampuller uygun şekilde kırılmalı • Büyük boy enjektör ve kapalı transfer sistemi • İğne flakondayken yavaşça çalkalanarak çözdürülmeli, iğne flakondayken doz ölçülmeli ve sadece gereken miktar enjektöre çekilmeli • Seruma konacak ilaç kadar serum boşaltılmalı ve ilaç konmadan önce setin havası çıkarılmalı • Set takılması, seruma ilaç konması da kabinde yapılmalı • Gerektiğinde ışık geçirmeyen örtü kullanılmalı • İlaç üzerine gerekli bilgiler yazılmalı

27. Açık sistem Havalandırıcı sistem Kapalı sistem

28. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-6 Kemoterapi ilaçlarını hazırlayan kişi ve çevrenin kaza ile maruziyeti durumunda etkilenmeyi en aza indirecek önlemler alınmalıdır. • Dökülme seti: - Uyarı işareti - KT eldiveni (2 çift) - Lateks temizlik eldiveni (1 çift) - Uzun kollu, arkadan bağlı tek kullanımlık gömlek - Koruyucu maske ve gözlük - 30x30 cm emici özellikte 2 örtü - Galoş - Küçük bir fırça ve kürek - Atık torbası (2 adet) - Temizlik deterjanı

29. Dökülme durumunda uygun şekilde temizlenmeli ve kayıt tutulmalı • İlaç bulaşan kumaşlar işaretli torbalara konmalı, ön yıkamadan sonra diğer çamaşırlarla yıkanmalı • Kişiye bulaş durumunda eldiven, önlük çıkarılmalı su ve sabunla yıkanmalı • Göze temas durumunda 15 dk çeşme altında veya SF ile yıkanmalı • Maruz kalan personelin muayenesi yapılmalı, kayıt tutulmalı

30. BGK’ne bulaşma-dökülmelerde standartlara göre temizlik (150 ml’den fazla ise tüm yüzey temizlenmeli) • HEPA filtrelere bulaşma durumunda değiştirilinceye yada yetkililerce temizleninceye kadar kabin kullanılmamalı • KT alan hastanın idrarında 48 saat, dışkısında 7 gün atık bulunabilir. Personel ve hasta yakınları uyarılmalı • Hasta tuvalete gittikten sonra sifon 2 kez çekilmeli yada tuvalet bol suyla yıkanmalı

31. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-7 KT uygulamaları uygulayan kişi ve hasta açısından ilaçla teması ve maruziyeti en aza indirecek şekilde yapılmalıdır. • Eğitimli personel • Kişisel koruyucu araçlar, iğnesiz ve kapalı transfer sistemi ve teknikleri kullanılmalı • Enjektörler luer-look bağlantılı olmalı ve ¾’ünden fazlası dolu olmamalı, havası kabinde çıkarılmalı • Uygulama alanının altına KT pedi konmalı • Set bağlantı yerleri gazlı bezle desteklenmeli • Arka arkaya 2 ilaç verilecekse gerekli önlem alınmalı

32. İlaç değişimleri ve bitiminde setler uygun sıvıyla yıkanmalı • Uygulama göz seviyesinin altında yapılmalı • Dökülme yada deriye temasta standartlara uyulmalı • Kontamine tüm malzeme atık kutusuna atılmalı • Setler serum torbasından çıkarılmadan atılmalı • Oral ilaçlar uygun şekilde hazırlanmalı ve diğer oral ilaçlardan sonra verilmeli, 7 güne kadar önlem alınmalı

33. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-8 Kemoterapi ilaçlarının hazırlanması ve uygulanması sonrası kullanılan malzeme maruziyeti en aza indirecek şekilde yok edilmeli ya da ortadan kaldırılmalıdır. • Atık toplama ve taşımada eğitimli personel • Eldiven ve gömlek giymeli • Tek kullanımlık malzemeler atık torbası yada kutusuna atılmalı, üzerine uyarıcı etiket yapıştırılmalı

34. Biriktirme kapları: - Sızdırmaz - Nem geçirmez - Dirençli - Kapaklı, 50 lt hacimli - Üzerinde “Uluslar arası klinik atıklar” amblemi

35. İlaç alımı sonrası 48 saat içerisinde hastanın atıkları ile bulaşan çamaşırları uygun şekilde yıkanmalı, personel eldiven ve önlük giymeli • Keskin ve kırılabilir malzemenin atılması için sert, delinmeyen atık kutuları kullanılmalı • Atılacak enjektör iğneleri kılıfına geçirilmeye çalışılmamalı • Atıklar belediyeye teslim edilinceye kadar ayrı bir bölümde ve kapalı olarak tutulmalı

36. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-9 Kemoterapi ilaçlarının depolanması ve taşınması sırasında bu ilaçlarla teması en aza indirecek şekilde güvenlik önlemleri alınmalıdır. • KT ilaçları ayrı bir bölümde, hava basıncının diğer alanlara göre negatif olduğu veya ön odasının bulunduğu yerlerde depolanmalı • Depolama alanında yiyecek-içecek bulundurulmamalı, eğitimli personel olmalı • İlaç kutu ve raflarının olduğu bölümde uyarıcı işaretler bulunmalı

37. İlaç seçerken, depolarken ve sayım yaparken çift KT eldiveni kullanılmalı • İlaç listesi, dökülme ve kontaminasyon durumunda yapılacaklara ilişkin yönerge asılmalı • Kırık ilaçlar ve paketleri plastik kaplara konup tehlikeli atık kutusuna atılmalı • Hazırlanan ilaç eğitimli personel tarafından plastik torbalara konup güvenli şekilde kapatılmalı ve taşınmalı, en kısa sürede ilgili yere götürülmeli, • Taşıma aracında uyarı işaretleri ve dökülme durumunda gerekli olacak malzeme bulundurulmalı

38. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-10 Kemoterapi ilaçlarıyla çalışan tüm personele maruziyet için düzenli olarak tıbbi izlem yapılmalıdır. • İşe yeni başlayan personele öykü, FM, hemogram, KCFT, BFT ve idrar analizi yapılmalı ve 1-2 yılda bir tekrarlanmalı • İlaca maruziyet durumunda gereken yapılmalı, tıbbi izlem yapılmalı, kayıt tutulmalı (ilaç, miktar)

39. İşten ayrılma durumunda tıbbi izlem tekrarlanmalı • Hamileler, çocuk sahibi olmayı planlayanlar, emzikli anneler, tıbbi nedenle KT ilaçlarına maruz kalması uygun bulunmayan kişiler ilaç hazırlama, taşıma yada uygulama alanlarının hiçbirinde çalıştırılmamalı

40. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-11 Kemoterapi ilaçlarıyla çalışan tüm personel ve hastalar gerekli güvenlik önlemleri açısından eğitilmelidir. • Teorik ve pratik eğitim verilmeli • Eğitim süreci periyodik olarak tekrarlanmalı

41. Eğitim konuları: • KT’nin temel ilkeleri ve zararlı etkileri • KT uygulaması • KT hazırlığı ve uygulama sürecinde alınması gereken korunma ve güvenlik önlemleri • KT’ye bağlı semptomların yönetimi ve bakımı • Hasta ve ailesinin eğitimi

42. Teşekkürler…