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CASO VIÑETA

CASO VIÑETA. Paciente masculino de 74 años con hipertensión y un infarto al miocardio hace 5 años quien se presenta con disnea de esfuerzo. Su medicación actual incluyen una estatina y aspirina.

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CASO VIÑETA

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Presentation Transcript

  1. CASO VIÑETA Paciente masculino de 74 años con hipertensión y un infarto al miocardio hace 5 años quien se presenta con disnea de esfuerzo. Su medicación actual incluyen una estatina y aspirina. A la exploración física, FC 76 lpm y regular, TA 121/74 mmHg. Presenta ingurgitación venosa yugular, desplazamiento lateral del choque de la punta y edema de las extremidades. La exploración pulmonar es normal. N Engl J Med 2010;362:228-38.

  2. INSUFICIENCIA CARDIACA Presenta: Dr Rafael Vera Urquiza R3 MI Profesor titular: Dr Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr Federico Rodríguez Weber

  3. DEFINICIÓN • Síndrome clínico en un paciente • caracterizado por: Eur Heart J. 2008;29:2388-2436.

  4. EPIDEMIOLOGÍA • En México no tenemos datos epidemiológicos: PRONARICA, 2004 • PREVALENCIA • 1 a 2 % de la población • 10 % en los mayores de 70 años • Cerca del 50% de estos pacientes tienen FeVI < 40% N Engl J Med 2010;362:228-38.

  5. EPIDEMIOLOGÍA FraminghamHeartStudy N Engl J Med 2002; 347:1397-1402

  6. FACTORES DE RIESGO ArchInternMed. 2001;161:996-1002

  7. ETIOLOGÍA European Heart Journal (2001) 22, 228–236 European Heart Journal (1999) 20, 421–428

  8. DESCRIPCIONES DE LA FISIOPATOLOGÍA Lancet 2009; 373: 941–55

  9. FISIOPATOLOGÍA Lancet 2009; 373: 941–55 N Engl J Med 2010;362:228-38.

  10. CLASIFICACIÓN FASE GASTO CARDIACO ANATOMÍA Am FamPhysician 2004;70:2145-52

  11. CUADRO CLÍNICO • Queja inicial: • Disnea • Fatiga • Intolerancia al ejercicio con disnea o fatiga • Disnea paroxística nocturna • Edema • Los hallazgos clínicos no descartan IC, se deben realizar estudios 1 a 3 hr después de acostarse Cede de 10 a 30 min de levantarse Incremento del retorno venoso Am FamPhysician 2004;70:2145-52 Goldman: Cecil , Ed 23ra

  12. CUADRO CLÍNICO Am FamPhysician 2004;70:2145-52

  13. DIAGNÓSTICO Int. J. Environ. Res. PublicHealth 2010, 7, 1807-1830;

  14. EVALUACIÓN Am FamPhysician 2004;70:2145-52

  15. ESTUDIOS DE GABINETE Am FamPhysician 2004;70:2145-52

  16. ELECTROCARDIOGRAMA Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  17. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  18. Líneas A: • Opacidades lineares • De la periferia a los hilios • Distención de los canales anastomóticos entre linfáticos centrales y periféricos • Líneas B: • Líneas horizontales cortas • Situadas perpendiculares a la superficie pleural • Base pulmonar • Edema interlobularseptal • LINEAS DE KERLEY • Líneas C: • Opacidades reticulares de la superficie pulmonar N Engl J Med 2009; 360:1539

  19. CARDIOMELAGIA • Índice cardio-torácico: a+b/c • Sugiere cardiomegalia si es > 0.5 J.F. Guadalajara; Cardiología, 6ta edición

  20. Crit Care Clin 23 (2007) 539–573

  21. ECOCARDIOGRAMA • Estudio diagnóstico estándar para identificar insuficiencia cardiaca • Ecocardiograma en 2 dimensiones con Doppler se debe realizar en la evaluación inicial (Clase I, C) • Prueba más práctica para valorar FEVI Circulation 2009;119;1977-2016;

  22. ECOCARDIOGRAMA Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  23. BNP • Incrementa con el aumento del volumen y la presión ventricular • Vida media en plasma: • proBNP > BNP • Principal rol: disnea aguda • Estratificar riesgo y pronóstico Ann Intern Med June 1, 2010; Vol 152

  24. BNP - Pro-BNP CritCareMed. 2008;36(1):S17-27.

  25. BNP - Pro-BNP BMJ 2005;330(7492):625

  26. ESTADIFICACIÓN Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  27. TRATAMIENTO Circulation 2009;119;1977-2016

  28. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Adherencia al tratamiento: 20 – 60 % (Grado I, nivel C) • Información • Establecer buena relación médico – paciente • Reconocimiento de síntomas (G I, C) • Dosis flexibles de diuréticos Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  29. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Control de peso (G I, C) • Medición diaria • Si aumenta > 2 kg/3días  + diurético • Dieta y nutrición • Restringir ingesta de sal (G IIa, C) • Líquidos: 1.5 a 2 L/día si hay síntomas graves (G IIb, C) • Alcohol: 10 a 20 g/día (1-2 copas de vino/día) (G IIa, C) • Si la causa es el alcohol, abstención completa (G I, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  30. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Pérdida de peso • Si el IMC > 30, la pérdida previene la progresión, mejoran los síntomas y el estado general (GIIa, C) • Pérdida > 6% / 6 meses = caquexia  evaluación (GI, C) • Tabaquismo • Aparentemente no disminuye la morbimortalidad • Está desaconsejado (GI, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  31. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Inmunización • Neumococo e influenza (IIa, C) • Actividad y ejercicio (GI, b) • Mejora control autonómico • Reduce la mortalidad y hospitalizaciones • Mejora tolerancia al ejercicio y calidad de vida • Siempre que sea posible, en pacientes estables (GI, A) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  32. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Actividad sexual (III, B) • Aumento ligero en el riesgo de descompensación (NYHA III-IV) • NTG SL profiláctico • No usar inhibidores de la 5 fosfodiesterasa + nitratos Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  33. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Trastornos del sueño (GI,C) • Si tienen síntomas, los trastornos como SAOS pueden aumentar morbimortalidad • Bajar de peso, dejar de fumar y abstenerse de alcohol • SAOS (dx PSG)  CPAP (IIa, C) • Depresión (GIIa, C) • Prevalencia > 20%, aumenta la morbimortalidad • Se recomienda diagnóstico y tratamiento temprano Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  34. TRATAMIENTO • MANEJO NO FARMACOLÓGICO • Autocontrol del paciente • Embarazo y anticoncepción • El embarazo puede deteriorar la IC • Varios medicamentos contraindicados • Viajes • En pacientes sintomáticos, evitar altitudes > 1,500 m/nivel mar y no visitar lugares con clima cálido y húmedo Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO N Engl J Med 2003;348:2007-18

  36. TRATAMIENTO • IECAS (GI, A) • FEVI < 40% / sintomático • Mejora la función ventricular y el estado del px • Reduce ingresos hospitalarios • Mejora sobrevida • reducción RR 16 – 27% • Reducción riesgo absoluto 4.5 %, NNT 22 x 41 meses • Inicio antes de su alta • Contraindicado: • Angioedema, estenosis arterias renales bilaterales, K+ >5, Cr > 2.5, estenosis aórtica grave Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  37. TRATAMIENTO • Beta bloqueadores (GI, A) • FeVI < 40%, NYHA II-IV • Mejoran FeVI y bienestar del paciente • Reducen hospitalización • Mejoran sobrevida • RRA de mortalidad leve-moderada 4.3 %, NNT 23 x 1 año • RRA de mortalidad grave 7.1 %, NNT 14 • En pacientes estables • Contraindicados: • Asma, bloqueo de 2 – 3 gdo, seno enfermo, bradicardia sinusal (< 50 lpm) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  38. TRATAMIENTO • Antagonistas de la aldosterona (G I, B) • FEVI < 35 % con IC grave (NYHA III – IV) • Reducen hospitalizaciones • Mejoran sobrevida • RRA 11.4 %, NNT 9 x 2 años (espironolactona, RALES) • RRR 15% (eplerenona, EPHESUS) • Contraindicaciones • K+ > 5, Cr > 2.5, combinación IECA o ARA, suplementos de K, otros diuréticos ahorradores de potasio Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  39. TRATAMIENTO • Antagonistas de los receptores de la angiotensina (G I, B) • IC + FEVI < 40 % + IECA + BB + NYHA II – IV (GI, A) • Mejora función ventricular y bienestar • Reduce ingresos hospitalarios; riesgo de muerte CV (GII, A) Reducción mortalidad 4.4 %, NNT 23 x 41 meses • Alternativa a los IECAs • Contraindicado: • IECA + Antagonista de Aldosterona; insuficiencia renal, hiperkalemia … Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  40. TRATAMIENTO • Hidralazina / dinitrato de isosorbida • FEVI < 40 % + síntomas + intolerancia IECA y ARA • Síntomas + IECA + ARA + BB o Aald • Puede reducir mortalidad (IIa, B) RRA 5.3 %, NNT 19 • Reduce hospitalizaciones (IIa, B) • Mejora función ventricular y capacidad de ejecicio (IIa, A) • Contraindicaciones: • Hipotensión sintomática, SxLúpico, Insuficiencia renal grave Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  41. TRATAMIENTO • Digoxina • IC sintomática + FA (disminuir RVM) • RVM reposo (> 80 lpm, ejercicio > 100-120 lpm) • FEVI <40% + FA +/- BB (I, C) • IC sintomática (NYHA II-IV) + FeVI < 40% + IECA (IIa, B) • Mejora función ventricular y bienestar • Reduce hospitalizaciones • Sin impacto en sobrevida • Contraindiciones: Bloqueo 2 – 3 gdo Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  42. TRATAMIENTO • Diuréticos • IC + datos de congestión (GI, B) • De preferencia con IECAs/ARA o AAld • Precaciones: hiperkalemia Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  43. TRATAMIENTO • Comorbilidades • Antagonistas de la Vitamina K • Warfarina: IC + FA permanente, persistente o paroxística • Reduce complicaciones tromboembólicas (GI, A) • Reduce riesgo EVC 60-70% • Trombo intracardiaco (GI, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  44. TRATAMIENTO • Comorbilidades • Antiagregantesplaquetarios • No son tan efectivos con la warfarina en reducir riesgo tromboembólico • No hay evidencia de reducción del riesgo ateroesclerótico • Inhibidores de la HMG-CoAreductasa (estatinas) • IC crónica sintomática + anciano + disfunción sistólica 2ª isquemia  reduce hospitalizaciones (IIb, B) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  45. TRATAMIENTO • IC y FEVI conservada • Diuréticos: control de disnea • Verapamil: mejora capacidad de ejercicio y síntomas • Candesartan: disminución de hospitalización • Perindopril: reducción de muerte CV y hospitalizaciones durante el 1er año Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  46. TRATAMIENTO • Revascularización • En presencia de enfermedad coronaria • Alivio de síntomas ? • Quizá mejoren función ventricular • Angiografía coronaria • En px con alto riesgo de enfermedad coronaria (I, C) • IC + evidencia de valvulopatía significativa (I, C) • IC + síntomas anginosos a pesar de txmdx óptimo (IIa, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  47. TRATAMIENTO • Cirugía valvular • Estenosis aórtica • IC sintomática + EA grave (I, C) • IC FEVI < 50% + EA grave (I,C) • Disfunción de VI + área valvular muy reducida (IIb, C) • Regurigitación Aórtica • IC sintomática + RA grave (I, B) • Asintomáticos + RA grave + FEVI < 50% Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  48. TRATAMIENTO • Regurgitación mitral • RM grave + IC sintomática • RM orgánica grave, si desarrolla IC + FEVI > 30% (I, C) • RM grave + FEVI < 30% + sin respuesta a frmx + riesgo bajo (IIb, C) • RM funcional grave + Función ventricular deprimida + mala respuesta a frmx (IIb, C) • Considerar resincronización (IIa, B) • RM isquémica grave + FeVI > 30%, si se planeó CABG (I, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  49. TRATAMIENTO • Otras cirugías : • Regurgitación tricuspídea (III, C), no indicada • Aneurismectomía VI: sintomáticos (IIb, C) • Cardiomioplastía (III, C) • Restauración ventricular externa (III, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

  50. TRATAMIENTO • Marcapasos • Indicaciones = que px con FEVI nl • IC + indicación MCP permanente + NYHA II-IV + FEVI < 35% o CAI  resincronizador con mcpbiventricular (IIa, C) Rev EspCardiol. 2008;61(12):1329

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